Chamaanmirim

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RSIA CITRA AGUSWAR MEDICAL CENTER

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG
PEDOMAN MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS
RSIA CITRA AGUSWAR MEDICAL CENTER
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan
kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat memberikan
pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan. Hal ini memberikan
kesempatan dan kebebasan terhadap pasien untuk menentukan pilihan mereka terhadap
rumah sakit yang akan mereka pilih berobat sehingga tentu saja rumah sakit memberikan
pelayanan terbaik yang mereka pilih.
Kebijakan pemerintah pada sektor kesehatan pada saat ini juga semakin baik , terutama
kebijakan bahwa seluruh rumah sakit harus terakreditasi di mana penekanan bahwa seluruh
seluruh layanan rumah sakit harus berfokus pada pasien. Oleh karena rumah sakit dituntut
untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit agar bisa memenangkan persaingan serta
memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan apa yang mereka harapkan.
Pengelolaan rekam medis adalah salah satu unsur penunjang yang diperlukan untuk
mendukung pelayanan rumah sakit. Hampir seluruh ilmu pelayanan medis membutuhkan
rekam medis sebagai bukti pendokumentasian pelaksanaan tindakan atau pelayanan.Rekam
Medis sebagai suatu unit yang terkait dengan unit lain, harus didukung dengan modalitas yang
memadai agar memudahkan sistem pelayanan dan kerjasama dengan seluruh Unit
terkait.Untuk itu diperlukan suatu Unit yang mandiri dan mampu melayani seluruh kebutuhan
Rumah Sakit akan berkas rekam medis dan pendokumentasian lainnya dan untuk menjadi suatu
Unit yang mampu bersaing di era globalisasi.
RSIA Citra Aguswar Medical Center adalah Rumah Sakit baru berdiri pada bulan
Oktober 2018 dan pengolahan datanya masih dilakukan secara manual. Saat ini sedang
diupayakan pengadaan SIMRS sehingga pelayanan dan pengolahan data Rumah Sakit berjalan
dengan rapi dan lancar.
Agar upaya peningkatan RSIA Citra Aguswar Medical Center dapat seperti yang di
harapkan, maka di bentuk suatu struktur di Rumah Sakit yang bertugas dalam mengelola Sistem
Informasi dan Manajemen Rumah Sakit ( SIMRS) di RSIA Citra Aguswar Medical Center. Unit
SIMRS ini bertugas untuk mengkoordinir seluruh program kegiatan penginputan data Rumah
Sakit melalui upaya membangun sistem infromasi yang terintegrasi di semua pelayanan yang
ada di RSIA Citra Aguswar Medical Center.
B. Tujuan
Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
RSIA Citra Aguswar Medical Center.
Adanya acuan dalam pelaksanaan program manajemen data di rumah sakit dan
tercapainya budaya pelaporan dan pengumpulan data secara tepat waktu dan akurat di seluruh
unit kerja d RSIA Citra Aguswar Medical Center.
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup panduan Rekam Medis RSIA CITRA AGUSWAR MEDICAL CENTER meliputi
yaitu :
1. Registrasi dan admisi pasien
2. Identifikasi
3. Kodetifikas
4. Assembling
5. Penyimpanan
6. Pendistribusian
7. Pemngambilan Kembali
8. Pengolahan Data
9. Pelaporan
10. Logistik
11. Retensi
12. Pemusnahan.
D. Pengertian Rekam Medis
a. Rekam Medis adalah suatu alat untuk mengukur atau menilai mutu pelayanan suatu
rumah sakit. Mutu pelayanan yang baik tercermin dalam rekam medis yang baik, rekam
medis yang baik menunjukkan kelengkapan, kecermatan dan ketepatan mencatat
segala kegiatan pelayanan yang dilakukan untuk pasien serta akhirnya mudah dianalisa.
b. Straight Numerical Sistem adalah Metode penomoran berkas rekam medis dijajarkan
secara urut menurut urutan nomor rekam medis pasien sebagaimana urutan angka ,
sebanyak 6 digit (00-00-00) dari terkecil sampai terbesar.
c. Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam
indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi).
d. Assembling adalah Penyusunan berkas rekam medis kemudian mengevaluasi
kelengkapan berkas rekam medis adalah kegiatan Assembling yang terkait dengan
proses pengolahan rekam medis.
E. Kegunaan Rekam Medis
a. Aspek Administrasi
b. Aspek Medis
c. Aspek Hukum
d. Aspek Keuangan
e. Aspek Penelitian
f. Aspek Pendidikan
g. Aspek Dokumetasi
F. Batasan Operasional
1. Unit Rekam Medis
Merupakan kegiatan Penyelengaraan rekam medis di RSIA Citra Aguswar Medical Center
yang terdiri dari Coding, Assembling, Filling, Reporting dan Analiting.
2. Pendaftaran (admission)
Merupakan kegiatan tempat pendaftaran pasien rawat jalan, rawat Inap dan UGD
G. Landasan Hukum
I. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit
II. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
III. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
IV. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.269 / Menkes / SK / PER / III / 2008 Tentang
Rekam Medis
V. Permenkes 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis
V Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 699/Menkes/SK/V/2003 Tentang
I. Petunjuk Tehnis Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perekam Medis
Keseluruhan aturan hukum yang berhubungan dengan bidang pemeliharaan atau pelayanan
kesehatan berpedoman kepada aturan sebagai berikut:
VII Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit perlu
ditunjang dengan penyelenggaraan informasi kesehatan dan rekam medis yang baik dan
benar.
VIII Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit ,Depkes tahun 1997
IX Kep. Dirjen Yanmed 78/1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit
X Dirjen Yanmed HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaaan Formulir Rekam
Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di RS, 1995
XI Tentang akreditasi Rumah Sakit
XII Surat keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal, Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Tenaga
Kerja Kota Pariaman Nomor 001/SIO/KEP/ DPM,PTSP dan NAKER – 2018 Tentang Izin
Operasional Rumah Sakit Ibu dan Anak Citra Aguswar Medical center.
XIII Peraturan Direktur Rumah Sakit Ibu Dan Anak (RSIA) Citra Aguswar Medical Center Nomor
001/Dir/Per/RSIA-CAMC/II/2019 Tentang Kebijakan Manajemen Informasi dan Rekam
Medis.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan nomor 81/MENKES/SK/I/2004 menjelaskan
bahwa yang dimaksud dengan SDM Kesehatan ( Sumber Daya Manusia Kesehatan) adalah
seseorang yang bekerja secara aktif di bidang kesehatan baik yang memiliki pendidikan
formal kesehatan maupun tidak yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan dalam
melakukan upaya kesehatan. Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang
handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya
manusia yang tepat bagi organisasi.
Pola ketenagaan di bagian rekam medis RSIA Citra Aguswar Medical Center merupakan
salah satu bagian dari arah pengembangan SDM kesehatan di RSIA Citra Aguswar Medical
Center khususnya tenaga perekam medis. Pola ketenagaan ini terdiri dari kebutuhan tenaga
berdasarkan standar ketenagaan Departemen Kesehatan RI. Standar tenaga rekam medis di
RSIA Citra Aguswar Medical Center ditentukan dengan kriteria debagai berikut :
1. Sesuai dengan standar rumah sakit semua tenaga rekam medis harus memiliki Surat
Tanda Registrasi (STR) rekam medis.
2. Ruang Lingkup pekerjaan :
- Admission - Coding & Indeksing
- Pelaporan - Assembling
- Filling
A. GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
Direktur
Maneger Pelayanan
Devisi Penunjang
Kanit RM
Staf Rekam Medis SIM RS Admisi
I. URAIAN JABATAN
1. Manager Pelayanan
2. Kepala Unit Rekam Medis ( Kanit Rekan Medis )
Kanit Rekam Medis merencanakan, mengorganisasi dan menyelenggarakan kegiatan
pelayanan rekam medis di RSIA Citra Aguswar Medical Center sesuai dengan standar
pelayanan yang ada, agar berjalan lancar dan efektif.
3. Penanggung Jawab SIMRS
Penanggung Jawab SIMRS merupakan penggerak manaJemen data di RSIA Citra Aguswar Medical
Center sesuai dengan tujuan dan kebijakan SIMRS
Uraian tugas Penanggung Jawab SIMRS adalah :
A. Melaksanakan Fungsi Perencanaan
1. Menyusun panduan kerja SIM RS
2. Merencanakan program kerja SIM RS
3. Membuat rencana anggaran SIM RS
4. Merencanakan program pengembangan dan pengawasan.
B. Melaksankan Fungsi Pengorganisasian
1. Bekerjasama dan berkoordinasi dengan semua unit pelayanan untuk memperoleh
data yang akurat
2. Mengatur dan menyelesaikan segala masalah jika terjadi data error.
C. Melaksanakan Fungsi Pengawasan dan Evaluasi
1. Mengawasi mengendalikan dan menilai hasil input data dari tiap
unit.
2. Melakukan evaluasi data apakah sudah sesuai yang di harapkan rumah sakit.
3. Melakukan Perawatan atau maintenance operating sistem dan hardware.
4. Pemilihan hardware yang handal dan canggih.
5. Pemilihan teknologi yang efisiensi dan efektif.
4. Admisi
Admisi melakukan perencanaan, pengorganisasian, pengawasan dan melakukan proses
sistem registrasi , penomoran dan dan penamaan pasien.
Uraian tugas Admis adalah :
1. Penerimaan Pasien
2. Melakukan penomoran pasien baru dan menanyakan pasien baru atau tidak.
3. Menyusun jadwal penerimaan pasien
4. Pelaksaan penerimaan pasien rawat jalan, dan rawat inap melalui serah terima pasien.
5. Staff Sistem Informasi dan Manajemen Rumah Sakit
Staff Rekam Medis melaksanakan penghimpunan data, mengolah, menganalisa dan
mensinkronisasi data medis serta mengolah berkas rekam medis, menyediakan data rekam
medis , dan mengevaluasi pelaksanaannya agar tersedia informasi yang akurat dan tepat.
Sebagai penggerak manaJemen data di RSIA Citra Aguswar Medical Center sesuai dengan
Uraian tugas Staff Rekam Medis adalah :
1. Melakukan pengambilan status pasien yang berkunjung di ruangan rekam medis dan
mengantarkan keruangan yang telah ditentukan.
2. Assembling atau perakitan adalah kegiatan yang harus ada di dalam system
penyelenggaraan rekam medis. Kegiatan Assembling dapat dikategorikan sebagai
kegiatan dalam proses penyelenggaraan rekam medis dan dapat juga dikategorikan
sebagai kegiatan dalam proses pengolahan rekam medis. Kegiatan yang termasuk
dalam proses penyelenggaraan rekam medis adalah kegiatan perakitan berkas rekam
medis yaitu menyiapkan berkas rawat jalan dan menyiapkan berkas rawat
inap.Penyusunan berkas rekam medis kemudian mengevaluasi kelengkapan berkas
rekam medis adalah kegiatan Assembling.
3. Membuat pelaporan rumah sakit adalah hasil rekap kegiatan pelayanan baik rawat inap,
rawat jalan, instalasi penunjang dll selama kurun waktu tertentu sesuai ketetapan.
4. Melakukan Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk
memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka
yang mewakilkan komponen data. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit
yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, sedangkan ICD-9
CM digunakan untuk mengkode tindakan, serta komputer (on –line).
5. Menentukan simbol dan tanda khusus merupakan tanda peringatan yang ditempatkan
pada sampul berkas rekam medis penderita penyakit menular rawat inap dan rawat
jalan sedangkan singkatan adalah rangkaian huruf yang digunakan untuk
mempersingkat dan mempermudah pencatatan di dalam berkas rekam medis.
B. Distribusi Ketenagaan
NO JABATAN JUMLAH
1 Kepala Unit Rekam Medis 1 orang
2 Pelaksana Pelaporan dan Coding 1 orang
3 Pelaksana Penerimaan Pasien / Admision 1 orang
4 Pelaksana Retrieval dan Penyimpanan Rekam Medis 1 orang
A. Pengaturan Jaga
1. Pengaturan dinas tenaga Rekam Medis UGD dan rawat inap dibagi atas tiga sift yaitu :
a. Dinas Pagi dimulai dari jam 07.30 Wib s/d jam 13.30 Wib.
b. Dinas Sore dimulai dari jam 13.30 Wib s/d jam 20.00 Wib.
c. Dinas Malam dimulai dari jam 20.00 Wib s/d jam 07.30 Wib.
2. Pengaturan dinas di bagian rekam medis rawat jalan dibagi menjadi :
 Pagi
Hari Senin s/d Sabtu Jam buka pelayanan di unit rekam medis rawat jalan dimulai jam
09.00 wib s/d jam 12.00 Wib
 Siang
Hari Senin s/d Sabtu Jam buka pelayanan di instalasi rekam medis rawat jalan
dimulai jam 14.00 wib s/d jam 20.00 Wib
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Standar Fasilitas
Berdasarkan pedoman teknis sarana dan prasarana rumah sakit, kebutuhan fasilitas
untuk bagian rekam medis dapat dijabarkan dalam tabel berikut :
No Nama Ruangan Fungsi Besaran Ruang / Kebutuhan Fasilitas
Luas
1 Admission / Ruang ini digunakan 3-5 m2 / petugas Meja,Kursi,

Pendaftaran untuk (luas area komputer, telepon,
Rekam Medis menyelenggarakan disesuajikan dan peralatan
kegiatan pendaftaran dengan jumlah kantor lainnya.
petugas)
2 Ruang Rekam Tempat penyimpanan Sesuai Kebutuhan 2 set meja kantor,

Medis berkas rekam medis Kursi, computer,
pasien printer,scener,
telepon,peralatan
kantor lainnya.
Standar Fasilitas yang ada pada bagian rekam medis disesuaikan dengan kebutuhan
petugas dalam kegiatan pengelolaan rekam medis.
BAB IV
A. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
1. Pencatatan Dan Pengisian Rekam Medis
1) Pencatatan Rekam Medis
Pencatatan dan pengisian rekam medis adalah suatu prosedur yang wajib
dilaksanakan karena tanpa ada isi dari setiap lembaran-lembaran rekam medis, maka
lembaran tersebut tidak memiliki nilai guna sama sekali. Oleh karena itu perlu adanya
prosedur yang mengatur secara jelas dan spesifik mengenai pencatatan dan pengisian
berkas rekam medis, yaitu :
a. Setiap pasien harus mempunyai Rekam Medis yang lengkap dan akurat.
b. Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus dicatat dalam lembaran
rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya
c. Setiap tindakan yang diberikan kepada pasien harus atas persetujuan pasien, baik
lisan maupun tertulis. Tindakan yang beresiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan
d. Rekam Medis yang disimpan harus mudah di cari dan dijaga kerahasiaannya
2) Pengisian Rekam medis
Selain prosedur pencatatan juga harus ada penanggung jawab terhadap pengisian
rekam medis, ketentuan umum mengenai penanggungjawab pengisian rekam medis
adalah sebagai berikut;
 Penanggung jawab pengisian rekam medis
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat
rekam medis. Yang membuat/ mengisi rekam medis adalah:
1) Dokter umum, dokter spesialis yang melayani pasien dirumah sakit.
2) Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga para medis non keperawatan
yang langsung terlibat didalamnya antara lain : Perawat, Bidan, tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi, Rehabilitasi medis, rekam medis, dan lain
sebagainya.
 Ketentuan pengisian rekam medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sbb :
1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
2) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga kesehatan
lainnya, sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama terang serta diberi
tanggal.
3) Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi tanda tangan.
4) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. Pembetulan
rekam medis dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan
yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter atau tenaga kesehatan tertentu
yang bersangkutan.
2. Pemilikan Rekam Medis

Berkas rekam medis adalah milik rumah sakit dan Direktur Rumah Sakit
bertanggungjawab atas :
1) Hilangnya, rusaknya, atau pemalsuan rekam medis
2) Penggunaan oleh badan/orang yang tidak berhak
3) Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiannya. Untuk
melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
- Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ke ruang penyimpanan
berkas rekam medis.
- Dilarang mengutip sebagian atau seluruh rekam medis untuk badan-badan atau
perorangan kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
- Selama pasien dirawat, Instalasi Rekam Medis menjaga kerahasian dan
keamanannya dari kemungkinan hilang, rusak atau digunakan oleh orang
yang tidak berhak.
- Petugas rekam medis antara lain bertanggungjawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan
pasien dan harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan
tertata dengan baik serta terlindung dari kemungkinan pencurian berkas,
atau pembocoran isi rekam medis.
- Pemaparan isi rekam medis hanya boleh diberikan atas dasar surat izin
(Consent) dari pasien/ keluarganya.
3. Persetujuan Umum
Bagi pasien baru dan rawat inap sebelum dilakukan pendaftaran terlebih dahulu harus
menandatangani lembaran persetujuan umum (General Consent). Yang isinya mencakup data
pasien, persetujuan pasien untuk diperiksa baik sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap, tata
tertip yang harus ditaati pasien, informasi tentang hak dan kewajiban pasien, informasi bahwa
petugas medis lainnya yang masih berstatus pendidikan ikut dalam perawatan pasien dan biaya yang
harus ditanggung pasien.
4. Persetujuan Tindakan (Informed Concent)
Setiap pasien yang mendapat pelayanan kesehatan mempunyai hak untuk memperoleh atau
menolak pengobatan . Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatas namakan
keputusan hak tersebut pada pasien.
Didalam Rumah Sakit hal mengenai keputusan pasien ( atau wali ) dapat dikemukakan dengan dua
cara , yang lazim dikenal dengan persetujuan yang meliputi:
- Persetujuan langsung , berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan
pihak Rumah Sakit. Persetujuan dalam bentuk lisan atau tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung , tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau
ketidak mampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan diatas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam hal
mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu
informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim Medis , resiko dan akibat yang akan terjadi
bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent , hanya
diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau menjalani tindakan yang beresiko tinggi. Pemberian
persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang sah
bagi rumah sakit , pasien dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah sakit melakukan
dua kali pengambilan persetujuan ( apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus ), yaitu :
1. Disaat pasien akan dirawat : Penanda tanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan
dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penanda tanganan persetujuan disini
adalah untuk pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik , pelayanan
rutin rumah sakit dan pengobatan Medis umum.
2. Persetujuan khusus ( Informed Consent ) : Sebelum dilakukannya suatu tindakan Medis diluar
prosedur a. diatas . misalnya pembedahan dan sebagainya.
3. Persetujuan tindakan di RSIA Citra Aguswar Medical Center terdiri dari :
a. Persetujuan Tindakan Kedokteran .
b. Persetujuan tindakan pembiusan
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukan secara jelas.
Dalam hal ini , dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan kepada pasien , tetapi
diskusikan dan jelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berfikir dan
menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami / istri pasien , apabila
pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat
mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan
kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti untuk
kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otopsi , adopsi adalah sama seperti untuk operasi /
pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti
tanda tangan bagi orang yang berhak. Berkas dari pada pasien yang akan di otopsi harus memiliki
lembaran perintah otopsi.
Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab
untuk segera menandatangani formulir atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan
unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang
menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit
dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwewenang dan dianggap sah oleh
negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus sangat dijaga kerahasiaannya.
Petugas Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa Berkasnya telah lengkap.
6. Rekam Medis di Pengadilan
Rekam Medis adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang
pertolongan , perawatan , pengobatan , seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah
sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah
sakit.
Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan
isi Rekam Medis di dalam sidang , ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang
menyimpan Rekam Medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi
dan melaksanakannya. Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta
penjelasan dari pengadilan yang bersangkutan. Dengan surat tersebut diminta seorang saksi untuk
datang dan membawa Rekam Medis yang dimintanya atau memberikan kesaksian didepan sidang.
Apabila diminta Rekam Medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat copy dari Rekam Medis
yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha Pengadilan , setelah dilegalisasi oleh
pejabat yang berwewenang ( dalam hal ini pimpinan rumah sakit ). Namun harus ditekankan bahwa
Rekam Medis tersebut benar-benar hanya dipergunakan untuk keperluan pengadilan. Dalam suatu
kasus mungkin sebagian dari Rekam Medis atau mungkin seluruh informasi dari Rekam Medis
dipergunakan.
Hakim dan pembela bertanggung jawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan
perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab petugas Rekam Medis adalah berperan
sebagai saksi yang obyektif.
Setiap Rekam Medis harus dianggap dapat sewaktu-waktu dilihat / diperlukan untuk keperluan
pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya , terhadap semua Rekam
Medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama.
Selain isian / tulisan di dalam Rekam Medis yang dihapus , tanpa paraf dan setiap isi yang ditanda
tangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit , harus ditolak dan dikembalikan kepada
pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki / dilengkapi. Kedudukan Kepala Instalasi Rekam Medis
memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di suatu rumah sakit , dengan demikian harus
senantiasa menjaga agar Rekam Medis semuanya benar-benar lengkap.
A. Pengamanan Kerahasiaan dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

Ketentuan mengenai keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis adalah sebagai berikut :
a) Berkas rekam medis harus tersimpan dalam map
b) Peminjaman berkas rekam medis harus memenuhi persyaratan seperti yang tercantum
dalam Protap Peminjaman Berkas Rekam Medis
c) Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus sesuai dengan Prosedur yang
telah ditetapkan.
d) Isi rekam medis hanya boleh dilihat dan diminta oleh pasien sendiri. Apabila pasien
mengijinkan orang lain untuk melihat isi rekam medisnya maka harus dengan Surat
Kuasa bermaterai 6000 yang ditanda tangani oleh pasien
e) Perujuk tidak diperkenankan melihat berkas rekam medis pasien kecuali atas ijin dan
pasien yang disampaikan secara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit.
f) Tidak semua pegawai rumah sakit dapat mengakses rekam medis baik manual maupun
elektronik yang telah diinput ke komputer, sedangkan petugas yang diberi kewenangan
mengaksesnya harus dapat menjaga kerahasiaan file rekam medis
Selain ketentuan keamanan dan kerahasiaan diatas juga terdapat ketentuan dasar
pemeliharaan berkas rekam medis yang dapat membantu memperlancar pekerjaan
pengelolaan rekam medis yaitu:
a) Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis, harus disortir menurut
nomor, sebelum disimpan.
b) Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis. Dokter, staf
rumah sakit, pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari
tempat penyimpanan.
c) Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki
untuk mencegah makin rusak/ hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
d) Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik untuk menemukan
salah simpan dan menemukan kartu pinjaman (tracer) yang rekam medisnya masih
belum dikembalikan.
e) Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan keteraturan rak penyimpanan
yang menjadi tanggung jawabnya.
f) Berkas rekam medis yang sedang diproses/dipakai untuk keperluan lain harus diletakkan
diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa Berkas tersebut setiap saat dapat
dipergunakan.
F. Pelepasan Informasi
Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau
mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan kepentingan
lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang -undang
Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah :
1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya akses terhadap
informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak ketiga .
2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu yang
membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan atau untuk
kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran
klaim)
3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang tidak berwenang
dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan asuransi meminta informasi
kesehatan untuk tujuan diskriminasi).
4. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan konsisten
untuk semua orang
5. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:
a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum
c. permintaan pasien sendiri
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian informasi
rekam medis pasien yaitu :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila pimpinan rumah sakit mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara
yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri yang
akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat berkonsultasi dengan bagian
rekam medis sehubungan dengan pencatatan berkas rekam medis pasien yang dirawat.
4. Dokter tidak diperkenankan memberikan resume medis pasien yang dirawat secara
langsung kepada perusahaan asuransi atau badan lain. Permintaan resume dan surat
keterangan medis diatur dalam prosedur permintaan resume medis di bagian rekam
medis.
5. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa bermaterai yang
ditanda tangani oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten)
6. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien melalui data
rekam medis pasien yang dirawat di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dan pasien
tersebut.
7. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku bagi semua
orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
8. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dan pimpinan rumah sakit.
9. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain
dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu.
10. Dengan persetujuan dan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila
ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
11. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static rekam medis yang dimaksud.
Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder jangan
sampai rekam medis yang ash tersebut kembali.
12. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar
biaya rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah
sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepadanya tanpa surat kuasa
atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
13. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-
periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku untuk
informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya.
BAB V
TATA LAKSANA PELAYANAN
B. Pelayanan Pendaftaran dan Admission

1. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas harus
menunjukkan KTP/ KK guna mendapatkan data identitas yang akurat dan kemudian akan
ditulis diberkas rekam medis dan di entri pada komputer. Setiap pasien baru akan
memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak pada kartu pasien atau kartu Indeks
Berobat sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di
rumah sakit, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan
dari setiap pasien :
 Pasien boleh langsung pulang atau
 Pasien diberi kartu kembali kontrol oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada
hari dan tanggal yang telah ditetapkan.
 Pasien dirujuk ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
 Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat (Admission Note)
catatan admisi yang berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa,
tindakan medis.Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang
perawatan dan pasien kembali melapor ke bagian pendaftaran rawat inap untuk
melakukan adminstrasi rawat inap.
 Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan:
1. Identitas pasien
2. . Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan Riwayat penyakit.
4. . Diagnosis
5. . Pengobatan dan/atau tindakan
6. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
7. Persetujuan tindakan bila diperlukan
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
2. Pasien lama
Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas, guna
mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat
dibedakan:
 Pasien yang datang dengan perjanjian
 Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian , akan
mendapat pelayanan di registrasi.
2. Pasien Gawat Darurat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini
pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran
pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Setelah
mendapat pelayanan yang cukup
Pasien gawat darurat terbagi 2 yaitu :
1. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas harus
menunjukkan KTP/ KK guna mendapatkan data identitas yang akurat dan kemudian akan
ditulis diberkas rekam medis dan di entri pada komputer. Setiap pasien baru akan
memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak pada kartu pasien atau kartu Indeks
Berobat sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di
rumah sakit, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien bisa langsung pulang.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
2. Pasien lama
Pasien lama atau keluarga datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh
petugas atau petugas yang mendatangi pasien , guna mendapatkan informasi nomor rekam
medis, dan tujuan berobat.
Khusus untuk pasien yang dirawat dapat diberlakukan hal - hal sebagai berikut :
1. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat
langsung daftar rawat inap ke petugas admission dengan memilih ruang rawat
dahulu sesuai yang diinginkan. Jika Pasien mempunyai jaminan pembiayaan sendiri,
pasien mendapatkan jatah kamar sesuai tarif yang diberikan oleh pihak asuransi
tersebut.
2. Jika pasien tidak sadar atau lupa alamat atau identitasnya, dapat di data sesuai nama
dan tempat dimana dia ditemukan jika nama pasien tidak teridentifikasi, dapat
menggunakan nama dengan sebutan, MR atau MRS “X”
3. Petugas rekam medis mendaftar pasien sesuai nomor rekam medis pasien. Jika
pasien lupa membawa kartu berobat, petugas rekam medis dapat mencarinya
melalui bantuan KIUP, dan jika sudah ditemukan, dicocokkan dengan alamat pasien,
atau kelahiran pasien.
4. Bagi pasien yang pernah berobat/ dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke
Unit Gawat Darurat yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah
dimilikinya.
5. Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di rumah sakit maka diberikan
nomor rekam medis baru
3. Pasien Rawat Inap

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara penerimaan pasien
rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan. Aturan yang baik harus
memenuhi hal-hal berikut :
 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan
seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah sakit.
 Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan ke ruang terkait setelah
diterimanya seorang pasien dan setelah melalui pemeriksaan disetujui untuk dirawat,
dan telah selesai di admission.
 Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila pasien akan
melengkapi persyaratan administrasi.
 Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.
 Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.
C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran
1. Pemberian Nomor Rekam Medis
Pemberian Nomor Rekam Medis (No. RM) kepada pasien adalah yang terpenting
karena nomor tersebut sebagai acuan dan seluruh pelayanan yang diberikan kepada
pasien
Di RSIA Citra Aguswar Medical Center sistem penomorannya menggunakan Sistem
Angka Nomor Langsung (Straight Numerical System). Setiap pasien mempunyai satu nomor
rekam medis untuk seumur hidup dan digunakan untuk semua unit pelayanan, hal ini
disebut dengan Unit Numbering System.
Dengan Unit Numbering System ini, semua rekam medis pasien memiliki satu nomor
dan terkumpul dalam satu map (folder). Sistem ini secara cepat memberikan kepada rumah
sakit/staf medis satu gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang
pasien.
Dalam hal penggunaan sistem unit, kepada petugas yang memberikan nomor masuk
(admision number), diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pasien sudah
pernah berkunjung ke rumah sakit ini sebelumnya. Pasien lama tidak akan diberikan nomor
baru karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor
yang telah dimiliki pada kunjungan yang pertama.
a. Pemberian Identitas Pasien
Indentitas merupakan data awal atau data yang pertama kali di catat oleh petugas
pelayanan kesehatan. Dalam pelayanan kesehatan, informasi demografi merupakan
informasi yang diperlukan dalam pengisian data dasar indentitas diri seorang pasien.
Tujuan dan pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk menginformasikan
identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan organisasi pelayanan kesehatan yang
terkait juga menggunakan informasi demografi pasien sebagai basis data statistik, riset dan
sumber perencanaan.
Setiap Pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan wajib dibuatkan identifikasi
selengkap mungkin dan pencatatan nama sesuai dengan bukti diri yang sah seperti:
KTP/SIM/KK/PASPOR
Untuk memberikan kemudahan dalam pengumpulan data demografi di atas
digunakan formulir identitas pasien yang isinya mencakup diantaranya yaitu;
a. Nama Lengkap
b. Nomor Rekam medis
c. Alamat
d. Telepon/HP
e. Tempat/Tgl Lahir
f. Jenis Kelamin
g. Agama
h. Alergi
i. Pendidikan
j. Pekerjaan
k. Ringkasan Masuk pasien
l. Tanda tangan dan nama terang pembuat pernyataan dan petugas pendaftaran
Cara pemberian identitas pasien dewasa/ umum adalah setiap pasien yang datang
pertama kali berobat atau disebut dengan pasien baru selain bayi baru lahir di dalam rumah
sakit atau pelayanan kesehatan harus mengisi formulir indentitas pasien.
b. Pemberian Gelang
Pengambilan gelang dapat di ambil di bagian pendaftaran, biasanya pencetakan
gelang dilakukan oleh petugas terkait karna ada pasien di rawat inap baik dari ugd , poli
klinik , ok . kb , percetakan label gelang dapat di cetak melalui program yang sudah ada dan
mengisi data - data yang diperlukan , setelah percetakan dilakukan dapat mengantarkan ke
petugas terkait tersebut.
c. Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir dengan Persalinan
a. Mengisi Identitas bayi baru lahir meliputi : identitas pribadi dan sosial, tanggal
masuk dan tempat pasien dirawat.
b. Identitas untuk penamaan bayi mengikuti nama ibunya dengan penambahan "By
Ny" di belakang nama ibunya.
d. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien di Unit Gawat Darurat
Pemberian identitas dan penomoran pasien di UGD pada prinsipnya sama dengan
pemberian identitas dan penomoran untuk pasien umum, hanya perbedaannya adalah pada
pemberian identitas pasien yang belum jelas karena pasien datang tanpa pengantar/
keluarga atau tanpa membawa kartu identitas sedangkan pasien dalam kondisi parah dan
tidak sadar. sehingga masuk kategori pasien yang belum teridentifikasi maka pemberian
identitasnya adalah sebagai berikut;
1. Memberikan nomor rekam medis.
2. Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis kelamin laki-laki
dan Ny X jika pasien berjenis kelamin perempuan.
3. Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka identifikasinya
menggunakan format Tn/Ny X, inisial petugas pendaftaran, dan urutan pasien yang
diidentifikasi. Label ini dapat dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi dengan
benar.
4. Pada kolom alamat diisi dengan Lokasi tempat kejadian.
5. Tanggal lahir diisi tanggal dan bulan pasien datang sedangkan untuk tahun kelahiran
diperkiraan berdasarkan perkiraan usia dan tampilan fisik pasien.
6. Jenis kelamin diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien.
7. Setelah identitas pasien dapat teridentifikasi maka data yang semula Tn X/Ny X
diperbaharui sesuai dengan identitas yang sebenarnya.
2. Penulisan Nama
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien
serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah/ memperlancar di dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada
pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
sistem penamaan rekam medis di RSIA Citra Aguswar Medical Center diberlakukan
ketentuan sebagai berikut :
a. Nama dicetak dengan huruf cetak dengan huruf kapital dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan;
b. Sebagai pelengkap, di awal nama lengkap pasien ditambah Ny, Nn, An, Sdr atau Tn
(sesuai dengan statusnya)
c. Titel atau gelar tidak dicantumkan dalam sistem penamaan pasien
D. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam
indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Pengindeksan di
RSIA Citra Aguswar Medical Center mengunakan komputer adapun secara standar jenis
indeks yang biasa dipakai adalah ;
a. Indeks pasien
Pengertian Indeks Utama Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua
pasien yang pernah berobat di RSIA Citra Aguswar Medical Center. Informasi yang ada
dalam kartu indek ini adalah :
1) Isi Indeks Pasien : Nama lengkap, Nomor Rekam medis, jenis kelamin, umur atau
tanggal lahir, pekerjaan, tanggal masuk, hasil, dokter
Kegunaan indeks pasien adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis
seorang pasien.
2) Cara Penyimpanan :
Indeks pasien elektronik tersimpan dalam serverdomain
3) Lama Penyimpanan : disimpan selamanya
Penggunaan Indeks Pasien di RSIA Citra Aguswar Medical Center adalah dengan
Program Personal Detail sebagaimana pada pembahasan IUPE.
b. Index Penyakit
Pengertian Index penyakit dan index operasi adalah satu kartu katalog yang
berisi kode penyakit dan kode tindakan operasi yang ada di rumah sakit. Informasi yang
ada di dalam kartu adalah : Kode ICD; Judul; Bulan; Tahun; No. RM pasien; Jenis
Kelamin; Umur.
Untuk Index Operasi ditambah : dokter bedah, dokter anastesia, hari pre OP, Post OP,
cara pasien keluar (sembuh, cacat, meninggal)
Untuk Index penyakit ditambah : diagnosa lain, dokter, hari perawatan, cara keluar
(sembuh, cacat, meninggal)
Kegunaan : Untuk mengambil berkas RM tertentu, guna keperluan-keperluan sebagai
berikut :
1) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit atau masalah-
masalah kesehatan pada saat ini.
2) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit /
pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
3) Menyuguhkan data menggunakan fasilitas rumah sakit untuk menyusun
keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
4) Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit.
5) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan
rumah sakit.
6) Menemukan RM dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya
sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
7) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat dll.
Cara Penyimpanan :
Indeks penyakit elektronik tersimpan dalam server domain yang ter-backup 2 kali
setiap hari
c. Index Dokter
- Pengertian Index Dokter adalah daftar tabulasi yang berisi nama dokter yang
memberikan pelayanan medik pada pasien. Kegunaan adalah untuk menilai
pekerjaan dokter dan bisa sebagai bukti pengadilan
d.Index Kematian
Informasi yang ada dalam index kematian adalah : Nama pasien, No. RM, Jenis
Kelamin, Umur, dokter yang merawat, Hari perawatan, wilayah, Kematian kurang
dari sejam post OP.
Kegunaan index kematian adalah untuk statistik menilai mutu pelayanan dasar
menambah dan meningkatkan peralatan tenaga.
e. ICD
International Statisticaal Classification of Diseases and Related Health
Problems yang merupakan klasifikasi diagnostik penyakit dengan standar
internasional yang disusun berdasarkan sistem kategori dan dikelompokan dalam
satuan penyakit menurut kriteria yang telah disepakati oleh pakar internasional.
Fungsi
Sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah kesehatan lainnya secara internasional
yang ditetapkan menurut kriteria tertentu.
Tujuan : Untuk membuat catatan menjadi sistematik, membantu penganalisisan,
menerjemahkan dan membandungkan peristiwa penyakit dan kematian yang telah
dikumpulkan di berbagai tempat, negara pada saat yang berlainan.
Berguna : Sebagai sarana penterjemah diagnosis penyakit dan masalah kesehatan dari
bentuk kata menjadi kode atau sandi alfanumerik sehingga memudahkan untuk
disimpan, dicari dan kemudian dianalisis. Salah satunya untuk kepentingan informasi
statistik morbiditas dan mortalitas.
Dasar hukum ICD 10 :
 Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik
No.: HK.00.05.1.4.00744 tentang Penggunaan klasifikasi internasional mengenai
penyakit revisi kesepuluh (ICD 10) di Rumah Sakit.
 Standar Akreditasi bidang rekam medis S.5.P5 mengenai penggunaan buku ICD 10.
Struktur ICD 10 :
1. Volume 1 → Himpunan klasifikasi utama / Tabular List
2. Volume 2 → Pedoman manual tentang cara menggunakan ICD (volume 1 dan 2)
3. Volume 3 → Alphabetical index (indeks abjad) / “kamus”-nya volume 1
E. Assembling ( Perakitan )
Assembling atau perakitan adalah kegiatan yang harus ada di dalam system
penyelenggaraan rekam medis. Kegiatan Assembling dapat dikategorikan sebagai
kegiatan dalam proses penyelenggaraan rekam medis dan dapat juga dikategorikan
sebagai kegiatan dalam proses pengolahan rekam medis. Kegiatan yang termasuk dalam
proses penyelenggaraan rekam medis adalah kegiatan perakitan berkas rekam medis
yaitu menyiapkan berkas rawat jalan dan menyiapkan berkas rawat inap.
Penyusunan berkas rekam medis kemudian mengevaluasi kelengkapan berkas
rekam medis adalah kegiatan Assembling yang terkait dengan proses pengolahan rekam
medis. Penyusunan berkas rekam medis dilakukan setelah berkas kembali dari Ruang
Perawatan. Berkas rekam medis disusun berdasarkan ketentuan mengenai urutan berkas
tersebut.
Tujuan penyusunan berkas rekam medis adalah agar rekam medis tertata dengan
rapi sehingga diharapkan fungsi dan kegunaan rekam medis dapat berguna lebih optimal.
Selain penyusunan berkas rekam medis juga dilakukan evaluasi mengenai
kelengkapan berkas rekam medis, evaluasi tersebut antara lain ;
1. Evaluasi ketepatan penyerahan berkas rekam medis
2. Evaluasi Kelengkapan Berkas Rekam Medis tentang ;
a. Indentitas pasien
b. Keterisian setiap lembaran rekam medis
c. Autentikasi setiap lembaran rekam medis (Nama terang dan tanda tangan)
Evaluasi yang dilakukan hanya sebatas kuantitatif artinya hanya melihat terisi
atau tidak tanpa memperhatikan kebenaran isian tersebut. Evaluasi sampai dengan
kebenaran isian rekam medis adalah kewenangan Kepala Unit Rekam Medis, evaluasi
tersebut bersifat kualitatif yang memuat kriteria 4 C yaitu ;
 Clear / Jelas artinya pengisian setiap lembaran rekam medis adalah jelas dan
mudah dibaca
 Clean / Bersih artinya setiap lembaran tidak ada coretan yang tidak pada
tempatnya
 Complite / Lengkap artinya berkas rekam medis terisi dengan lengkap
 Correct / Benar artinya isian di dalam berkas rekam medis adalah benar dan
Sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku Petunjuk teknis tentang proses
evaluasi diatas sesuai dengan pembahasan serta petunjuk teknis dalam proses
penyelenggaraan pengembalian berkas rekam medis
Tujuan penyusunan berkas rekam medis adalah agar rekam medis tertata dengan
rapi sehingga diharapkan fungsi dan kegunaan rekam medis dapat berguna lebih optimal.
Selain penyusunan berkas rekam medis juga dilakukan evaluasi mengenai
kelengkapan berkas rekam medis, evaluasi tersebut antara lain ;
3. Evaluasi ketepatan penyerahan berkas rekam medis
4. Evaluasi Kelengkapan Berkas Rekam Medis tentang ;
d. Indentitas pasien
e. Keterisian setiap lembaran rekam medis
f. Autentikasi setiap lembaran rekam medis (Nama terang dan tanda tangan)
Evaluasi yang dilakukan hanya sebatas kuantitatif artinya hanya melihat terisi
atau tidak tanpa memperhatikan kebenaran isian tersebut. Evaluasi sampai dengan
kebenaran isian rekam medis adalah kewenangan Kepala Unit Rekam Medis, evaluasi
tersebut bersifat kualitatif yang memuat kriteria 4 C yaitu ;
1. Clear / Jelas artinya pengisian setiap lembaran rekam medis adalah jelas dan mudah
dibaca
2. Clean / Bersih artinya setiap lembaran tidak ada coretan yang tidak pada tempatnya
3. Complite / Lengkap artinya berkas rekam medis terisi dengan lengkap
4. Correct / Benar artinya isian di dalam berkas rekam medis adalah benar dan sesuai
dengan standar dan ketentuan yang berlaku
Petunjuk teknis tentang proses evaluasi diatas sesuai dengan pembahasan serta
petunjuk teknis dalam proses penyelenggaraan pengembalian berkas rekam medis
F. Penyimpanan Rekam Medik
Sistem penyimpanan Berkas Rekam Medis di RSIA Citra Aguswar Medical Center
menggunakan sistem Sentralisasi dalam arti semua berkas rekam medis disimpan dalam 1
tempat (penyimpanan terpusat).
Untuk dapat mengelola berkas rekam medis dengan baik pada sistem penyimpanan
harus ada suatu sistem yang mempermudah dalam pencarian atau pengambilan berkas,
yaitu Sistem Penjajaran. Selain sistem yang mempermudah pencarian atau penyimpanan
diperlukan juga suatu sistem pengendali dalam proses penyimpanan yaitu Kode Warna dan
Penomoran.
Ketentuan dalam Penyimpanan Berkas Rekam medis
Berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Permenkes
269/MENKES/PER/I11/2008 Bab IV tentang Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasiaan
pada pasal 8 (ayat 1) yang berbunyi : Rekam Medis pasien di rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat atau dipulangkan.
Dengan adanya ketentuan tersebut maka setelah batas waktu 5 tahun sebagaimana
dimaksud ayat 1 dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medik sebagaimana ayat 2.
Berkas rekam medis di RSIA Citra Aguswar Medical Center dikatakan In-Aktif apabila
tidak ada kunjungan dalam jangka waktu 5 tahun terakhir setelah pasien berobat atau
dipulangkan. Berkas rekam medis In-Aktif disimpan selama 2 tahun di ruang penyimpanan
inaktif untuk kemudian dimusnahkan.
G. Pendistribusian
Pendistribusian adalah proses pengiriman berkas rekam medis ke poliklinik yang dituju
untuk dilakukan pelayanan kesehatan. Pendistribusian atau pengiriman berkas dilakukan setiap kali
ada permintaan dari Tempat Pendaftaran Pasien (TPP), berdasarkan keinginan pasien menuju
poliklinik yang diinginkan
Pendistribusian berkas rekam medis yang baik adalah adalah pendistribusian berkas rekam
medis yang cepat, tepat dan efisien. Jika waktu dalam pendistribusian rekam medis lama, maka akan
menghambat pelayanan kesehatan yang akan diberikan dokter kepada pasien, karena dokter tidak
dapat memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien tanpa adanya berkas rekam medis pasien
tersebut.
Ada beberapa cara untuk mengirimkan berkas Rekam Medis, pada sebagian rumah sakit,
pengiriman dilakukan dengan cara tangan (manual) dari satu tempat ketempat lainnya. Oleh karena
itu, bagian rekam medis harus membuat suatu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai
macam bagian poliklinik/spesialisasi yang ada di rumah sakit. Frekuensi pengiriman dan
pengambilan ini ditentukan jumlah pemakaian Rekam Medis.
pendistribusian berkas rekam medis harus dapat mendukung pelayanan kesehatan,
khususnya pelayanan rawat jalan yang bermutu. Karena itu diperlukan lokasi penyimpanan dan
petugas pendistribusian yang memadai agar pelayanan kesehatan dapat berjalan dengan baik dan
lancar.
H. PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS
1. Peminjaman Berkas Rekam medish
Proses Penyelenggaraan rekam medis yang erat kaitannya dengan sistem
penyimpanan adalah peminjaman berkas rekam medis. Pengertian dari peminjaman
berkas rekam medis adalah berkas rekam medis keluar dari ruang penyimpanan berkas
rekam medis untuk keperluan pelayanan baik untuk kebutuhan permintaan data medis
oleh bagian poliklinik, bagian rawat inap atau dokter/petugas kesehatan lainnya baik
untuk keperluan intern (pelayanan kepada pasien) maupun keperluan ekstern
(penelitian, peradilan, resume medis).
Prosedur dan petunjuk teknis peminjaman berkas rekam medis adalah sebagai
berikut:
a. Peminjaman Untuk Kepentingan Rumah Sakit
1) Petugas rekam medis menanyakan keperluan peminjaman berkas rekam medis
2) Apabila meragukan atau bukan untuk kepentingan internal maka petugas rekam
medis menolak permintaan peminjaman berkas tersebut dan mengarahkan
untuk peminjaman berkas sesuai dengan prosedur peminjaman berkas rekam
medis untuk kepentingan pihak luar
3) Peminjam mengisi buku Peminjaman Berkas Rekam Medis dengan
mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman
Berkas, Batas waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam.
4) Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tracer yang
berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan
tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam
medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan rak penyimpanan)
pada buku peminjaman berkas rekam medis.
5) Petugas mengentri data pada program peminjaman berkas rekam medis
6) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Instalasi Rekam
Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda
tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis
7) Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah
berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku
peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas
rekam medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan
mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan
berkas. Petugas rekam medis kemudian mengentri kembali tanggal
pengembalian berkas pada program peminjaman berkas rekam medis.
b. Peminjaman Untuk Kepentingan Pihak Luar Rumah Sakit

Ketentuan peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak luar harus
mengikuti persyaratan sebagai berikut :
a. Peminjam mengajukan surat permohonan untuk peminjaman berkas rekam
medis yang ditujukan kepada direktur
b. Surat permohonan untuk peminjaman harus dari pasien sendiri atau telah
diketahui oleh pasien dengan bukti surat kuasa bermaterai yang berisi :
1) Keterangan telah memberikan kuasa
2) Keterangan telah mengetahui maksud dan tujuan dari meminjaman
berkas
3) rekam medis miliknya kepada penerima kuasa
4) Tanggal pemberian kuasa.
c. Jika pasien dibawah umur < 14 tahun, pasien meninggal atau secara mental
tidak berkompeten maka surat kuasa dimintakan dari
orangtua/suami/istri/ahli warisnya
d. Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat penugasan dari
instansi yang bersangkutan dan surat permohonan untuk melakukan penelitian
yang ditujukan kepada direktur.
e. Petugas rekam medis melayani permintaan peminjaman berkas rekam medis
dengan syarat hanya informasi yang dibutuhkan yang akan diberikan, tidak
memberikan berkas rekam medis secara langsung dan secara keseluruhan
berkas kepada peminjam. Atau jika butuh informasi yang mendetail maka
petugas rekam medis menghubungi dokter yang merawat atau yang mewakili
untuk bertemu langsung dengan peminjam dan memberikan informasi sesuai
dengan kebutuhan peminjam.
f. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tracer
yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman
berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan
petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan
rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis.
g. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke unit Rekam
h. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah
c. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan :
Undang-Undang Praktik Kedokteran memberikan peluang untuk
mengungkapkan informasi kesehatan untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum. Dalam hal ini perlu digarisbawahi
kata-kata "dalam rangka penegakan hukum", yang berarti bahwa permintaan akan
informasi kesehatan tersebut haruslah diajukan dengan mengikuti aturan yuridis
formal
Pasal 43 Undang-Undang No.8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana

mengisyaratkan bahwa rekam medis tidak dapat disita tanpa persetujuan sarana
kesehatan atau orang yang bertanggungjawab atas rekam medis tersebut.
Selain itu, pemberi layanan kesehatan dapat saja menetapkan sebagian
informasi kesehatan sebagai rahasia dan tidak menyampaikanya ke petugas
penuntut umum, sepanjang informasi tersebut tidak relevan dengan perkaranya.
Hak menjaga kerahasiaan informasi tertentu tersebut dilindungi oleh Pasal 43, 120,
dan 170 KUHAP.
Berdasarkan peraturan dan kaidah diatas maka syarat dan ketentuan
peminjaman rekam medis untuk kepentingan peradilan adalah sebagai berikut :
a. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan harus diajukan oleh penyidik dari
kepolisian yang disertai dengan Surat Perintah Permintaan alat bukti resmi dari
Kepolisian atau atas permintaan Hakim.
b. Permintaan berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan dilayani dengan
memberikan copy seluruh berkas rekam medis ash dengan membawa berkas
rekam medis ash sebagai bukti ke keaslian dari copy berkas rekam medis
tersebut.
c. Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim meminta berkas
rekam medis ash untuk pembuktian maka dibuatkan Berita Acara Penyerahan
dan tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam berkas rekam medis dan
jangan sampai berkas rekam medis yang sah tersebut tidak kembali.Selain itu,
pihak rumah sakit harus tetap memiliki copy berkas rekam medis tersebut
d. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan dilakukan oleh Bagian Legal Rumah
Sakit dengan mengisi buku peminjaman dengan mencantumkan : Tanggal
Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu
peminjaman, Tanda Tangan Peminjam dan dengan dilampirkan surat kuasa
khusus tertulis dart direktur
e. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dart rak dengan Tracer yang
berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan
tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam
medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan rak penyimpanan)
pada buku peminjaman berkas rekam medis.
f. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Unit Rekam
g. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah
berkas.
I. Coding
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk
memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka
yang mewakilkan komponen data.
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di beri
kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi
untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen dan riset bidang kesehatan.
pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang
mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang telah
disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan
menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, sedangkan ICD-9 CM digunakan
untuk mengkode tindakan, serta computer (on –line)
Buku pedoman yang disebut International Classification of Disease and Related Health
Problems, Tenth Revision (ICD – 10) terbitan WHO. Di Indonesia penggunaannya telah
ditetapkan oleh Dep. Kes. RI sejak tanggal 19 -2- 1996
ICD – 10 terdiri dari 3 volume :
 Volume 1 (Tabular List) berisi tentang hal – hal yang mendukung klasifikasi
utama
 Volume 2 (Instruction Manual) berisi tentang pedoman penggunaan
 Volume 3 (Alphabetic Index) berisi tentang klasifikasi penyakit yang disusun
berdasarkan indeks abjad atau secara alphabet terdiri dari 3 seksi :
1. Seksi 1 merupakan klasifikasi diagnosis yang tertera dalam vol 1
2. Seksi 2 untuk mencari penyebab luar morbiditas mortalitas dan
membuat istilah dari bab 20
3. Seksi 3 merupakan table obat – obat dan zat kimia sebagai sambungan
dari bab 19 dan 20 menjelaskan indikasi kejadiannya.
Pengkodean di RSIA Citra Aguswar Medical Center telah menggunakan fasilitas
komputer artinya terdapat program aplikasi yang memuat kode-kode penyakit. Istilah
atau nama penyakit tidak sama sebagaimana nama atau istilah penyakit yang terdapat
dalam ICD 10. Ketentuan ini dibuat untuk mempermudah kelancaran pelayanan dan
pekerjaan petugas.
1. Simbol, Tanda Khusus Dan Singkatan
Simbol dan tanda khusus merupakan tanda peringatan yang ditempatkan pada
sampul berkas rekam medis penderita penyakit menular rawat inap dan rawat jalan
sedangkan singkatan adalah rangkaian huruf yang digunakan untuk mempersingkat dan
mempermudah pencatatan di dalam berkas rekam medis.
Oleh karena itu setiap pasien yang menderita penyakit menular, penderita alergi dan
pasien yang meninggal dunia harus memiliki tanda khusus di dalam berkas rekam medis.
Ketentuan diatas memiliki tujuan antara lain ;
1. Sebagai tanda bagi para petugas pelayanan kesehatan agar berhati-hati dalam
memberikan pelayanan yang mempunyai resiko tertular.
2. Agar dokter atau perawat cepat tanggap terhadap bahaya alergi obat pada pasien.
3. Sebagai tanda bagi petugas rekam medis untuk membedakan berkas pasien meninggal
dengan berkas pasien yang lain.
4. Mempermudah, memperjelas dan mempersingkat maksud dari tulisan atau diagnosa.
Prosedur penulisan simbol, tanda khusus dan singkatann adalah sebagai berikut ;
1. Simbol yang digunakan di RSIA Citra Aguswar Medical Center antara lain :
a. ♂ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Laki-laki
b. ♀ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Perempuan
c. (kotak berwana hitam) adalah simbol untuk pasien yang meninggal dunia
d. ▲ adalah simbol untuk jumlah transfusi darah yang diterima pasien
e. adalah simbol untuk pregnancy
f. adalah simbol untuk induced abortion
g. adalah simbol untuk spontaneus abortion
2. Ketentuan pemberian simbol pada kasus penyakit menular
a. Penyakit menular yang harus diberi simbol adalah kasus penyakit antara lain :
1) HIV atau AIDS
2) Hbs Ag Positif atau Hepatitis B
3) Tuberculosis positif
b. Simbol alergi, kasus penyakit menular dan kematian ditulis pada sampul berkas
rawat jalan atau rawat inap pada tempat yang disediakan.
c. Ketentuan pelaksanaan penulisan simbol, adalah :
1) Penulisan tanda peringatan alergi pada berkas rekam medis rawat inap yaitu
ditulis pada sampul depan berkas rekam medis pasien.
2) Penulisan tanda peringatan kasus penyakit menular dilakukan dengan ketentuan;
a) Surat permohonan (SP) pemeriksaan laboratorium pasien yang dicurigai
mengidap penyakit menular (HIV/AIDS, Hbs Ag +, Tuberculosis +) diberi tanda
bulatan merah pada pojok kanan atas SP pemeriksaan laboratorium.
b) Bila hasil laboratorium positif dan dokter membuat diagnosa sebagai
penyakit menular maka simbol dicontreng pada sampul atas berkas rekam
medis rawat inap (sesuai point no. 3).
c) Penangungjawab penulisan simbol adalah unit terkait yang berinteraksi
langsung dengan penderita.
d) Singkatan yang digunakan di RSIA Citra Aguswar Medical Center antara lain ;
B. Unit Gawat darurat
a. ATLS : Adsomced Trauma Life Support
b. CC : Contutio Cerebri
c. GCS : Glasgow Common Scale
d. IM : Intra Mascular
e. IV : Intra Vena
f. KK : Kecelakaan Kerja
g. KLL : Kecelakaan Lalu Lintas
h. PPGD : Penanggulangan Penderita Gawat Darurat
i. RJPO : Resusitasi Jantung Paru Otak
j. RL : Rempulide Test
k. RT : Rectal Taucher
C. Ilmu Penyakit Anak
a. ASI : Air Susu Ibu
b. AS : Apgar Score
c. BBLR : Berat Badan Lahir Rendah
d. BMK : Bsar Masa Kehamilan
e. CTEV : Congenital Talipes Equino Varus
f. DD : Demam Dengue
g. DHF : Dengue Hemorrhagic Fever
h. DSS : Dengue Shock Sindrome
i. GEA : Gastro Entritis Acute
j. GED : Gastro Entritis Dehidrasi
k. HMD : Hyaline Membrane Disease
l. ISPA : Infeksi Saluran Pernapasan Atas
m. KKP : Kurang Kalori Protein
n. KMK : Kecil Masa Kehamilan
o. KP : Koch Pulmonum
p. LCS : Liquor Cerebro Spinalis
q. MAS : Meconium Aspirasi Syndrome
r. RDS : Respiratory Distress Syndrome
s. SMK : Sesuai Masa Kehamilan
t. SPT : Spontan
u. URI : Upper Respiratory Infection
v. UTI : Urinary tract Infection
D. Imu Penyakit Kebidanan dan Kandungan
a. APB : Ante Partum Bleeding
b. HT : Hysterectomy Totalis
c. HT-SOB : Hysterectomy Totalis Salpingo
Ooporectomy Bilateral
d. KET : Kehamilan Extra Uterin Terganggu
e. KPD : Ketuban Pecah Dini
f. LSCS: Lower Secmen Caesarea Sectio
g. PRM: Premature Rupture of The membrane
h. SC :Sectio Caesarea
i. SOD : Salphingo Ooporectomy dextra
j. VE : Vacuum Extrasi
D. Ilmu Penyakit Dalam
a. AF : Atrial Fibrilation
b. AIDS : Aquired Immun Deficiency Syndrome
c. ALL : Acute Lymphobastic Leukimia
d. AML : Acute Myeloblastic Leukimia
e. ARF : Acute Renal Failure
f. ASD : Atrial Septal Defect
g. BSK : Batu Saluran Kemih
h. CLL : Chronic Lymphocytic Leukimia
i. CML : Chronic Myelocytic Leukimia
j. COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease
k. CRF : Chronic Renal Failure
E. Ilmu Penyakit Bedah

a. APX : Appendicitis
b. BBB : Batu Buli buli
c. BPH : Benign Prostat Hypertrophy
d. COMCER: Commotio Cerebri
e. EH : Epidural Haematoma
f. FAM : Fibro Adenoma mammae
g. HIL : Hernia Inguinals Lateral
h. HIM : Hernia Inguinalis Medialis
i. HN: Hydra Nephrosis
j. ICH : Intra Cranial Haemorrhage
k. ISK: Infeksi Saluran Kemih
l. PPJ: Pmbesaran Prostat Jinak
m. TURP : Trans Urethra Resection Prostat
F. Ilmu Penyakit THT
a. ATE : Adeno Tonsillectomy
b. OMA : Otitis Media Acute
c. OMP : Otitis Media Purulenta
d. PE : Polip Extracsi
e. TE : Tonsillectomy
G. Ilmu Penyakit Saraf
a. CVA : Cerebro Vascular Accident
b. SOP : Space Occupying Proces
c. SOO : Syndrome Otak Organik
d. TIA : Transient Ischemic Attack
H. Ilmu Penyakit Gigi
a. DDM : Disharmoni Dental Maxilla
b. FD : Full Denture
c. GP : Gangren Pulpa
d. GR : Gangren Radix
e. HP : hypemeria Pulpa
f. IP : Iritatio Pulpa
g. KPP : Karies Profunda Perforasi
h. PD : Partial Denture
A. Radiologi
A. AP : Anterior Posterior
B. HNP : Hernia Nuclosus Pulposus
C. IVP : Intra Venus Pyelography
D. KUB : Kidney Ureter Bladder
E. LAT : Lateral
F. LAO : Left Anterior Oblique
G. LBP : Low Back Pain
H. LLD : Left Lateral Decubitus
I. OBL : Oblique
J. PA : Posterior Anterior
K. RAO : Right Anterior Oblique
L. RLD : Right Lateral Decubitus
M. UGI : Upper Gastro Intestinal
J. Laboratorium
a. AFP : Alpha Foto Protein
b. ALP : Alkali Phosphatase
c. ALAT/SGPT : Alanine Amino Transferase/Serum Glutamat
Pyruvate Transamine
d. APTT : Activated Partial Thrombolastine Time
e. ASAT/SGOT : Aspartate Amino Transferase/Serum
Glutamat Oxaloacetat Transaminase
f. BT : Bleeding Time
g. BTA : Batang Tahan Asam
h. BUN : Blood Urea Nitrogen
i. CEA : Carsio Embrionic Antigen
j. CK/CPK : Creatine Kinase/Creatine Phosphokinase
k. CRP : C-Reactive Protein
l. CT : Clotting Time
3. Daftar yang tidak boleh disingkat
Standar pelayanan dibuat bertujuan untuk memberikan pelayanan yang bermutu
dan berkualitas, sehingga memacu terciptanya layanan yang effektif dan effisien. Salah satu
tujuan standar singkatan yang diterapkan adalah untuk effektifitas layanan namun ada
beberapa hal yang tidak boleh ada singkatan dikarenakan dapat menimbulkan salah
persepsi atau miss komunikasi. Daftar Istilah yang tidak boleh disingkat diantaranya adalah
Singkatan yang
Yang harus
No dilarang untuk Potensial terjadinya maslaah
digunakan
digunakan
1. U, u (unit) 1. Terbaca "0" (zero) Unit
2. Angka "4" (four)
3. "cc"
2. 1. Q.D.,QD, q.dqd (daily) 1. Daily
2. Q.O.D., QOD, (Every other day) 2. Every other
q.o.d., qod
3. 1. Trailling zero Nilai desimalnya tidak 1. X mg
(X.0 mg) dibaca/hilang/diabaikan 2. 0.X mg
2. Lack of leading
zero ( .X mg)
4. 1. MS Bisa berarti morphine sulfate atau bisa Ditulis lengkap
2. MSO4 and berarti magnesium sulfat Morphine sulfate
MgSO4 Membingungkan bisa saling tertukar Magnesium sulfate
Tabel daftar singkatan yang dilarang
Penulisan yang
Singkatan Maksud/makna Potensi/kesalahan
benar
1-tg Microgram Mg Mcg
AD, AS, AU Right ear, Left ear, each OD, OS, OU 0 Right ear, left
ear ear or each ear
OD, OS, OU right eye, left eye, each AD, AS, AU right eye, left
eye eye, each eye
BT Bedtime BID (twice daily) Bedtime
CC Cubic centimeters "u" Ml
D/C Discharge or Premature "discharge" dan
Discontinue discontinuation of "discontinue
medications if D/C
(intended to mean
"discharge") has been
misinterpreted as
"discontinued" when
followed by a list of
discharge
medications
LI Injection "IV" or "intrajugular" Inj
IN Intranasal IM or IV NAS atau
intranasal
HS Half-strength Bedtime Haft-strength
Hs At bedtime, hours of Half-strength atau
sleep bedtime
IU** International unit IV atau 10 (ten) Units
o.d or OD Once daily Right eye (OD-oculus Daily
dexter)
OJ Orange Juice OD atau OS Orange Juice
Per os By mouth, orally OS (oculus sinister) P0, by mouth
atau orally
q.d or QD** Every day q.i.d Daily
Qhs Nightly at bedtime qhr atau every hour Nightlly
Qn Nightly or at bedtime qh (every hour) Nightly or at
bedtime
q.o.d or Every other day q.d (daily) atau q.i.d (four Every other day
CLOD** times daily) jika huruf "0"
tidak tampak jelas
q1d Daily q.i.d Daily
q6PM, etc Every evening at 6 PM Every 6 hours Daily at 6 PM
atau 6 PM
Daily
SC, SQ, sub q Subcutaneous SL atau SQ Subcut
/Subcutaneous
U or u** Unit 0 atau 4 Unit
UD As directed ("ut IV Directed
dictum")
Penulisan 1 mg 10 mg (titiknya tidak Tidak
Penulisan yang
benar
Dosis, terliat jelas) menggunakan
angka nol pada angka nol "0"
point desimal desimal
Contoh : 1.0 mg untuk dosis
Tanpa tanda nol 0.5 mg 5 mg (titiknya tidak Gunakan angka
untuk pecahan terliat jelas) nol
desimal sebelum
dibawah desimal
1 dibawah angka 1
Contoh : .5mg
Nama obat dan Inderal 40 mg Inderal 140 mg Gunakan spasi
dosis ditulis Tegreto1300mg Tegretol 1300 mg pada
tanpa spasi setiap penulisan
Contoh : nama
inderal40 mg obat dan dosis
Tegretol300 mg serta
satuan ukuran
Penulisan 10 mg Huruf m menyerupai Gunakan spasi
angka 100 ml angka nol atau double antara
pada dosis dan nol 410 to 100 bahaya penulisan angka
satuan overdosis dosis
ukurannya dengan satuan
gabung tanpa ukurannya
spasi
Contoh : 10mg,
100m1
Penulisan dosis 100,000 units Bisa kurang nol atau Gunakan tanda
tinggi tanpa units kelebihan nol koma
tanda koma 1,000,000 10,000 atau 1,000,000 pada penulisan
Contoh : dosis
100000 tinggi atau
units gunakan
1000000 units nama
bilangannya
Contoh : 1,000 =
seribu
Singkatan pada Acetaminophen Tidak diakui sebagai tuliskan nama
nama obat vidarabine acetaminophen obat dengan
1. APAP zidovudine (Retrovir) cytarabine (ARA C) lengkap
2. ARA A Compazine azathioprine or
3. AZT (prochlorperazine) aztreonam
4. CPZ Demerol-Phenergan- chlorpromazine
5. DPT Thorazin diphtheria-pertussis-
6. DTO Diluted tincture of tetanus (vaccine) tincture
7. HCL opium, or deodorized of opium
8. HCT tincture of opium potassium chloride (H
(Paregoric) menjadi K)
hydrochloric acid or
1. HCTZ hydrochloride hydrochlorothiazide
Penulisan yang
benar
2. MgSO4** hydrocortisone hydrocortisone (seen
3. MS, hydrochlorothiazide as HCT250 mg)
MSO4** magnesium sulfate morphine sulfate
4. MTX morphine sulfate magnesium sulfate
5. PCA methotrexate mitoxantrone
6. PTU procainamide patient controlled
7. T3 propylthiouracil analgesia
8. TAC Tylenol with codeine mercaptopurine
9. TNK No. liothyronine
10. ZnSO4 3 tetracaine, Adrenalin,
Triamcinolone cocaine
TNKase TPA
zinc sulfate morphine sulfate
Stemmed Drug nitroglycerin infusion sodium nitroprusside tuliskan nama
Names norfloxacin infusion obat dengan
1. "Nitro" drip intravenous Norflex lengkap
2. "Norflox" vancomycin Invanz
3. "IV Vanc"
I. Pelaporan dan Pengelahan data Rekam medis

Pelaporan rumah sakit adalah hasil rekap kegiatan pelayanan baik rawat inap, rawat
jalan, unit penunjang dll selama kurun waktu tertentu sesuai ketetapan direktur dan
peraturan yang berlaku di Indonesia.
Pelaporan itu sendiri merupakan informasi atau data yang dibutuhkan oleh pihak
manajemen rumah sakit itu sendiri dan pemerintah guna mengambil keputusan. Oleh
karena itu pelaporan yang tepat dan akurat sangat dibutuhkan oleh semua pihak terutama
pihak pengambil keputusan atau kebijakan di rumah sakit dan pemerintah dalam menyikapi
seluruh hal yang dilaporkan tersebut. Adapun format laporan yang disampaikan pada pihak -
pihak terkait adalah sesuai dengan data atau informasi apa saja yang dibutuhkan oleh pihak
tersebut, sehingga data yang didapat dan unit-unit pelaksana pelayanan dan unit yang
melaporkan akan didapatkan hasil yang sama, sehingga bisa dikatakan data tersebut akurat.
Berdasarkan PERMENKES RI NOMOR 1171 / MENKES/ PER/ VI/2011 bahwa setiap
Rumah Sakit wajib melaksanakan Sistim Informasi Rumah Sakit ( SIRS), yaitu suatu proses
pengumpulan data, pengolahan dan penyajian data rumah sakit.Tata cara pelaporan RSIA
Citra Aguswar Medical Center mengikuti buku petunjuk tekhnis Sistim Informasi Rumah
Sakit Kementrian Kesehatan RI Direktorat Jendral
1. Pelaporan External yaitu pelaporan yang berdasarkan pengirimannya ditujukan

untuk instansi di luar RSIA Citra Aguswar Medical Center. Sistem pelaporan External
ini mengacu pada buku Pedoman Sistem Informasi Rumah Sakit di Indonesia
2. Pelaporan Internal yaitu pelaporan dimana ditujukan untuk lingkungan di RSIA Citra
Aguswar Medical Center, yaitu laporan sosialisasi dan laporan untuk direktur.
Laporan Interen Rumah Sakit terdiri dari :
Laporan interen rumah sakit ditujukan kepada Direksi RS terkait,
Kabag/Kabid/Ka.Instalasi/Ka.SMF terkait meliputi:
a. Laporan pasien masuk.
b. Laporan pasien keluar.
c. Laporan pasien meninggal.
d. Laporan pasien dirawat.
e. Laporan hari perawatan.
f. Laporan persentase pemakaian tempat tidur (BOR),
g. Laporan rata- rata lama rawat seorang pasien (ALOS )
h. Frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode( BTO )
i. Rata - rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati (TOI)
j. Laporan kegiatan persalinan.
k. Laporan kegiatan pembedahan.
l. Laporan kegiatan rawat jalan.
Sumber data dari laporan-laporan tersebut di atas adalah Sensus Harian Pasien Rawat
Inap. Sensus harian tersebut menjadi dasar dalam pelaksanaan pembuatan laporan-laporan
rumah sakit yang kegiatannya dihitung mulai dari jam 00.00 wib s/d jam 24.00 wib setiap
harinya.
3. Pelaporan Khusus Sewaktu
a. Laporan pasien ulangan
Laporan pasien ulangan dengan penyakit yang sama di print dari komrmter.
J. LOGISTIK
Bagian Rekam Medis RSIA Citra Aguswar Medical Center memiliki permintaan dalam barang
habis pakai serta barang inventaris. Berikut tabel permintaan barang yang dilakukan oleh bagian
rekam medis RSIA Citra Aguswar Medical Center:
No Jenis barang
1 Barang habis pakai
1. Gelang tangan pink 15. Amplop Kop Sedang
2. Gelang tangan Biru Kertas Struk
3. Form Pendaftaran 16 Map Transparan
4. Kartu Berobat 17 Materai 6000
5. Buku Ekspedisi 18 Materai 3000
6. Buku Kwarto 200 19 Refill Staples Kecil
7. Bulpoint 20 Selotip Plastik Kecil
8. Clip Kecil 21 Catridge Epson TMU 220
9. Clip Binder Kecil 22 Catridge Black Zebra
10. Kertas HVS Folio 23. Pita Comp TMU
11. Kertas HVS Kwarto 24. Tissue Multi
12. Pin kuning
13. Pin merah
14. Pin ungu
2 Barang Inventaris
1. Komputer 10. Perforator kecil
2. Cutter besi 11. Pesawat telp wireless
3. Dokumen Keeper 12. Printer & Scanner Epson
4. Keset 13. Stapler kecil
5. Kursi 14. AC
6. Name Plate 15. Tangga Stanless
K. Pemisahan Dan Pemusnahan Rekam Medis In-Aktif

1. Pemisahan Berkas Rekam Medis Inaktif
Penyusutan rekam medis berdasarkan buku Pedoman Penyelenggaraan dan
Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II 2006 Depkes RI adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara:
1. Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak inaktif dengan cara
memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan
2. Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang berlaku
3. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah di mikrofilm dengan cara tertentu
sesuai ketentuan yang berlaku
Tujuan dari pemisahan dan penyusutan tersebut adalah :
1. Untuk mengurangi kapasitas berkas dari rak penyimpanan berkas rekam medis aktif
2. Untuk mengakomodir keterbatasan kapasitas rak penyimpanan berkas rekam medis
aktif.
3. Untuk memudahkan pencarian berkas rekam medis yang akan dimusnahkan
nantinya.
4. Untuk terciptanya sistem penyimpanan arsip yang efektif dan efisien
5. Menyelamatkan berkas yang bernilai guna tinggi serta mengurangi berkas rekam
medis yang nilai gunanya telah menurun.
Dalam penyelenggaran rekam medis khususnya pada proses penyusutan dan
penyimpanan berkas In-Aktif, memiliki ketentuan sebagai berikut ;
1. Berkas in aktif adalah berkas yang telah disimpan minimal selama 5 tahun di
tempat penyimpanan berkas Aktif, terhitung sejak tanggal terakhir pasien
tersebut berobat atau dipulangkan.
2. Untuk pasien yang datang kembali setelah masa retensi, maka berkas
pasien diambilkan dari rak inaktif
3. Berkas yang dikeluarkan dari rak penyimpanan tidak perlu diganti dengan tracer
tetapi dicatat dalam buku retensi berkas rekam medis.
4. Lama penyimpanan berkas di ruang In-Aktif adalah 2 tahun terhitung sejak
berkas masuk dalam ruang filling In-Aktif, dengan catatan tidak terdapat
transaksi/kunjungan selama berkas diruangan In-Aktif.
b. Pelaksanaan Retensi dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis

Pemusnahan dokumen rekam medis mempunyai kekhususan, yaitu harus
memenuhi syarat telah melampaui sistem retensi dokumen rekam medis. Sistem retensi
yaitu suatu kegiatan memisahkan atau memindahkan antara dokumen rekam medis yang
masih aktif dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan in aktif di ruang penyimpanan
(filing). Sebelum melakukan retensi perlu disusun Jadwal Retensi Arsip berdasarkan Surat
Edaran Dirjen Pelayanan Medis Nomor HK.00.1.5.01160 tahun 1995. Dokumen rekam medis
yang telah diretensi akan disimpan di ruang penyimpanan in aktif berdasarkan tanggal
terakhir pasien berobat dan berdasarkan diagnosis penyakit pasien. Dibawah ini merupakan
Jadwal Retensi Arsip (JRA) berdasarkan kelompok penyakit:
Aktif Inaktif
No Kelompok
RI RJ RI RJ
1 Umum 5 5 2 2
2 Mata 5 10 2 2
3 Jiwa 10 5 2 2
5 Kusta 15 15 2 2
6 Ketergantungan 15 15 2 2
obat
7 jantung 10 10 2 2
8 Paru-paru 5 10 2 2
Sumber : (Depkes, RI. 2006)
Selain tabel JRA tersebut, rumah sakit juga bisa membuat kebijakan retensi sesuai dengan
kebutuhan rumah sakit tersebut. Rumah sakit pendidikan umumnya akan meretensi
(menyimpan) berkas rekam medisnya lebih lama, baik yang aktif maupun inaktif. Yaitu
diantaranya sebagai berikut :
1. Berkas rekam medis kasus hukum (medikolegal), misalnya kasus pembunuhan;
penganiayaan; pemerkosaan; pengguguran kandungan, hams diretensi minimal 20
tahun sebagai berkas aktif.
2. Kasus-kasus tertentu yang sangat bernilai, misalnya kasus HIV/AIDS; operasi pemisahan
kembar siam; operasi penyesuaian organ kelamin (gender reassigment); SARS; flu
burung; dan sebagainya, umumnya akan disimpan selamanya karena memiliki nilai
keilmuan kedokteran yang masih terus berkembang. Berkas-berkas rekam medis seperti
ini tidak dimusnahkan dan akan terus diretensi, atau disebut juga diabadikan, namun
bentuk dokumennya dapat dialihwujudkan ke media elektronik (scan dokumen).
c. Tata cara dalam Pemusnahan dokumen rekam medis
1) Pembuatan Tim Pemusnah yang terdiri dan Komite Medis sebagai Ketua, Kanit Rekam
Medis sebagai sekretaris, dengan beranggotakan petugas filing dan tenaga lainnya yang
terkait berdasarkan Surat Penugasan Direktur Rumah Sakit.
2) Tim Pemusnah membuat daftar pertelaan dokumen rekam medis in aktif yang akan
dimusnahkan. Daftar pertelaan berisi tentang Nomor rekam medis, tahun terakhir
kunjungan, jangka waktu penyimpanan, diagnosis terakhir.
3) Cara pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan cara antara lain:
a) Dibakar dengan menggunakan incenerator atau dibakar biasa.
b) Dicacah, dibuat bubur.
c) Dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim pemusnah.
4) Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan pada saat pemusnahan berlangsung
yang ditandatangani oleh Ketua tim Pemusnah, Sekretaris tim pemusnah dan diketahui
oleh Direktur rumah sakit.
5) Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat langsung
dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas bersegel yang
ditandatangani oleh direktur yang isinya menyatakan bahwa dokumen rekam medis
sudah tidak dapat dibaca sama sekali sehingga dapat dimusnahkan.
BAB V
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Indikator keselamatan pasien adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam keselamatan pasien. Risk Manajemen / Manajemen Resiko adalah suatu
pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan administratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi,
mengevaluasi, dan menyusun prioritas dalam menangani resiko cidera terhadap pasien, staf rumah
sakit dan pengunjung, serta resiko kerugian terhadap institusi RS itu sendiri.
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
UU No 23 tahun 1992 pasal 22 menyatakan bahwa setiap tempat atau sarana pelayanan
umum wajib memelihara dan meningkatkan lingkungan yang sehat sesuai dengan standar dan
persyaratan. Sedangkan pada pasal 23 menyebutkan bahwa setiap tempat kerja wajib
menyelenggarakan kesehatan kerja. Kesehatan kerja meliputi pelayanan kesehatan kerja,
pencegahan penyakit akibat kerja, dan syarat kesehatan kerja. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang
termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, serta wajib menerapkan upaya keselamatan dan
kesehatan kerja.
Dalam keputusan mentri kesehatan nomor 1087/MENKES/SKNIII/2010 menyebutkan bahwa
kesehatan kerja bertujuan untuk peningkatan dan pemeliharaan derajat kesehatan fisik, mental, dan
sosial yang setinggi tingginya bagi pekerja di semua jenis pekerjaan, pencegahan terhadap gangguan
kesehatan pekerja yang disebabkan oleh kondisi pekerjaan, perlindungan bagi pekerja dalam
pekerjaannya dari resiko akibat faktor yang merugikan kesehatan, dan penempatan serta
pemeliharaan pekerja dalam suatu lingkungan kerja yang disesuaikan dengan kondisi fisiologis dan
psikologisnya. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi
karyawan dan pelanggan dan kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 adalah upaya untuk memberikan jaminan
kesehatan dan meningkatkan derajat kesehatan pekerja dengan cara pencegahan kecelakaan dan
penyakit akibart kerja, pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan, pelngobatan d an
reaahabilitasi. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan
kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha
masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dan
bahaya kerja. Oleh Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk
menjamin:
1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan
sehat dan selamat.
2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan
pada tiga kelompok, yaitu :
1. Kondisi dan lingkungan kerja
2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
3. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dapat terjadi bila :

1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas
4. atau terlalu dingin;
5. Tidak tersedia alat-alat pengaman;
6. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
2. Untuk mencegah kemungkinan petugas terjatuh saat melakukan filling pada rak
penyimpanan, maka disediakan tangga anti tergelincir
3. Lampu penerangan yang baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
4. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.
BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur
mutu pelayanan rumah sakit.
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan
suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang
sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam
situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat
performance atau kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip
dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :

a. Acuan dan berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
Standart Pelayanan Minimal (SPM) Rekam Medis RSIA Citra Aguswar Medical Center dapat
dijabarkan sebagai berikut :
1. Angka kelengkapan rekam medis
Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggungjawab dokter dalam kelengkapan
rekam medik
Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi
lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut
dan resume
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 Bulan
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
lengkap
Denumerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala unit rekam medik / kasi pelayanan medik
2. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Judul Kelengkapan informed concent setelah mendapatakan
informasi yang jelas
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggungjawab dokter untuk memberikan
kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan
tindakan yang akan dilakukan
Definisi operasional Informed concent adalah persetujuan yang dberikan pasien/
keluarga atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang
akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 Bulan
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien yang mendapatkan tindakan medik yang
disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala unit rekam medik
3. Waktu penyedian dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Judul Waktu penyedian dokumen rekam medik pelayanan rawat
jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat jalan. Waktu penyedian dokumen rekam
medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ ditemukan oleh petugas.
Frekuensi Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyedian rekam medis sampel rawat
jalan yang diamati
Denumerator Total sampel penyedian rekam medis yang diamati (N tidak
kurang dari 100)
Sumber data Hasil survey pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan
untuk pasien baru/ diruang rekam medis untuk pasien lama.
Standar Rerata ≤ 10 menit
Penanggung jawab Kepala unit rekam medik
BAB VIII
PENUTUP
Pedoman pelayanan rekam medis RSIA Citra Aguswar Medical Center tersusun
berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, refrensi dan implementasi dilapangan. Pedoman ini
dibuat untuk menstandarisasi proses pemberian pelayanan rekam medis dengan harapan
terciptanya pelayanan yang bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata cara
penyelengaraannya juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala apakah standar yang telah
ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal atau ketidak patuhan staf terhadap standar yang
dilakukan. Oleh karenanya, tidak ada gading yang tak retak, kesempurnaan hanya milik Allah semata,
sehingga pedoman ini tetap harus selalu dilakukan review secara berkala agar tercipta pelayanan
yang berkualitas secara terus menerus.
Ditetapkan di : Pariaman
Pada tanggal : 2019
Direktur RSIACitra Aguswar
Medical Center
dr. Indah Gustari

Chamaanmirim

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Chamaanmirim

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RSIA CITRA AGUSWAR MEDICAL CENTER

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Staf Rekam Medis SIM RS Admisi

1 Admission / Ruang ini digunakan 3-5 m2 / petugas Meja,Kursi,

2 Ruang Rekam Tempat penyimpanan Sesuai Kebutuhan 2 set meja kantor,

2. Pemilikan Rekam Medis

A. Pengamanan Kerahasiaan dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

B. Pelayanan Pendaftaran dan Admission

2. Pasien Gawat Darurat

3. Pasien Rawat Inap

b. Peminjaman Untuk Kepentingan Pihak Luar Rumah Sakit

Pasal 43 Undang-Undang No.8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana

E. Ilmu Penyakit Bedah

I. Pelaporan dan Pengelahan data Rekam medis

1. Pelaporan External yaitu pelaporan yang berdasarkan pengirimannya ditujukan

K. Pemisahan Dan Pemusnahan Rekam Medis In-Aktif

b. Pelaksanaan Retensi dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis

kerja dapat terjadi bila :

4. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :

3. Waktu penyedian dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

dr. Indah Gustari

Anda mungkin juga menyukai