Perihal : Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.
Lampiran
: 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
kewenangan klinik sebagai staf Rekam Medis Rumah Sakit Mitra Kasih.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Cimahi, 16 November
Pemohon

Tiwi Handayani, Amd. Perkes

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin Praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Sertifikat pelatihan
 RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan Kerja klinik untuk rekam medis dalam menjalankan
prosedur tindakan di RS.Mitra Kasih diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :
Kualifikasi :

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu tindakan klinik
dalam penatalaksanaan penunjang medis dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai
berikut:

DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS
1. Pengambilan berkas rekam medis
2. Pengisian format Clinical Pathway
3. Cara pengisian Clinical Pathway
Prosedur pasien yang dipindahkan dan
4.
dirujuk
5. Pengembalian berkas rekam medis rawat inap
6. Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis
7. Persetujuan tindakan medis
8. Resume pasien pulang
Rekam medis dalam pemilikkan dan
9. pemberian informasi kepada orang lain atau
instansi
10. Retensi berkas rekam medis
11. Penyimpanan berkas rekam medis
12. Penyimpanan data rekam medis
Penyimpanan data berkas rekam medis
13.
inaktif (scanning)
14. Pengisian data jika IT ada gangguan
Pengembalian berkas rekam medis rawat inap
15.
dari ruang perawatan ke bagian rekam medis
Pengeluaran informasi medis atau
16.
peminjaman rekam medis
Pengambilan dan penyimpanan berkas rekam
17.
medis
18. Pengadaan berkas rekam medis
Pendaftaran rawat jalan, rawat inap dan
19.
gawat darurat
20. Pemusnahan berkas rekam medis
Pemisahan berkas rekam medis aktif dan
21.
inaktif
22. Peminjaman rekam medis untuk penelitian
23. Pembuatan visum
24. Pembuatan resume medis untuk asuransi
25. Pelayanan rawat inap pasien
26. Pelayanan pendaftaran 24 jam
27. Pelaporan data
28. Pemberian nomor registrasi pasien
29. Pemberian nomor rekam medis pasien
30. Penerimaan pasien lama
31. Penerimaan pasien baru
32. Identifikasi pasien rawat jalan dan rawat inap
33. Identifikasi pasien dalam rekam medis
34. Distribusi rekam medis
35. Assembling rekam medis
36. Laporan morbilitas / mortalitas

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIK ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Cimahi, 16 November 2015

Pemohon
 RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan Kerja klinik untuk rekam medis dalam menjalankan
prosedur tindakan di RS.Mitra Kasih diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Tiwi Handayani
Kualifikasi : Perekam Medis
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik
dalam penatalaksanaan Penunjang Medis dengan rincian untuk prosedur tindakan
sebagai berikut:
DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS
1. Pengambilan berkas rekam medis V V
2. Pengisian format Clinical Pathway V V
3. Cara pengisian Clinical Pathway V V
Prosedur pasien yang dipindahkan dan
4. V V
dirujuk
5. Pengembalian berkas rekam medis rawat inap V V
6. Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis V V
7. Persetujuan tindakan medis V V
8. Resume pasien pulang V V
Rekam medis dalam pemilikkan dan
9. pemberian informasi kepada orang lain atau V V
instansi
10. Retensi berkas rekam medis V V
11. Penyimpanan berkas rekam medis V V
12. Penyimpanan data rekam medis V V
Penyimpanan data berkas rekam medis
13. V V
inaktif (scanning)
14. Pengisian data jika IT ada gangguan V V
Pengembalian berkas rekam medis rawat inap
15. V V
dari ruang perawatan ke bagian rekam medis
Pengeluaran informasi medis atau
16. V V
peminjaman rekam medis
Pengambilan dan penyimpanan berkas rekam
17. V V
medis
18. Pengadaan berkas rekam medis V V
Pendaftaran rawat jalan, rawat inap dan
19. V V
gawat darurat
20. Pemusnahan berkas rekam medis V V
Pemisahan berkas rekam medis aktif dan
21. V V
inaktif
22. Peminjaman rekam medis untuk penelitian V V
23. Pembuatan visum V V
24. Pembuatan resume medis untuk asuransi V V
25. Pelayanan rawat inap pasien V V
26. Pelayanan pendaftaran 24 jam V V
27. Pelaporan data V V
28. Pemberian nomor registrasi pasien V V
29. Pemberian nomor rekam medis pasien V V
30. Penerimaan pasien lama V V
31. Penerimaan pasien baru V V
32. Identifikasi pasien rawat jalan dan rawat inap V V
33. Identifikasi pasien dalam rekam medis V V
34. Distribusi rekam medis V V
35. Assembling rekam medis V V
36. Laporan morbilitas / mortalitas V V

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIK ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Cimahi, 16 November 2015

Ketua Komite Tenaga Kesehatan

Silvy Rishudiawati, SKM

Nomor : 019/NAKES/XI/2015 Cimahi, 16 November 2015

Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan klinis
dengan rincian kewenangan kerja klinik Direktur RS. Mitra Kasih
di Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami kirimkan rekomendasi staf rekam medis di RS Mitra Kasih setelah
melalui proses kredensial nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat
Penugasan klinis atas;
Nama : Tiwi Handayani
Keahlian : Perekam Medis

Dengan rincian kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan

Kerja klinik yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan
RS. Mitra Kasih

Silvy Rishudiawati, SKM

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA KASIH

Nomor : /DIR-RSMK/SK/ /2015
 TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIK
PEREKAM MEDIS
RUMAH SAKIT MITRA KASIH
TAHUN 2015

DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA KASIH

MENIMBANG :

1. Bahwa dalam rangka pelaksanaan akreditasi program khusus Rumah Sakit Mitra
Kasih periode tahun 2015 maka perlu dibuat Kebijakan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Kerja Klinik Perekam Medis RS. Mitra Kasih Tahun 2015.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Mitra Kasih.

MENGINGAT :

1. Undang undang Republik Indonesia Nomor : 44 tahun 2009, tentang Rumah

Sakit
2. PERMENKES RI Nomor 012 TAHUN 2012, tentang Akreditasi

3. Keputusan KARS Nomor : 1666 / KARS/X/2014, tanggal 1 Oktober 2014, tentang

Penetapan Status Akreditasi Rumah Sakit Dimana Terdapat Program Khusus
Dengan Sertifikat Kelulusan Perdana.

Menetapkan :
MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama Tiwi Handayani Kualifikasi : perekam medis mendapat Surat Penugasan
klinis dengan Rincian kewenangan kerja klinik di lingkungan RS Mitra Kasih
KEDUA : Surat Penugasan klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS Mitra Kasih sesuai dengan
Rincian Kewenangan Kerja Klinik (terlampir)
KETIGA : Rincian Kewenangan Kerja Klinik dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Tenaga Kesehatan
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis staf rekam medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun,
dan tidak akan melebihi masa berlaku STR.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN di : Cimahi
Pada tanggal : 16 November 2015
Direktur RS. Mitra Kasih

dr. Antonius Haryanto, Sp. PD

Lampiran: SK Direktur NO.
 RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan Kerja klinik untuk perekam medis di unit rekam
medis dalam menjalankan prosedur tindakan di rumah sakit Mitra Kasih diberikan dalam
rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan
bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Tiwi Handayani
Kualifikasi : Perekam Medis
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu tindakan klinik
dalam penatalaksanaan penunjang medis dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai
berikut:

DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN KET
M DS
1. Pengambilan berkas rekam medis V

2. Pengisian format Clinical Pathway V

3. Cara pengisian Clinical Pathway V

4. Prosedur pasien yang dipindahkan dan dirujuk V

5. Pengembalian berkas rekam medis rawat inap V

6. Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis V

7. Persetujuan tindakan medis

8. Resume pasien pulang V
Rekam medis dalam pemilikkan dan pemberian
9. V
informasi kepada orang lain atau instansi
10. Retensi berkas rekam medis V

11. Penyimpanan berkas rekam medis V

12. Penyimpanan data rekam medis V

Penyimpanan data berkas rekam medis inaktif
13. V
(scanning)
14. Pengisian data jika IT ada gangguan V
Pengembalian berkas rekam medis rawat inap dari
15. V
ruang perawatan ke bagian rekam medis
 Pengeluaran informasi medis atau peminjaman
16. V
rekam medis
Pengambilan dan penyimpanan berkas rekam
17. V
medis
18. Pengadaan berkas rekam medis V
Pendaftaran rawat jalan, rawat inap dan gawat
19. V
darurat
20. Pemusnahan berkas rekam medis V

21. Pemisahan berkas rekam medis aktif dan inaktif V

22. Peminjaman rekam medis untuk penelitian V

23. Pembuatan visum V

24. Pembuatan resume medis untuk asuransi V

25. Pelayanan rawat inap pasien V

26. Pelayanan pendaftaran 24 jam V

27. Pelaporan data V

28. Pemberian nomor registrasi pasien V

29. Pemberian nomor rekam medis pasien V

30. Penerimaan pasien lama V

31. Penerimaan pasien baru V

32. Identifikasi pasien rawat jalan dan rawat inap V

33. Identifikasi pasien dalam rekam medis V

34. Distribusi rekam medis V

35. Assembling rekam medis V

36. Lapooran morbilitas / mortalitas V

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIK ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Tanggal : ..
Direktur RS. Mitra Kasih

dr. Antonius Haryanto, Sp.PD