PEDOMAN PELAYANAN

INSTALASI REKAM MEDIS

Instalasi Rekam Medis

RSUD dr. H. Marsidi Judono

Jalan Jend. Sudirman KM.5,5 Tanjungpandan

2019
 BUKU PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

DAFTAR ISI

BAB I : PENDAHULUAN
1.1. Pengertian Rekam Medis
1.2. Falsafah dan Kegunaan Rekam Medis
1.3. Sifat Rekam Medis
1.4. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis
1.5. Isi Rekam Medis
1.6. Pendelegasian Rekam Medis

BAB II : PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

2.1. Pemberian Nomor Rekam Medis
2.2. Pemberian Identitas Pasien Dawasa
2.3. Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir
2.4.Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien di Unit
Gawat Darurat
2.5. Pemberian Identitas Pasien Tidak Dikenal
2.6. Pemberian Identitas Pasien Meninggal

BAB III : PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

3.1. Penulisan Nama
3.2. Indeks Utama Pasien (KIUP)
3.3. Penyimpanan KIUP

BAB IV : PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

4.1. Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis
4.2. Penjajaran Berkas Rekam Medis
4.3. Jangka Waktu Penyimpanan Berkas Rekam Medis
4.4. Penyimpanan Rekam Medis Tidak Aktif
4.5. Kode Warna, Simbol dan Tanda Khusus
4.6. Sistem Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam
Medis
a. Penyisiran Berkas Rekam Medis
 b. Retensi Berkas Rekam Medis
c. Penilaian Nilai Guna Berkas Rekam Medis
d. Pemusnahan Berkas Rekam Medis

BAB V : PEMINJAMAN,PENANGANAN DAN PEMELIHARAAN RM

5.1. Peminjaman Berkas Rekam Medis
5.2. Pengambilan Berkas Rekam Medis Dari Rak
Penyimpanan
5.3. Pemasangan Lembar Perunut (Out Guide)
5.4. Pengiriman Berkas Rekam Medis
5.5. Pengembalian Berkas Rekam Medis
5.6. Peraturan dan Tatatertib Pengamanan Berkas
Rekam Medis
5.7. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis
5.8. Kerahasiaan Informasi Dalam Berkas Rekam Medis

BAB VI : PROSEDUR PENERIMAAN DAN PEMULANGAN PASIEN

6.1. Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan ( flow chat)
6.2. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan
a. Pasien Baru
b. Pasien Lama
c. Pasien IGD
6.3. Ketentun dan Prosedur Penerimaan Pasien Rawat
Inap
6.4. Ketentuan dan Prosedur Pasien Pulang Rawat Inap
6.5. Ketentuan dan Prosedur Pasien Keluar Rumah Sakit
6.6. Ketentuan dan Prosedur Konsul Pasien
6.7. Ketentuan dan Prosedur Pasien Pulang Paksa

BAB VII : PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

7.1. Pencatatan Rekam Medis
7.2. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
7.3. Ketentuan Pengisian Rekam Medis
7.4. Penggunaan Singkatan
7.5. Ringkasan Selama Dirawat
7.6. Ketentuan dan Prosedur Informed Concent
 7.7. Laporan Kecelakaan
7.8. Otopsi dan Adopsi
7.9. Pembuatan Visum et Repertum
a. Dasar Hukum Pembuatan Visum et Repertum
b. Jenis Visum et Reprtum
c. Tata Cara Pembuatan Visum et Repertum
d. Prosedur Visum et Repertum
7.10. Ketentuan dan Prosedur Pelayanan Asuransi
7.11. Riwayat Penyakit Pasien
7.12. Catatan Perintah Dokter Untuk Pengobatan
7.13. Laporan Anesthesi, Operasi dan Tindakan Lain
a. Ketentuan Pengisian Laporan Anesthesi
b. Ketentuan Pengisian Laporan Operasi
7.14. Catatan Observasi Pasien
7.15. Catatan Perkembangan Pasien
7.16. Penulisan Diagnosa
7.17. Bukti Dokter Penanggung Jawab Pasien
Memberikan Penjelasan Tentang Penyakit Pasien
dan Pendidikan Tentang Kewajiban
Pasien
7.18. Kewajiban Dokter dan Perawat Mengisi Rekam
Medis Secara Lengkap, Benar, Jelas, Akurat, Tepat
Waktu

BAB VIII : PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS

8.1. Assembling
8.2. Koding
8.3. Indeksing
8.4. Analisa Mutu Rekam Medis

BAB IX : SISTEM PELAPORAN

9.1. Laporan Intenal
9.2. Laporan Eksternal
a. Laporan Surveilans Mingguan Penyakit Menular
b. Laporan Bulanan Data Kunjungan Rumah Sakit
c. Laporan Bulanan Penyakit Tidak Menular
 d. Laporan Sistem Informasi Rumah Sakit VI
e. Laporan Up Date
f. Laporan Khusus Sewaktu

BAB X : ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

10.1. Pertanggungjawaban Tehadap Rekam Medis
a. Tanggung Jawab Dokter Yang Merawat Pasien
b. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis
c. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
d. Tanggung Jawab Staf Medis
10.2. Pemilikan Rekam Medis dan Kerahasiaan Rekam
Medis
10.3. Informed Consent
10.4. Pemberian Informasi Medis
10.5. Rekam Medis di Pengadilan
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Pengertian Rekam Medis

Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan

perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik
pasien rawat inap, rawat jalan maupun pasien gawat darurat.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan
medik di rumah sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam
medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medik
yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf mediknya. Rekam
medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara
karena bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit.
Dari waktu kewaktu makin perlunya pembenahan rekam
medis di pusat-pusat pelayanan kesehatan juga pemahaman yang
lebih baik tentang berbagai hal mengenai medical record oleh
semua petugas yang terlibat, mulai dari tenaga medis sampai ke
petugas rekam medis sendiri serta petugas administrasi di rumah
sakit. Kita harus menyadari kemajuan yang dicapai dunia
kedokteran ditunjang oleh kegiatan rekam medis yang baik pada
waktu-waktu yang lalu.
Gemala Hatta dalam presentasinya pada Temu Ilmiah II
Perhuki Wilayah Sumatra Utara tahun 1987 di Medan
menyatakan, di luar negeri kedudukan rekam medis demikian
pentingnya, sehingga selalu di pakai sebagai salah satu unsur
penting dalam menilai baik tidaknya mutu pelayanan suatu
rumah sakit.

Definisi
Ada bermacam-macam definisi mengenai rekam medis.
Pada intinya rekam medis adalah sarana yang mengandung
informasi tentang penyakit dan pengobatan pasien yang ditujukan
untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Menurut Permenkes No. 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis
pada Pasal 1 Butir 1 dan Undang-undang No.29 Tahun 2004
Tentang Praktek Kedokteran pada Pasal 46 ayat 1 menyebutkan
bahwa;
yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen yang berisi identitas pasien , pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas
tidak hanya sekedar pencatatan, tetapi mempunyai pengertian
sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis, yang
merupakan proses kegiatan mulai dari penerimaan pasien,
pencatatan data medik pasien , pelayanan medik oleh petugas
kesehatan di rumah sakit, di teruskan dengan penanganan
berkas dari pengarsipan untuk melayani permintaan / pinjaman
pasien atau keperluan lainya.(Depkes.97=6).

1.2. Falsafah dan Kegunaan Rekam Medis

Falsafah rekam medis antara lain adalah :

a. Aspek Administrasi
Dalam pengelolaan rumah sakit, jelas rekam medis
mempunyai peran penting. Bagaimana pihak administrator,
tenaga medis maupun para medis dapat menjalankan kegiatan
pelayanan bila tidak disertai dengan berkas rekam medis. Ini
menyangkut masalah kebijaksanaan dan tindakan penjabat
yang berwenang selama memegang jabatan dalam upaya
mencapai tujuan organisasi.

b. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena

catatan yang terkandung dalam rekam medis dipergunakan
sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau
perawatan yang diberikan kepada seorang pasien.

c. Aspek Hukum
 Bila timbul tuntutan pasien terhadap dokter/rumah sakit,
maka rekam medis merupakan bukti-bukti yang akan menjadi
pegangan bagi dokter/rumah sakit yang berisikan tentang
apa, siapa, kapan dan bagaimana peristiwa tindakan medik
itu berlangsung. Dapat dibayangkan bagaimana tingginya nilai
hukum sebuah rekam medis ini karena dapat mewakili dokter
dalam rumah sakit tetapi juga mewakili kepentingan pasien
dan keluarga.

d. Aspek Keuangan
Biaya yang harus di tanggung pasien selama dalam perawatan
berasal dari rentetan kegiatan pelayanan medis dengan segala
rupa pemeriksaan . Lebih lanjut lagi data ini dapat dipakai
sebagai perencanaan keuangan rumah sakit untuk masa
mendatang.

e. Aspek Penelitian
Sebagaimana dikemukakan sebelumnya dapat dikatakan
semua penyakit dan perjalanannya serta pengaruh pengobatan
dan lain-lain, berasal dari data yang diambil dari rekam medis.
Namun data untuk riset ini hanya dapat diambil dari rekam
medis yang sudah direncanakan untuk kepentingan ini. Oleh
sebab itu kita perhatikan rekam medis yang sudah ada di
Rumah Sakit pendidikan isinya lebih lengkap, sebab sudah
sering dipersiapkan untuk kepentingan penelitian.

f. Aspek Pendidikan
Rekam medis yang berisi data dan informasi tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan medis yang di berikan
kepada pasien dapat di gunakan sebagai bahan pendidikan
dan pengajaran di bidang profesi kesehatan.

g. Aspek Dokumentasi
Rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
merupakan sumber ingatan yang harus didokumentasikan. Ini
dimaksud sebagai semua bahan penglihatan yang
 dikumpulkan, ditata dan disiapkan untuk dipakai baik
bentuknya tertulis, foto, hasil ECG, EEG maupun hasil-hasil
penunjang lainnya.

Sedangkan kegunaan rekam medis memiliki fungsi yang

luas, secara umum dapat dijabarkan sebagai berikut :
a. Sebagai alat komunikasi antar profesi medis dan tenaga
kesehatan lainnya dalam memberikan pelayanan
kesehatan yang berkesinambungan.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pemeriksaan
penunjang, pengobatan, tindakan medis dan perawatan
yang harus diberikan kepada pasien.
c. Sebagai bukti atas semua tindakan medis, perkembangan
riwayat penyakit, dan pengobatan selama pasien mendapat
pelayanan di rumah sakit.
d. Sebagai bahan yang digunakan untuk melakukan analisa
dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan
kepada pasien.
e. Sebagai perlindungan hukum terhadap pasien, rumah
sakit, tenaga medis, maupun tenaga kesehatan lainnya.
f. Sebagai data yang dapat digunakan untuk kepentingan
pendidikan dan penelitian.
g. Sebagai sumber ingatan dan informasi yang dapat
dipercaya berdasarkan pembuatan dokumentasi yang
merupakan bahan pertanggungjawaban dalam pembuatan
laporan.
h. Sebagai dasar dalam penghitungan biaya, atas pelayanan
kesehatan yang telah diberikan rumah sakit kepada pasien.

Bersumber dari pengertian, falsafah, tujuan dan kegunaan rekam

medis, intinya rekam medis harus memuat informasi mengenai
identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, proses
pengobatan dan tindakan medis maupun pemeriksaan penunjang
lainnya di RSUD dr. H. Marsidi Judono, di mana semuanya
harus tercatat dan terekam untuk mempercepat proses pelayanan
yang diberikan rumah sakit kepada pasien.
 Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi
informasi yang ada di rekam medis terhadap kemungkinan
hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada di
rekam medis atau dipergunakan oleh orang semestinya tidak
diberi izin. Rekam medis harus di beri data yang cukup terperinci,
sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan
dan perawatan kepada pasien dan konsulen dapat memberikan
pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya atau dokter yang
bersangkutan dapat memperkirakan kembali kepada pasien yang
akan datang dari prosedur yang dilaksanakan.
Personil rekam medis bertanggung jawab untuk
mengevaluasi kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin
konsistensi dan kelengkapan isinya, sehubungan dengan hal ini,
personil rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai
berikut:
1. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk
dan keluar sesuai dengan istilah termonologi yang
dpergunakan, semua diagnosa serta tindakan pembedahan
yang harus dilakukan harus dicatat. Simbol dan singkatan
jangan dipergunakan.
2. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya
pada sebuah catatan, serta telah menandatangani oleh dokter
lain.
3. Bahwa laporan riwayat penyakit, dan pemeriksaan fisik dalam
keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang
positif maupun negatif.
4. Catatan perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan
analisa klinis keadaan pasien. Frekuensi catatan ditentukan
oleh keadaan pasien.
5. Hasil labolatorim dan X-ray dicatat dicantumkan tanggalnya
serta ditanda tangani oleh pemeriksa.
6. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan
pembedahan harus ditulis dicantumkan tanggal serta ditanda
tangani oleh dokter.
7. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan
peraturan staf medik harus dicatat secara lengkap serta
 ditanda tangani. Hasil konsultasi, mencakup pertemuan
konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk
juga pendapat dan rekomendasinya.
8. Pada kasus observasi, catatan prenatal dan persalinan dicatat
secara lengkap, mencangkup hasil test dan semua pemeriksaan
pada saat prenatal sampai masuk rumah sakit, juga harus
dicatat secara lengkap.
9. Catatan perawat dan catatan prenatal rumah sakit yang lain
tentang Observasi & pengobatan yang diberikan harus lengkap.
Catatan ini harus diberi cap dan tanda tangan.
10. Resume ditulis pada saat pasien pulang. Resume harus
berisi ringkasan tantang penemuan-penemuan, dan kejadian
penting selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang dan
rencana pengobatan selanjutnya.
11. Bila otopsi dilakukan, diagnose sementara/diagnose
anatomi, dicatat segera (Dalam waktu kurang dari 72 jam) :
keterangan lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan
rekam medis.
Analisa kualitatif dilakukan oleh personel rekam medis
untuk mengevaluasi kualitas pencatatan yang dilakukan oleh
dokter untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik. Pertanggung
jawaban untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik terletak
pada dokter. (Dep Kes 97 :113-114).
Unsur-unsur rekam medis yang penting dalam
peraturan rekam medis adalah: (1) unsur informasi, (2) unsur
proses pembuatannya, (3) unsur pemilikan /kemanfaatannya, (4)
unsur sistematika isi rekam medis, (5) organisasi pengelolaan dan
tanggung jawab, dan (6) tenggang waktu penyimpanannya dan
sanksi pelanggarannya.
Keenam unsur yang terdapat didalam peraturan hukum
administrasi tentang rekam medis yang mengandung faedah
disiplin kesehatan yang harus mendapat perhatian khusus
terutama yang ada kaitannya secara langsung dengan informed
consent menjadi bagian dari petunjuk pembuktian (bukan alat
bukti menurut undang-undang) berupa tulisan atau rekaman
apabila terjadi sengketa atau perkara, walaupun demikian catatan
yang dibuat oleh ahli dapat ditafsirkan bernilai sebagai bukti.
(Bambang P : 114).

1.3. Sifat Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang
didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisis,
konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualiannya.
Yang menjadi masalah disini adalah, bagi siapa rekam medis itu
dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia
karena hal ini menjelaskan hubungan yang khas antara pasien
dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan
kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam
medis ada 2 (dua) kategori, yaitu :

a. Informasi Yang Mengandung Nilai Kerahasiaan

Catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
meliputi diagnosa, hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi dan
wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh
disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena
menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu
diketahui bahwa pemberitahuan keadaan sakit pasien kepada
pasien maupun keluarganya oleh pihak rumah sakit selain dokter
yang merawat sama sekali tidak dibolehkan. Pemaparan informasi
baik kepada pasien maupun keluarganya menjadi tanggungjawab
dokter yang merawat pasien, jadi pihak lain tidak memiliki hak
sama sekali.

b. Informasi Yang Tidak Mengandung Nilai Kerahasiaan

Informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas
pasien maupun informasi lain yang tidak mengandung nilai
medis.

1.4. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis

 Penyelenggaraan Rekam Medis adalah proses kegiatan
yang dimulai dari pasien masuk, dilakukan pencatatan data
medik sampai pasien pulang, dilanjutkan dengan pengelolaan
rekam medis, penyimpanan, pengeluaran serta pembuatan
laporan untuk kepentingan manajemen dan lain-lain. Tujuan
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit adalah untuk
menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan
pelayanan kesehatan.
Selain itu tujuan diselenggarakannya rekam medis adalah
untuk :
1. Mengumpulkan, mengolah dan memelihara data dan
informasi yang lengkap dan akurat serta dapat
dipertanggungjawabkan.
2. Mendukung terselenggaranya tertib administrasi yang
lengkap, cepat dan mudah di dapat jika diperlukan.
3. Memberikan perlindungan hukum bagi pasien, profesi
kesehatan dan rumah sakit.
Melihat dari tujuan rekam medis tersebut, tentunya rekam medis
harus memiliki unsur-unsur pendukung, antara lain sebagai
berikut :
1. Data yang dicatat dalam rekam medis dapat
menggambarkan proses atau hasil akhir, sebagai bukti
pelayanan kepada pasien.
2. Rekam medis sebagai sumber informasi harus dapat
disimpulkan oleh pasien, tenaga medis, dan pihak
ketiga.
3. Rekam medis merupakan satu-satunya dokumen yang
dapat dipertanggung- jawabkan kebenarannya, sebagai
bukti pelayanan yang diberikan rumah sakit kepada
pasien.
4. Jika data dalam rekam medis dibutuhkan kembali, harus
dapat tersedia dengan cepat dan mudah.
5. Data yang berada di dalam rekam medis harus asli dan
tidak boleh diganti, dihapus atau dicoret.
6. Rekam medis harus terjamin kerahasiaan baik mutu
maupun isinya.
 7. Rekam medis dapat berdaya dan berhasil guna untuk
berbagai kepentingan.
8. Pengisian rekam medis yang dilakukan oleh para tenaga
kesehatan di rumah sakit harus lengkap.

1.5. Isi Rekam Medis

Ada 2(dua) unsur penting dalam hal isi rekam medis,
yaitu :
a. Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien,
pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter gigi maupun tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.
b. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut,
antara lain foto rontgen, hasil labolatorium dan keterangan lain
sesuai dengan kompetensi keilmuannya.
Sedangkan isi rekam medis itu sendiri dibedakan
menurut jenis pelayanannya yang meliputi;
1. Rekam Medis Rawat Inap
Isi rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya
memuat catatan/dokumen tentang:
a. Identitas Pasien.
b. Tanggal dan waktu perawatan.
c. Anamnesis, meliputi :
- Keluhan utama.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita.
- Riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin
diturunkan / kontak.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
medik..
e. Diagnosis kerja / diferensial diagnosis / diagnosis
terakhir.
f. Rencana Penatalaksanaan.
g. Persetujuan pengobatan / tindakan ( informed concent
).
h. Pengobatan / tindakan yang dilakukan.
i. Catatan Observasi Klinis dan Hasil Pengobatan.
 j. Resume akhir dan evaluasi pengobatan.
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga
kesehatan tertentu

2. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-
kurangnya memuat:
a. Identitas Pasien.
b. Tanggal dan waktu pemeriksan.
c. Anamnesis, meliputi : - Keluhan utama.
- Riwayat penyakit yang pernah
diderita.
- Riwayat keluarga tentang yang
mungkin diturunkan / kontak.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
e. Diagnosis kerja / diferensial diagnosis.
f. Rencana Penatalaksanaan.
g. Tindakan / Pengobatan yang dilakukan.
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik dan persetujuan tindakan bila
diperlukan.
j. Resume atau ringkasan pemeriksaan.
k.Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien.
3. Rekam Medis Pasien IGD
Isi rekam medis untuk pasien IGD minimal memuat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di rumah sakit
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
 e. Anamnesa pasien (sekurang-kurangnya mengenai
keluhan, riwayat penyakit )
f. Diagnosa
g. Hasil pemeriksaan fisik / penunjang
h. Pengobatan dan /atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
pelayanan instalasi gawat darurat dan rencana tindak
lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien.
k.Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang
akan dipindahkan/dirujuk ke sarana pelayanan
kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Khusus untuk isi rekam medis pasien akibat bencana maka
ditambahkan;
m. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
n. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana
missal
o. Identitas orang yang menemukan pasien.

1.6. Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Dokter/dokter gigi yang tidak merawat pasien dapat atau

boleh membuat/mengisi rekam medis atas dasar
perintah/pendelegesian secara tertulis dari dokter/dokter gigi
yang menjalankan praktik kedokteran atau yang merawat pasien.
 BAB II
PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

2.1. Pemberian Nomor Rekam Medis

Pemberian nomor rekam medis bertujuan untuk
memudahkan dalam pencarian dokumen rekam medis, apabila
pasien datang kembali untuk berobat.
Kepada pasien diberi satu nomor rekam medis yang merupakan
identifikasi pribadi yang unik pada saat pertama ia datang
berobat atau memperoleh pelayanan dirumah sakit, tidak perduli
apakah datang untuk rawat inap, emergensi (gawat darurat)
ataupun rawat jalan. Baik itu untuk pasien bayi, atau untuk
pasien orang dewasa.
Nomor tersebut senantiasa digunakan pada saat pasien terkait
harus berobat atau memperoleh pelayanan dirumah sakit, baik
dirawat inap, emergensi ataupun rawat jalan. Sistem ini
menghasilkan bahwa seorang pasien akan memiliki satu nomor
unik untuk identitas diri dengan satu KIUP (Kartu Indeks Utama
Pasien). Nomor unik seorang pasien tidak mungkin digunakan
untuk nomor seorang pasien lain, karena pemberian nomor sudah
terorganisir dan nantinya akan berkesinambungan dengan
pengisian dokumen rekam medis dan dalam proses penanganan
kepada pasien.
Nomor tersebut secara normal terkait dengan satu rekam medis
saja. Dengan demikian semua informasi tentang pasien terkait
akan terkumpul di satu rekam medisnya. Data yang masuk ke
rekam medis bisa berasal dari berbagai pelayanan klinik spesialis
yang berbeda-beda ataupun dari ruang rawat yang berbeda-beda
di mana pasien pernah memperoleh pelayanan atau asuhan
medis walau dalam kurun waktu yang berbeda-beda.
Sistim penomoran rekam medis di RSUD dr. H. Marsidi
Judono menggunakan Sistim Unit (Unit Numbering System).
Sistim ini memberikan satu unit nomor rekam medis baik kepada
pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap. Setiap pasien
yang berobat ke RSUD dr. H. Marsidi Judono harus diberi
nomor rekam medis sebagai salah satu identitas selain nama
dan alamat. Nomor rekam medis ini juga digunakan sebagai
pedoman dalam penyimpanan berkas rekam medis. Ketentuan
pemberian nomor rekam medis di RSUD dr. H. Marsidi Judono
adalah sebagai berikut :
1. Nomor rekam medis terdiri dari 6 digit yang dimulai dari
nomor 00 00 01 s/d 99 99 99.
2. Penerbitkan nomor rekam medis ada di
bagian penerimaan pasien. Sedangkan bank nomor
didapat dari Unit SIMRS.
3. Setiap pasien akan diberi satu nomor rekam medis yang
akan digunakan selamanya di setiap unit pelayanan di
RSUD dr. H. Marsidi Judono.
4. Nomor rekam medis harus ditulis di setiap lembar /
formulir rekam medis yang digunakan untuk mencatat
hasil pemeriksaan / pelayanan.
5. Nomor rekam medis juga harus ditulis di Kartu Berobat
pasien dan dibawa pulang oleh pasien. Pada saat berobat
ulang Kartu Berobat ini harus selalu dibawa dan
diserahkan kepada petugas penerimaan pasien untuk
pencarian dokumen rekam medisnya.
6. Nomor rekam medis ditulis di sampul dokumen rekam
medis pasien sebagai dasar dalam sistem penyimpanan
dan pencarian rekam medis pasien.

2.2. Pemberian Identitas Pasien Dewasa

Pemberian identitas ini dilakukan saat pasien pertama
kali datang mendaftar untuk berobat, baik untuk pengobatan
rawat jalan, rawat inap, ataupun gawat darurat dan digunakan
selamanya untuk kunjungan berikutnya. Petugas bagian
pendaftaran akan mendaftarkan pasien dengan menanyakan
identitas pridadi pasien secara lengkap, baik dari nama, umur,
alamat, nama orang tua, pekerjaan, dan lain-lain.
Penulisan identitas pasien harus ditulis dengan lengkap dan
benar karena hal itu sangat penting untuk penindak lanjutan
terhadap pasien baik dalam hal penanganan atau dalam
pengisian dokumen rekam medis pasien itu sendiri. Ada beberapa
tatacara penulisan identitas atau nama di RSUD dr. H. Marsidi
Judono, antara lain :
a. Nama yang diregistrasi adalah nama pasien sendiri yang
terdiri dari satu suku kata atau lebih.
b. Penulisan nama pasien sesuai dengan kartu identitas
pasien seperti KTP, SIM maupun passport yang masih
berlaku.
c. Untuk keseragaman penulisan diharuskan menggunakan
ejaan baru yang disempurnakan.
d. Tidak dibolehkan menggunakan singkatan didepan nama
pasien itu sendiri. Contoh : Muhammad Yusuf, ditulis M.
Yusuf atau Muh.Yusuf.
e. Penulisan gelar atau jabatan diletakkan setelah nama
pasien.
f. Apabila pasien berkewarganegaraan asing, maka penulisan
nama disesuaikan dengan passport yang berlaku di
Indonesia.
Pada intinya sistem identifikasi adalah cara melakukan
identifikasi pasien dan identifikasi berkas /dokumen rekam
medis. Identifikasi berkas rekam medis ini mutlak diperlukan
untuk mempermudah dan mempercepat pencarian berkas rekam
medis melalui pengindekan.
Penulisan identifikasi pasien rawat jalan dan rawat inap harus
sama. Butir – butir identifikasi pasien anak atau dewasa yang
harus ditulis/tercetak di formulir rekam medis adalah sebagai
berikut :
a. Nomor rekam medis, setiap pasien hanya mendapat 1
(satu) nomor rekam medis.
b. Nama pasien, ditulis lengkap dan jelas menggunakan
EYD.
c. Umur, diisi dengan angka dan satuan waktu, misal : 4 th,
3bl, 30 hr.
d. Jenis kelamin, tulis atau pilih huruf L untuk pasien laki-
laki dan P untuk
pasien perempuan.
 e. Status, diisi atau dipilih sesuai dengan status perkawinan
pasien, misal : belum kawin, kawin, janda atau duda.
f. Agama, diisi dengan agama atau kepercayaan pasien.
g. Alamat pasien, diisi dengan alamat /tempat tinggal
sekarang, usahakan alamat tersebut lengkap, dapat
dilacak dan selalu di up-date.
h. Pekerjaan pasien, kalau pasien sudah bekerja diisi sesuai
dengan jenis pekerjaan pasien, kalau belum bekerja maka
kolomnya diberi tanda (-).
i. Nomor telepon, diisi dengan nomor telepon pasien atau
perwaliannya, bisa diisi dengan nomor telepon rumah,
nomor telepon selular ataupun keduanya.
j. Nama Keluarga, diisi nama kepala keluarga atau yang
bertanggung jawab. Sedangkan kalau pasien itu sendiri
sebagai kepala keluarga maka kolom ini diisi orang
terdekat pasien.
k.Pekerjaan keluarga/penanggung jawab, diisi sesuai dengan
jenis pekerjaannya.
l. Tanggal Kunjungan pasien, diisi sesuai tanggal kunjungan
saat pasien berobat.
m. Pemasangan gelang pada tangan pasien sebagai identitas,
dilakukan oleh perawat yaitu :
- Gelang warna merah muda untuk pasien perempuan.
- Gelang warna biru muda untuk pasien laki-laki.
- Gelang warna kuning untuk pasien resiko jatuh.
- Gelang warna ungu untuk pasien terminal life.

2.3. Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir

Pemberian identitas pada bayi baru lahir dilakukan satu
kali pada saat bayi tersebut baru lahir di RSUD dr. H. Marsidi
Judono. Perawat dari ruangan mendaftarkan bayi tersebut
dibagian pendaftaran, baik itu bayi baru lahir dengan proses
persalinan normal ataupun dengan proses operasi. Identitas yang
ada pada bayi, biasanya masih menggunakan identitas ibunya,
karena sebagian besar bayi yang lahir di rumah sakit, pada saat
mendaftar belum memiliki nama. Dan untuk bayi yang sudah
mempunyai nama, maka pada kartu identitas langsung ditulis
namanya dengan lengkap. Kartu identitas bayi digunakan kembali
pada saat pasien bayi tersebut datang kembali untuk berobat,dan
jika bayi sudah memiliki identitas sendiri, maka kartu berobat
beserta dokumen rekam medisnya yang masih menggunakan
nama ibunya, akan diganti dengan nama atau identitas bayi
tersebut oleh petugas pendaftaran.
Untuk identifikasi bayi baru lahir lebih lengkap jika
dibanding dengan identifikasi pasien dewasa atau umum.
Identifikasi bayi baru lahir harus diisikan pada formulir khusus.
Adapun butir-butir identifikasi bayi baru lahir adalah sbb :
1. Ketentuan penulisan sama seperti dengan butir-butir
identifikasi pada pasien dewasa/umum.
2. Pemasangan gelang pada tangan kanan bayi sebagai
identitas, dilakukan oleh bidan /perawat yaitu :
a. Gelang warna merah muda untuk bayi perempuan.
b. Gelang warna biru muda untuk bayi laki-laki.
Masing-masing bertuliskan : no.rekam medis, nama
bayi/ ibu, tanggal lahir.
3. Penulisan identitas pada formulir /lembar identifikasi
bayi adalah sbb :
a. Nama ruang.
b. Nama bayi kalau sudah ada
c. Nama ibu yang melahirkan
d. Nama ayah si bayi
e. Tanggal dan jam lahir bayi
f. Warna kulit dan jenis kelamin bayi.
g. Berat badan
h. Panjang badan
i. Cap telapak kaki bayi kanan kiri
j. Tanda tangan dan nama terang penolong.
k. Tanda tangan dan nama terang dokter
/bidan yang bertanggung jawab.
l. Tanda tangan perawat ruang bayi.
m. Kelainan kongenital.
 4. Pemasangan identifikasi pada boks bayi, meliputi :
a. Nama ibu.
b. Tanggal dan jam lahir bayi.
c. Jenis kelamin bayi.
d. Panjang badan bayi.
e. Berat badan bayi
5. Pada waktu bayi pulang, identifikasinya meliputi :.
a. Tanggal pemulangan.
b. Tanda tangan dan nama terang perawat.
c. Tanda tangan dan nama terang ibu /
ayah.
d. Tanda tangan saksi.

2.4. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien di Instalasi

Gawat Darurat (IGD)
Pemberian identitas ini dari pihak IGD hanya menyalin
identitas dari pihak pendaftaran pada saat petugas pendaftaran
belum ada. Di unit IGD mengikuti nomor pendaftaran pasien atau
melihat kartu berobat pasien dimana penomoran ini mengikuti
dari rekam medis. Begitupun untuk pengisian dokumen rekam
medis di IGD, juga harus sesuai dengan kartu identitas yang
diberikan kepada pasien.

2.5. Pemberian Identitas Pasien Tidak Dikenal

Pasien yang datang di tempat pendaftaran pasien adalah
pasien yang karena penyakitnya harus segera mendapatkan
pelayanan. Namun adakalanya pasien yang datang merupakan
pasien yang tidak dikenal, maka pemberian identitas pasien
tidak dikenal hanya dapat dilakukan dengan melihat jenis
kelamin, perkiraan umur, dan pemberian nomor rekam medis.
Apabila pasien diantar oleh aparat atau orang yang
menolong, alamat pasien diisi dengan lokasi penemuan pasien
atau lokasi kejadian. Data identitas ini bersifat sementara.
Untuk pemberian nama pasien yang tidak mempunyai
identitas, maka petugas pendaftaran memberikan nama
sementara dengan cara sebagai berikut :
 - Untuk pasien laki-laki diberi nama : Tn.”X”, bila pasien lebih
dari satu : Tn “X1”, Tn.”X2”, Tn.”X3” dan seterusnya dan
dibedakan menurut jam pemeriksaan.
- Untuk pasien perempuan diberi nama : Ny.”X”, bila pasien
lebih dari satu : Ny.”X1”, Ny.”X2”, Ny.”X3” dan seterusnya
dan dibedakan menurut jam pemeriksaan.

2.6. Identifikasi Pada Pasien Yang Meninggal

Untuk identifikasi pada pasien yang telah meninggal,
meliputi :
1. Perawat ruang menyerahkan pasien yang meninggal
kepada petugas kamar jenasah dilengkapi dengan
identitas yang ditulis pada formulir khusus ;
a. Nama, umur, jenis kelamin, alamat.
b. Hari, tanggal dan jam meninggal.
2. Pada saat serah terima jenazah dengan keluarga,
identifikasi yang dilakukan meliputi :
a. Nama, alamat, jenis kelamin jenasah.
b. Tanggal dan jam meninggal.
c. Tanggal penyerahan jenasah.
d. Nama, tanda tangan, alamat dan hubungan penerima
jenazah.
e. Nama, tanda tangan petugas kamar jenasah yang
menyerahkan.
 BAB III

PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

3.1. Penulisan Nama Pasien

Cara penulisan nama pasien sangat penting artinya,

karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama. Dengan
menggunakan cara penulisan tertentu akan mempermudah
petugas untuk membedakan rekam medis dengan nama yang
sama dan mempermudah pengambilan rekam medisnya kembali
apabila diperlukan. Di RSUD dr. H. Marsidi Judono nama pasien
ditulis sesuai dengan kartu tanda penduduk dan tidak
menggunakan sistem indeks khusus, yaitu dengan ketentuan
ditulis dengan jelas dan mengikuti ejaan yang disempurnakan
(EYD).
Tata Cara:
1. Nama Orang Indonesia
a. Nama Orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga :
Nama keluarga ditulis di belakang nama diri.
Contoh:
- Pramono Sastrosudarmo ditulis: Pramono
Sastrosudarmo
b. Nama Orang Indonesia yang majemuk ditulis lengkap
Contoh:
- Bambang Sumantri ditulis: Bambang
Sumantri
c. Nama Orang Indonesia bermarga, suku, ditulis marga di
belakang namanya sendiri.
Contoh:
- Rinto Harahap ditulis : Rinto Harahap
d. Nama wanita yang menggunakan nama keluarga atau
nama suami, ditulis nama suami di belakang namanya
sendiri.
Contoh:
- Anna Matovani Endang Budiono
 2. Nama orang Cina, Korea, Vietnam ditulis lengkap
Contoh:
- Tan Po Guan ditulis Tan Po Guan
- Kim II Sung ditulis Kim II Sung
- Robert Liem ditulis Robert Liem
3. Nama baptis atau haji, pendeta ditulis di belakang nama
sendiri.
Contoh:
- Haji Amir ditulis Amir, Hj
-Fx. Suwandi ditulis Suwandi, Fx
-Pdt. Suherman, STh ditulis Suherman, Pdt., STh
4. Gelar-gelar
a. Gelar kebangsawanan tetap ditulis di depan nama sendiri
Contoh:
RA. Kartini ditulis: RA Kartini
b. Gelar Kesarjanaan ditempatkan dibelakang nama setelah
tanda koma.
Contoh:
- Hernowo Sastrosudomo, SH
- Suhendriyati, SE
- Sawitri, Dra
c. Pangkat apabila diperlukan ditulis di belakang nama
dengan menggunakan tanda kurung.
Contoh
-Mayor Suyono ditulis:
Suyono,(Mayor).
5. Di belakang nama pasien diikuti dengan huruf – huruf
antara lain :
– Tn. (Tuan) : Pasien laki-laki sudah menikah
– Ny. (Nyonya) : Pasien perempuan sudah menikah
– Nn. (Nona) : Pasien perempuan belum menikah
– An. (Anak) : Semua pasien baik L/P umur1s/d. 12 th
– By (Bayi) : Pasien bayi yang belum mempunyai
nama dan harus diikuti dengan nama
ibunya.
 6. Tata cara penulisan nama tersebut berlaku di semua
formulir maupun berkas rekam medis pasien.
7. Nama pasien tidak boleh disingkat di awal penulisannya.
Contoh :
- Muhammad Iqbal tidak boleh ditulis : M. Iqbal
8. Nama pasien harus asli, boleh diikuti dengan nama
panggilan atau alias.
9. Nama pasien wanita yang sudah menikah boleh diikuti oleh
nama suaminya.

3.2. Kartu Index Utama Pasien

Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) adalah salah

satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap
pasien. Karena apabila seorang pasien tidak membawa kartu
identitas berobatnya, maka KIUP akan sangat membantu
untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. KIUP
merupakan kunci utama bagi pasien. Sehingga mutlak
harus dibuat, baik untuk pasien rawat jalan maupun pasien
rawat inap. Karena KIUP merupakan sumber data yang
selamanya harus disimpan maka harus dibuat lengkap.
Di RSUD dr. H. Marsidi Judono untuk KIUP yang sudah
dibuat secara komputerisasi. Hal ini merupakan alternatif
pelayanan yang lebih cepat dan praktis. Untuk mengantisipasi
terjadinya kerusakan komputer atau gangguan lain, maka data
tersebut di print out. Hasil print tersebut dibukukan dan bisa
digunakan sebagai indeks pasien.
Adapun KIUP berisi nama semua penderita yang pernah
berobat di RSUD dr. H. Marsidi Judono yang mencakup :
- Nomor Rekam Medis
- Nama
- Alamat
- Keluarga
- Kecamatan
- Nomor Telpon
- Nomor Asuransi
3.3. Penyimpanan KIUP ( Kartu Indek Utama Pasien )

Lama penyimpanan KIUP sama dengan lama

penyimpanan berkas rekam medis. Master pasien harus ada
dalam data base rumah sakit, secara otomatis data dasar pasien
akan menunjukkan kondisi in-aktif jika dalam kurun waktu yang
telah ditentukan pasien tidak berobat kembali sekurang-
kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.
 BAB IV

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

4.1. Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No 269 tahun
2008 tentang Rekam Medis, berkas rekam medis harus disimpan
dengan tata-cara tertentu. Selain itu, karena berkas rekam medis
termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditunjuk dalam UU
No. 7/1971 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan, maka
berkas rekam medis juga harus dikelola dan dilindungi sehingga
aman dan terjaga kerahasiaannya. Perlindungan tersebut meliputi
tempat atau alat yang digunakan untuk menaruh, meletakkan,
menyimpan arsip sehingga aman (Perbuatan melindungi, menjaga
informasi yang dihasilkan dan yang diterima). Keselamatan arsip
dari bahaya atau kerusakan dan pencurian oleh orang yang tak
bertanggung jawab dan usaha penyimpanan, pengamanan dan
pengawetan arsip.
Sehubungan dengan berkas rekam medis berisi data individual
yang bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir berkas rekam
medis harus dilindungi dengan cara dimasukkan ke dalam folder
atau map sehingga setiap folder berisi data dan informasi hasil
pelayanan yang diperoleh pasien secara individu (bukan kelompok
atau keluarga).
Penyimpanan berkas rekam medis bertujuan:
a) Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali berkas
rekam medis yang disimpan dalam rak penyimpanan.
b) Mudah mengambil dari tempat penyimpanan.
c) Mudah dalam pengembaliannya.
d) Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian,
kerusakan fisik, kimiawi dan biologi.
Dengan demikian maka diperlukan sistem penyimpanan dengan
mempertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan,
tersedianya tenaga ahli dan kondisi organisasi.
Syarat berkas rekam medis dapat disimpan yaitu
apabila pengisian data hasil pelayanan pada lembar formulir
rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit
sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut
secara kronologis.
Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan berkas rekam medis,
maka cara penyimpanan dibagi menjadi 2 cara yaitu:
A. Sentralisasi
Sistem penyimpanan sentralisasi adalah system dengan
cara menyatukan formulir-formulir rekam medis pasien dalam
satu kesatuan (folder). Berkas rekam medis pasien baik rawat
jalan, gawat darurat, maupun rawat inap disatukan dalam
satu map rekam medis dengan satu nomor rekam medis.
B. Desentralisasi
Sistem penyimpanan desentralisasi adalah system
penyimpanan berkas rekam medis pasien dimana rekam medis
pasien tidak disimpan dalam satu tempat (map). Biasanya
rekam medis pasien rawat jalan akan terpisah dengan rekam
medis rawat inapnya.
Sistem penyimpanan yang diterapkan di Unit Rekam
Medis RSUD dr. H. Marsidi Judono adalah sistem penyimpana
sentralisasi. Sistem penyimpanan berkas rekam medis secara
sentral yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan
formulir-formulir rekam medis milik seorang pasien ke dalam satu
kesatuan (folder). Berkas rekam medis rawat jalan, gawat darurat
dan rawat inap milik seorang pasien disatukan dalam satu folder
(map).
Kelebihan cara sentralisasi ini yaitu:
a) Data dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat
berkesinambungan karena menyatu dalam 1 folder sehingga
riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.
b) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis.
c) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan
dan ruangan.
d) Tata kerja dan peraturan mengenangi kegiatan pencatatan
medis mudah distandarisasi.
e) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas
penyimpanan, karena berkas rekam medis milik seorang
pasien berada dalam satu folder.
Kekurangan cara sentralisasi, yaitu:
a) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit
rawat jalan dan unit rawat inap.
b) Filing (tempat penyimpanan) berkas rekam medis harus jaga
24 jam, karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan di
UGD yang buka 24 jam.

4.2. Penjajaran Berkas Rekam Medis

Berkas rekam medis yang disimpan ke dalam rak
penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar
satu dengan yang lain.
Sistem penjajaran yang diterapakan pada Unit Rekam Medis
RSUD dr. H. Marsidi Judono adalah sistem penjajaran Sistem
Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF). Sistem penjajaran
dengan sistem angka akhir atau TDF yaitu sistem penyimpanan
berkas rekam medis dengan mensejajarkan folder berkas rekam
medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka
kelompok akhir. Untuk menjalankan sistem ini, terlebih dahulu
disiapkan rak penyimpanan dengan membaginya menjadi 100
seksi (section) sesuai dengan 2 angka kelompok akhir tersebut,
mulai dari seksi 00; 01; 02 dan seterusnya sampai seksi 99.
Kemudian cara menyimpannya pada setiap seksi diisi folder
berkas rekam medis dengan nomor rekam medis dengan 2 angka
kelompok akhir yang sama sebagai digit pertama (primary digit)
sebagai patokan. Selanjutnya secara berturut-turut
(dibelakangnya) dengan berpatokan pada 2 angka kelompok
tengah sebagai digit kedua (secondary digit) dan patokan
berikutnya pada 2 angka kelompok akhir sebagai digit ketiga
(tertiary digit). Contoh nomor-nomor dengan 6 angka, yang
dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2
angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak
paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang
terletak di tengah dan angka ke tiga adalah kelompok 2 angka
yang terletak paling kiri.

04 17 86
Angka ke Tiga Angka ke Dua Angka Pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka
pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak
penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang
bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini berkas rekam
medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka ke dua,
kemudingan rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai
dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok
penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah
(tertiary digits) yang selalu berlainan.
Kelebihan Sistem Terminal Digit Filing :
a) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar
secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak
penyimpanan.
b) Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa
berdesak-desakan di satu tempat dimana rekam medis
harus disimpan di rak.
c) Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk
sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-
masing diserahi: section 00-24, section 25-49, section 50-
74, dan section 75-99.
d) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-
rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama
setiap harinya untuk setiap section sehingga mudah
mengingat letak berkas rekam medis.
e) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak
penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya
rekam medis baru di section tersebut.
f) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan
bisa dihindarkan timbulya rak-rak kosong.
 g) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu
memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah
rak).
h) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena
petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja
dalam memasukkan rekam medis ke dalam rak sehingga
jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
Kekurangan Sistem Terminal Digit Filing :
a) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam
hal sistem angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan
latihan menggunakan sistem nomor langsung, tetapi
umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak
terlalu lama.
b) Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus
menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu.
Sarana dan prasarana yang tersedia berupa 3 (tiga) ruang untuk
menyimpan dokumen rekam medis aktif, dan 1 (satu) ruangan
untuk menyimpan berkas rekam medis. Sedangkan tempat
penyimpanan / rak yang digunakan adalah sebagian besar rak
terbuka statis dan sebagian rak dinamis yang disebut Roll O
pack (mobile file) mekanis.

4.3. Jangka Waktu Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Penentuan jangka waktu penyimpanan berkas rekam
medis di rumah sakit ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-
tiap berkas rekam medis. Untuk menjaga obyektifitas dalam
menentukan nilai guna tersebut, penentuan jangka waktu
penyimpanan berkas rekam medis diputuskan oleh panitia rekam
medis.
Berdasarkan Permenkes No.269/MenKes/Per/III/2008 pasal 8
bahwa penyimpanan berkas rekam medis diatur sebagai berikut :
a. Rekam medis pasien di rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan.
 b. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana yang
dimaksud pada ayat (1) dilampui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang, laporan operasi
dan persetujuan tindakan medis.
c. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis
sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) harus disimpan
untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
d. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang
sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3)
dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan
rumah sakit.

4.4. Penyimpanan Berkas Rekam Medis Tidak Aktif

Penyimpanan berkas rekam medis di rumah sakit sering
terkait dengan masalah sarana atau tempat penyimpanan rekam
medis. Tidak semua rumah sakit mempunyai ruangan
penyimpanan rekam medis yang luas dan sudah terencana.
Sebagian besar Unit Rekam Medis menghadapi masalah mengenai
kurangnya ruang penyimpanan. Oleh karenanya suatu rancangan
atau rencana tentang pengelolaan rekam medis yang sudah tidak
aktif harus ditetapkan sehingga tersedia tempat penyimpanan
untuk rekam medis baru.
Dilihat dari segi praktisnya dapat dikatakan bahwa
patokan utama untuk menentukan berkas rekam medis aktif
maupun rekam medis tidak aktif adalah besarnya ruangan rekam
medis yang tersedia untuk menyimpan berkas rekam medis baru.
Batasan umum berkas rekam medis dinyatakan aktif adalah 5
(lima) tahun dihitung dari tanggal terakhir pasien berobat seperti
yang tercantum pada Keputusan Direktorat Jendral Pelaynan
Medik No.YM.00.03.2.2.1296 tertanggal 27 Nopember 1996.

4.5. Kode Warna Penomoran, Simbol dan Tanda Khusus

a. Kode Warna Penomoran
Penyimpanan berkas rekam medis seringkali terjadi
kesalahan letak. Hal ini terjadi karena banyaknya berkas rekam
medis yang harus diambil dan disimpan setiap hari. Untuk
mengatasi hal tersebut, maka pada sistem penjajaran Terminal
Digit Filing dapat diberi kode warna sesuai dengan 2 angka
kelompok yang digunakan patokan penyimpanan (2 angka
kelompok akhir). Garis-garis warna dengan posisi yang berbeda-
beda untuk setiap seksi penyimpanan rekam medis akan
menunjukkan kelompok nomor rekam medis. Terputusnya
kombinasi warna dalam satu seksi penyimpanan menunjukkan
terjadinya kesalahan penyimpanan berkas rekam medis. Kode
warna sangat efektif membantu petugas dalam hal pencarian
ataupun penyimpanan kembali berkas rekam medis. Cara yang
paling sering digunakan adalah dengan menggunakan 10
(sepuluh) jenis warna yang berbeda untuk 10 (sepuluh) angka
dari 0 sampai dengan 9.
Tujuan pemberian kode warna adalah untuk
membedakan setiap digit nomor rekam medis sehingga mudah
dikenali pada saat penyimpanan maupun pada saat pencarian.
Hal ini bisa menekan atau menghundari terjadinya salah simpan
sehingga bisa meminimalisasi kehilangan dokumen.
Aturan dalam pemakaian simbol nomor rekam medis di RSUD dr.
H. Marsidi Judono antara lain :
1. Satu rangkaian nomor rekam medis yang terdiri dari
6 digit, hanya 2 digit terakhir yang diwarnai, misal
nomor rekam medis : 01 51 72 ( nomor 72 diwarnai).
2. Nomor rekam medis yang diberi warna disimbolkan
dengan kotak kecil berukuran 1,5 x 1,5 cm. yang
tertera di sampul dokumen rekam medis tepatnya
sebelah kanan dan disusun horizontal.
3. Ketentuan simbol warna nomor rekam medis adalah
sbb :
Coklat = 0 Pink = 5
Merah = 1 Abu - abu = 6
Biru = 2 Hitam = 7
Ungu = 3 Kuning = 8
Hijau Muda = 4 Hijau Tua = 9
 4. Pewarnaan nomor RM juga akan mempermudah
penyimpanan, pelacakan dan pengambilan kembali
dokumen rekam medis.

b. Simbol dan Tanda khusus

Adalah suatu tanda yang digunakan sebagai kode
khusus yang dicantumkan pada berkas rekam medis.
Tujuan dari pemakaian simbol ini adalah sebagai peringatan atau
tanda tentang penyakit yang harus mendapatkan perhatian
khusus ataupun keadaan pasien tertentu. Ketentuan penggunaan
simbol yang digunakan antara lain :
1. Bahan simbol berupa kertas stiker berbentuk bulat
dengan diameter 2 cm.
2. Letak simbol berada di sampul depan berkas rekam
medis bagian kanan atas dibawah nomor rekam
medis.
3. Ketentuan warna simbol yang dipakai adalah sbb :
- HIV/AIDS = warna stiker
kuning.
- Karyawan & Keluarga karyawan = warna stiker
merah.
- Untuk kasus – kasus yang bersifat insidentil akan
ditentukan kemudian.

4.6. Sistem Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis

Landasan hukum yang digunakan dalam penyelenggaraan sistem
pengabadian dan pemusnahan yaitu Permenkes 269 tahun 2008
tentang Rekam Medis dan Surat Edaran Diroktorat Jendral
Pelayanan Medik No. H.K.00.06.1.5.01160 tahun 1995 tentang
Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Dasar Rekam Medis dan
Pemusnahan Rekam Medis di Rumah Sakit. Tujuan utamanya
yaitu mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan
mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai
guna. Untuk itu, maka dilakukan kegiatan Penyisiran, Retensi,
Penilaian nilai guna rekam medis dan Pengabadian serta
pemusnahan formulir-formulir rekam medis.
 a. Penyisiran Berkas Rekam Medis.
Penyisiran berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan
pengawasan rutin terhadap kemungkinan kesalahan letak berkas
rekam medis dan mengembalikannya pada letaknya yang sesuai
dengan sistem penjajaran yang digunakan. Ketika kegiatan ini
dilakukan, bersamaan itu pula dilakukan pencatatan berkas
rekam medis yang sudah saatnya diretensi.

b. Retensi Berkas Rekam Medis.

Retensi atau penyusutan berkas rekam medis yaitu
suatu kegiatan memisahkan antara berkas rekam medis yang
masih aktif dengan berkas rekam medis yang dinyatakan non
aktif atau in-aktif. Tujuannya adalah mengurangi beban
penyimpanan berkas rekam medis dan menyiapkan kegiatan
penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan
atau dimusnahkan. Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas
penyimpanan (filing) secara periodik misalnya setiap bulan,
triwulan atau tahunan tergantung banyaknya berkas rekam
medis yang disimpan. Berkas rekam medis yang telah diretensi
harus disimpan pada ruang terpisah dari berkas rekam medis
aktif dengan cara mengurutkan sesuai dengan sistem penjajaran
Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF). Unit Rekam Medis
RSUD dr. H. Marsidi Judono dalam melaksanakan retensi pasien
rawat jalan dan rawat inap dilakukan pada pasien yang setelah 5
tahun tak datang berobat karena meninggal atau sebab lain
sudah harus diretensi untuk disimpan pada ruang filing in-aktif.
Pelaksanaan retensi dilakukan setiap tahun sekali berdasarkan
tanggal kunjungan terakhir pasien. Penyimpanan pada ruang
inaktif tersebut selama 2 tahun baru kemudian dilakukan
pengabadian atau pemusnahan.
Tujuan kegiatan retensi dan penyusutan berkas rekam medis
adalah sbb :
1. Untuk mengurangi volume berkas rekam medis
dalam penyimpanan.
 2. Untuk memisahkan berkas rekam medis aktif dan
inkatif.
3. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya
tempat penyimpanan.
4. Menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat
penyiapan berkas rekam medis.
5. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna/ nilai guna
rendah / nilai guna telah menurun.

c. Penilaian Nilai Guna Rekam Medis.

Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan
penilaian terhadap formulir-formulir rekam medis yang masih
perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan.
Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh Tim Pemusnah berkas
rekam medis yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit atau
pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Tim Pemusnah berkas
rekam medis mempunyai tugas membantu direktur rumah sakit
dalam penyeleggaraan pemusnahan rekam medis dengan
memperhatikan nilai guna sesuai peraturan yang berlaku. Tim
tersebut terdiri dari : Panitia Rekam Medis atau Komite Medis
sebagai ketua, petugas rekam medis senior sebagai sekretaris,
dengan beranggotakan dari unsur tata usaha, perawat senior dan
tenaga lain yang terkait.
Tata cara penilain formulir rekam medis adalah bahwa
berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang
telah 2 tahun inaktif. Indikator yang digunakan untuk menilai
berkas rekam medis inaktif yaitu :
1. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan
dan penelitian.
2. Mempunyai nilai guna primer yaitu : Administrasi,
Hukum, Keuangan dan Iptek.
3. Mempunyai nilai guna primer yaitu pembuktian dan
sejarah.
 d. Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Penghapusan atau pemusnahan adalah suatu proses
penghancuran berkas rekam medis inaktif secara fisik yang telah
berakhir fungsi dan nilai gunanya berdasarkan umur berkas
rekam medis yang telah ditentukan. Penghancuran dilakukan
secara total dengan cara membakar atau mencacah atau daur
ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi baik isi maupun
bentuknya.
Peraturan tentang penyusutan dan pemusnahan
dokumen rekam medis bisa dilihat pada buku Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I
tahun 1997, yang diterbitkan oleh Depkes. RI. Dirjend. Pelayanan
Medik Jakarta.

Ketentuan atau langhah – langkah pemusnahan berkas rekam

medis adalah :
- Dibentuk tim pemusnah dengan surat keputusan
direktur yang beranggotakan sekurang-kurangnya
dari ketata usahaan (administrasi), unit
penyelenggara rekam medis, unit pelayanan rawat
jalan dan rawat inap dan komite medik.
- Formulir rekam medis mempunyai nilai guna tertentu
tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka
waktu tertentu sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
- Membuat pertelaan arsip bagi rekam medis aktif yang
telah dinilai.
- Daftar pertelaan rekam medis yang akan
dimusnahkan oleh tim pemusnah, dilaporkan kepada
Direktur Rumah Sakit.
- Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim
kepada pemilik rumah sakit dan kepada Direktur
Rumah Sakit.
 BAB V
PEMINJAMAN, PENANGANAN DAN PEMELIHARAAN
REKAM MEDIS

5.1. Peminjaman Berkas Rekam Medis

Peminjaman berkas rekam medis adalah keluarnya
berkas rekam medis dari tempat penyimpanan, karena diperlukan
oleh pihak lain. Karena arsip tersebut dipinjam, sehingga tidak
berada pada tempatnya, maka perlu adanya pencatatan supaya
petugas rekam medis dapat mengetahui dimana berkas rekam
medis berada, siapa yang menggunakan, kapan dipinjam dan
bilamana harus dikembalikan. Berkas rekam medis bersifat
tertutup, oleh sebab itu perlu diatur prosedur peminjamannya,
baik untuk keperluan intern maupun ekstern organisasi. Hal-hal
yang perlu diatur dalam tata cara peminjaman arsip antara lain:
Siapa yang berwenang memberi ijin peminjaman, Siapa yang
diperbolehkan meminjam, Penetapan jangka waktu peminjaman,
dan tata cara peminjaman. Semua peminjam harus dicatat pada
lembar peminjaman berkas rekam medis. Dengan adanya
pengaturan tersebut, maka peminjaman berkas rekam medis
dapat dilakukan dengan tertib dan lancar. Pencatatan tentang
peminjaman hendaknya dilakukan dengan menggunakan formulir
khusus yang disebut bon pinjam/out slip. Lembar peminjaman
berkas rekam medis sebaiknya dibuat rangkap 2 dengan fungsi
masing-masing sebagai berikut: Lembar peminjaman berkas
rekam medis I (putih) disimpan oleh petugas penyimpanan
berdasarkan tanggal pengembalian berkas rekam medis, berfungsi
sebagai bukti peminjaman. Lembar peminjaman berkas rekam
medis II (hijau) disertakan pada peminjam.
Ketentua pokok yang harus diperhatikan oleh petugas rekam
medis dalam hal pengeluaran rekam medis adalah :
a. Rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan
rekam medis tanpa tanda keluar/out guide.
b. Seorang / pihak yang meminjam rekam medis
berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik
 dan tepat waktu. Jangka waktu peminjaman rekam
medis yang ditetapkan adalah maksimal 1 X 24 jam.
c. Berkas rekam medis tidak dibenarkan ntuk dibawa
keluar rumah sakit kecuali dalam hal masalah hokum /
permintaan pengadilan.
d. Untuk keperluan penelitian atau audit medis yang
membutuhkan peminjaman berkas rekam medis
beberapa hari, berkas rekam medis sementara disimpan
ditempat terpisah di ruang rekam medis.
e. Kegiatan serah terima peminjaman berkas rekam medis
dilakukan di ruang Unit Rekam Medis dengan
menandantangani buku serah terima peminjaman
(apabila system bon peminjaman tidak ada).

5.2. Pengambilan Rerkas Rekam Medis Dari Rak Penyimpanan

Pelaksanaan pengambilan berkas rekam medis dari rak
penyimpanan dilakukan oleh petugas filing berdasarkan nomor
rekam medis yang ditulis pada tracer (out guide). Permintaan-
permintaan rutin terhadap berkas rekam medis pasien dari unit-
unit terkait maupun dari dokter yang melakukan pemeriksaan
atau penelitian, harus ditujukan ke Unit Rekam Medis pada hari
dan jam operasional yang telah ditentukan.
5.3. Pemasangan Lembar Perunut / Tracer (Out Guide)
Alat petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting
untuk mengawasi penggunaan berkas rekam medis. Dalam
penggunaannya, petunjuk keluar ini diletakkan sebagai pengganti
pada lokasi berkas rekam medis yang diambil dari rak
penyimpanan. Petunjuk keluar/tracer harus tetap berada di
posisinya sampai berkas rekam medis yang diambil telah
dikembalikan.
Petunjuk keluar / tracer yang paling sering dipakai adalah
berbentuk lembaran kertas tebal atau karton plastik yang
dilengkapi dengan kantong kecil tempat menyimpan bukti
transaksi berkas rekam medis. Petunjuk keluar / tracer biasanya
berwarna dengan warna yang berbeda dengan warna map berkas
rekam medis, untuk mempermudah petugas rekam medis melihat
tempat atau posisi peyimpanan kembali berkas rekam medis yang
dimaksud.

Bentuk-bentuk Tarcer / Out Guide :

a. Lembar plastik tebal berwarna dengan kantung plastik untuk
meletakkan slip permintaan atau transaksi berkas rekam
medis.
b. Kertas tebal untuk mencatat No. RM, Nama Pasien, dan
peminjam serta tanggal pinjam.

Fungsi Tracer / Out Guides adalah :

a. Pengganti berkas rekam medis yang dikeluarkan dari tempat
penyimpanan. Jadi tracer ini harus tetap berada di tempat
penyimpanan selama berkas digunakan/keluar dari tempat
penyimpanan.
b. Untuk mempermudah petugas rekam medis dalam penelusuran
posisi pengembalian berkas rekam medis.

5.4. Pengiriman Berkas Rekam Medis

Pengiriman berkas rekam medis adalah mengantar atau
mendistribusikan berkas rekam medis dari Unit Rekam Medis ke
poliklinik atau ruangan-ruangan yang akan menggunakannya.
Proses pengiriman berkas rekam medis di RSUD dr. H. Marsidi
Judono menggunakan tenaga manual, yaitu diangkut dan diantar
oleh petugas rekam medis bagian pendistribusian ke tujuan
masing-masing.

5.5. Pengembalian Berkas Rekam Medis

Pengembalian berkas rekam medis ialah kegiatan
mengembalikan setiap berkas rekam medis yang telah selesai
dipakai untuk berobat ke Instalasi Rekam Medis. Proses
pengembalian berkas rekam medis biasanya dilakukan setiap
setelah selesainya jam praktek dokter di poliklinik masing-masing.
Kemudian petugas poliklinik akan mengembalikan rekam medis ke
instalasi rekam medis dan menyimpan kembali berkas rekam
medis yang telah selesai penggunaannya ke Instalasi Rekam
Medis.

5.6. Peraturan dan Tata tertib Pengamanan Berkas Rekam Medis

Peraturan dan tata tertib pengamanan berkas rekam medis
yaitu :
a. Selain petugas rekam medis dilarang masuk ke ruang
rekam medis dan mengambil berkas rekam medis.
Hanya petugas tertentu dari unit terkait lain yang telah
mendapatkan perijinan yang boleh masuk, seperti
petugas penagihan dari bagian keuangan dan petugas
dari Unit SIMRS.
b. Pengambilan / peminjaman berkas rekam medis harus
mengisi buku ekspedisi pengambilan berkas rekam
medis
c. Mengisi trecer sebagai pengganti berkas rekam medis
yang diambil / dipinjam.
d. Tidak dibenarkan membawa berkas rekam medis keluar
dari rumah sakit, kecuali ada ijin dari Direktur Rumah
Sakit serta atas sepengetahuan Kepala Rekam Medis.
e. Pintu ruang penyimpanan rekam medis harus selalu
dalam keadaan tertutup dan terkunci.

5.7. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

Pemeliharaan berkas rekam medis dapat dilakukan
dengan cara sebagai berikut :
a. Petugas filling rekam medis membuat laporan rutin
kegiatan yang meliputi; jumlah rekam medis yang
dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan, jumlah
permintaan berkas rekam medis darurat, jumlah
kejadian salah simpan berkas rekam medis, dan
jumlah berkas rekam medis yang tidak dapat
ditemukan. Data ini berguna untuk pengendalian dan
pengawasan terhadap berkas rekam medis.
b. Setiap tiga bulan sekali dilakukan penyisiran terhadap
berkas rekam medis.
 c. Setiap lima tahun sekali dilakukan retensi berkas
rekam medis dari aktif ke non aktif.
d. Dilakukan peremajaan atau penggantian map berkas
rekam medis pasien yang sudah rusak/usang
terhadap berkas rekam medis pasien yang masih aktif.

5.8. Kerahasiaan Informasi Dalam Berkas Rekam Medis

Rekam Medis merupakan rekaman permanen dan legal
yang harus mengandung isian yang lengkap tentang :
a. Identitas pasien
b. Kepastian diagnosis dan terapi
c. Semua hasil pemeriksaan dan tindakan yang
dilakukan terhadap pasien.
Informasi yang terkandung didalam berkas rekam medis diatur
dalam :
1. Peraturan pemerintah No. 10 tahun 1996 tentang :
Wajib simpan rahasia kedokteran.
2. Pasal 322 KUH Perdata ayat 1 : “ Barang siapa dengan
sengaja membuka rahasia yang wajib disimpan karena
jabatan atau pencariannya, baik yang sekarang
maupun yang dahulu diancam pidana .”
3. Pasal 1365 KUH Perdata : “ Tiap perbuatan melanggar
hukum, yang membawa kerugian kepada orang lain,
mewajibkan orang yang karena salahnya menerbitkan
kerugian itu, mengganti kerugian tersebut. “
4. Pasal 1367 KUH Perdata : “ Seorang tidak saja
bertanggungjawab untuk kerugian yang disebabkan
karena perbuatan sendiri, tetapi juga untuk kerugian
yang disebabkan oleh barang-barang yang berada
dibawah pengawasannya. “
Secara umum telah disadari bahwa semua informasi
yang ada didalam rekam medis pasien sifatnya rahasia. Tetapi
kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak
pengecualiannya. Yang menjadi masalah disini ialah : Bagi siapa
rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana
rekam medis dirahasiakan. Informasi didalam rekam medis
bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang
khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari
pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peratuiran
perundang-undangan yang berlaku.
 BAB VI

PROSEDUR PENERIMAAN DAN PEMULANGAN PASIEN

6.1. Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (Flow Chart)

PENDAFTARAN

PERNAH
SUDAH BELUM
BEROBAT?

KIB
mM
Memb KIUP
Tidak awa Ya
BRM dan No
KIB
RM Baru
KIUP
Tracer

Filling

BRM

BRM

Klinik

Ketentuan atau tata cara penerimaan pasien yang akan

berobat merupakan bagian dari system prosedur pelayanan di
RSUD dr. H. Marsidi Judono. Dapat dikatakan bahwa disinilah
pelayanan pertama kali diterima oleh seorang pasien saat tiba di
rumah sakit. Maka tidak berlebihan bila dikatakan bahwa
didalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan
kesan baik atau tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara
pelayanan pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh
petugas dengan sikap yang baik, ramah, sopan, tertib dan penuh
tanggungjawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang
datang dapat dibedakan menjadi 2 (dua) yaitu :
a. Pasien yang dapat menunggu, yaitu pasien rawat jalan
atau rawat inap yang datang dengan perjanjian dan
pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
b. Pasien yang harus ditolong segera (pasien gawat
darurat).
Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan
menjadi :
a. Pasien Baru, yaitu pasien yang baru pertama kali
datang berkunjung di rumah sakit.
b. Pasien Lama, yaitu pasien yang pernah datang
sebelumnya di rumah sakit (kunjungan ulang).
Sedangkan menurut proses kedatangannya, pasien dibedakan
menjadi :
a. Pasien rujukan, yaitu pasien yang dikirim oleh dokter
yang praktek diluar rumah sakit atau pasien yang
dikirim oleh rumah sakit atau sarana pelayanan
kesehatan lain.
b. Pasien yang datang atas keinginan / kemauan sendiri.

6.2. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan

a. Pasien Baru
Setiap pasien baru yang datang akan diterima, di
wawancarai, dan akan diregistrasi oleh petugas penerimaan
pasien guna mendapatkan data identitas yang akan di entri
kedalam computer.
Setiap pasien baru akan mendapatkan nomor pasien
yang juga akan dicetak pada kartu berobat pasien yang harus
selalu dibawa pada setiap kunjungan berikutnya, baik untuk
berobat rawat jalan maupun rawat inap. Pasien baru dengan
berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan
yang dituju pasien. Setelah mendapat pelayanan dari poliklinik,
ada beberapa kemungkinan yang terjadi dari setiap pasien;
 - Pasien diperbolehkan pulang
- Pasien dirujuk / dikirim ke rumah sakit lain
- pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter akan
membuatkan surat rujukan berisi alasan pasien harus dirawat
inap bisa berupa diagnosis, tindakan medis, maupun tindakan
penunjang lainnya. Sementara itu berkas rekam medis pasien
akan dikirim ke ruang perawatan bersamaan dengan pasien
tersebut.

b. Pasien Lama
Pasien lama atau pasien dengan kunjungan ulang dapat
dibedakan menjadi menjadi :
- Pasien yang datang dengan perjanjian (booking)
- Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (datang
langsung).
Untuk pasien yang datang dengan perjanjian, berkas rekam
medisnya telah disiapkan oleh petugas rekam medis di poliklinik
masing-masing. Sedangkan untuk pasien yang datang langsung,
berkas rekam medis akan diantarkan oleh petugas rekam medis
setelah ada permintaan berkas rekam medis yang dientri dari
bagian pendaftaran pasien.

c. Prosedur Peneriman Pasien di IGD

Berbeda dengan prosedur penerimaan atau pelayanan
pasien yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru
kemudian menyelesaikan administrasinya karena berkaitan
dengan masalah keselamatan jiwa pasien. Terlebih bila pasien
tersebut datang tanpa didampingi anggota keluarganya. Jika
pasien telah sadar dan dapat diwawancarai, maka petugas
pendaftaran pasien akan mendatangi pasien tersebut untuk di
identifikasi selengkapnya.
6.3. Ketentuan dan Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di tempat
pendaftaran pasien rawat inap. Pasien yang memerlukan
perawatan dapat dibedakan menjadi 2 (dua)
kelompok, yaitu :
- Pasien yang dapat menunggu / tidak urgent, penundaan
perawatan pasien tidak akan memperparah penyakitnya.
Penundaan yang dimaksud adalah biasanya berhubungan
dengan tersedianya kamar perawatan yang dikehendaki
pasien atau masalah administrasi keuangan.
- Pasien yang tidak dapat menunggu / urgent, pasien yang
membutuhkan ruang perawatan dengan segera. Biasanya
adalah pasien – pasien dengan keadaaan rawat darurat.
Untuk kelancaran proses penerimaan pasien rawat inap ada 4
(empat) hal yang harus diperhatikan, yaitu :
- Petugas pendaftaran yang kompeten
- Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).
- Ruang kerja yang menyenangkan/nyaman.
- Lokasi yang tepat / strategis dari bagian penerimaan pasien
Sedangkan prosedur pasien untuk masuk dirawat pasien
yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat,
setiap saat dapat menanyakan pada petugas pendaftaran
mengenai ketersediaan kamar perawatan. Apabila ruangan sudah
tersedia, maka :
a. Pasien dapat segera mendaftar ke bagian pendaftaran
pasien rawat inap.
b.Pada saat pasien / keluarga pasien mendaftar akan
mendapatkan informasi tentang :
- Kapan pasien dapat masuk rawat.
- Bagaimana cara pembayaran serta informasi tarif-
tarifnya.
- Peraturan / tata tertib selama pasien dirawat yang
tertuang dalam general consent.
- pemberian gelang pasien.
c. Petugas pendaftaran rawat inap akan membuatkan folder
rekam medis pasien dirawat yang memuat / berisi tentang
:
- Nama lengkap pasien
- Nomor rekam medis
- Nama ruangan dan kelas perawatan
 - Nama dokter yang merawat (DPJP)
d. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah
dirawat sebelumnya maka petugas pendaftaran pasien
mengambil berkas rekam medis pasien tersebut.
f. Setelah selesai pembayaran, pasien diantar ke ruang
perawatan yang dituju.

6.4. Ketentuan dan Prosedur Pasien Rawat Inap Pulang

Pengertian pasien pulang adalah pasien yang sudah
dinyatakan boleh pulang oleh dokter penanggungjawab yang
merawat pasien (DPJP). Biasanya pasien dinyatakan telah
sembuh atau dalam masa perbaikan.
Adapun ketentuan dan prosedur pasien rawat inap
pulang adalah sebagai berikut :
a. Ada rekomendasi dari dokter penanggungjawab yang
merawat pasien (DPJP) mengijinkan pasien pulang.
b. Perawat menyiapkan berkas pasien pulang.
c. Perawat menjelaskan kepada keluarga untuk menunggu
penyelesaian administrasi.
d. Perawat menyiapkan dokumen yang berhubungan
dengan keuangan, antara lain :
- Slip dokter dan kartu visit
- Lembar kendali
- Retur alat kesehatan
- Check list pembiayaan pasien pulang
- Resep tambahan
- Surat klaim asuransi (bila ada)
- Slip jasa pelayanan keperawatan
- Form ambulans.
e. Perawat menyiapkan dokumen untuk pasien, antara lain:
- Resume perawatan
- Surat control
- Surat keterangan istirahat dokter
- Hasil penunjang medis
- Formulir data pasien pulang
- Resume pasien pulang
 - Obat-obatan untuk dibawa pulang pasien.
f. Perawat menge-check pemakaian pasien selama dirawat
dan bila ada yang terlewat langsung diinput, seperti;
pemakaian darah dan pemeriksaan keluar. Perawat
mengisi check-list pembiayaan pasien pulang dan
melengkapi formulir data pasien pulang yang
ditandatangani oleh perawat dan penanggungjawab
ruangan.
g. Perawat melakukan retur alat kesehatan ke NSO dan
retur obat ke apotik rawat inap.
h. Perawat menghubungi dokter jaga ruangan untuk
membuat resep tambahan bila diperlukan.
i. Perawat menghubungi dokter penanggungjawab yang
merawat pasien (DPJP) untuk membuat resume medis.
j. Perawat menyerahkan resep tambahan dan obat-obatan
yang di retur ke apotik rawat inap, kemudian petugas
apotik menandatangani form check-list pasien pulang.
k. Perawat menyerahkan check-list pembiayaan ke bagian
pentarifan dan melakukan serah terima berkas pasien
yang ditandatangani oleh kedua belah pihak.
l. Petugas kasir akan menghubungi perawat bila
perhitungan pembiayaan sudah selesai, kemudian
perawat menghubungi keluarga pasien untuk ke kasir
untuk menyelesaikan administrasi pembayaran sambil
membawa kartu penunggu.
m. Setelah menyelesaikan administrasi, kasir memberikan
kwitansi pembayaran dan memo perawatan sebagai tanda
bukti bahwa pembayaran telah selesai untuk diserahkan
kepada perawat diruang perawatan.
n. Perawat menyerahkan resume medis, kartu control, surat
keterangan istirahat dokter, hasil pemeriksaan
penunjang, surat rujukan (bila ada), bukti pengambilan
obat, surat kematian (untuk pasien meninggal), serta
menjelaskan cara penggunaan obat-obatan yang akan
dibawa pulang.
 o. Perawat menggunting gelang identitas pasien kemudian
mengantar pasien sampai dengan pintu lobby ruang
perawatan.
p. Perawat menghubungi bagian gizi, kebersihan,
maintenance, rumah tangga dan unit terkait lain
menginformasikan bahwa pasien sudah pulang.
q. Perawat melakukan pendokumentasian dan merapihkan
berkas rekam medis pasien sebelum dipulangkan ke
bagian rekam medis.
Sedangkan unit atau bagian lain yang terkait dalam hal ini
adalah; bagian rawat inap, unit apotik rawat inap, bagian
pentarifan/kasir, unit rumah tangga, NS Operator, unit gizi,
bagian pendaftaran pasien. Sedangkan dokumen yang harus ada
meliputi; check-list pasien pulang, memo kasir, data pasien
pulang, perencanaan pasien pulang, formuir laporan diet.

6.5. Ketentuan dan Prosedur Pasien Keluar Rumah Sakit

Ketentuan dan prosedur pasien boleh keluar dari rumah
sakit apabila;
a. Pasien atau keluarga pasien telah menyelesaikan
administrasi / pembayaran rawat inap.
b. Bila pasien tidak bisa menyelesaikan administrasi,pasien
bisa keluar rumah sakit dengan catatan meninggalkan
jaminan sebagai anggunan.

6.6. Ketentuan dan Prosedur Konsul Pasien

Pengertian konsul pasien adalah pasien rawat inap yang
karena dalam kondisi / keadaan tertentu harus di konsulkan
kepada dokter spesialis sehubungan dengan hasil analisa dokter
yang merawat (DPJP) dengan tujuan agar pasien mendapatkan
penanganan yang lebih komprehensif.
Adapun ketentuan dan prosedur konsul pasien rawat
inap adalah sebagai berikut :
a. Dokter yang merawat pasien (DPJP) menginstruksikan
agar pasien di konsulkan ke dokter spesialis tertantu.
 b. Dokter yang merawat pasien (DPJP) membuat surat
konsul di lembar konsul pasien.
c. Perawat meminta surat persetujuan konsul kepada
pasien atau keluarga.
d. Perawat atau dokter jaga ruangan menghubungi dokter
spesialis yang dituju.
e. Perawat mendapatkan informasi dari dokter jaga
mengenai kedatangan dokter spesialis yang dimaksud.
f. Perawat melakukan dokumentasi di catatan keperawatan.
Dalam hal ini ada beberapa unit yang terkait, seperti;
perawat rawat inap, dokter jaga ruangan, dokter yang merawat
pasien (DPJP), dan dokter spesialis. Sedangkan dokumen yang
diperlukan dan harus ada adalah; catatan perawatan pasien
terintegrasi, lembar konsul, persetujuan tindakan medis (bila
diperlukan), hasil pemeriksaan penunjang.

6.7. Ketentuan dan Prosedur Pasien Pulang Paksa

Pengertian pasien pulang paksa adalah pasien yang
keluar atas permintaan sendiri yang sebenarnya belum ada ijin
atau belum diperbolehkan pulang oleh dokter penanggungjawab
yang merawat pasien (DPJP).
Adapun ketentuan dan prosedur pasien pulang paksa
adalah sebagai berikut :
a. Adanya permintaan pulang dari pasien atau keluarga
pasien yang dirawat.
b. Dokter jaga ruangan menghubungi dokter yang merawat
pasien (DPJP). Dokter jaga ruangan menjelaskan kondisi
pasien terkini dan resiko yang akan menjadi beban
pasien. Setelah dijelaskan oleh dokter jaga ruangan,
pasien atau keluarga pasien akan mengisi dan
menandatangani formulir APS bermaterai sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Formulir APS juga harus
ditandatangani oleh dokter yang merawat pasien (DPJP)
atau dokter jaga ruangan.
c. Perawat menjelaskan kepada pasien atau keluarga pasien
untuk menunggu penyelesaian proses administrasi
keuangan.
d. Perawat menyiapkan dokumen yang berhubungan
dengan keuangan, antara lain :
- Slip dokter dan kartu visit
- Lembar kendali
- Retur alat kesehatan
- Check list pembiayaan pasien pulang
- Resep tambahan
- Surat klaim asuransi (bila ada)
- Slip jasa pelayanan keperawatan
- Form ambulans.
e. Perawat menyiapkan dokumen untuk pasien, antara lain:
- Resume perawatan
- Surat control
- Surat keterangan istirahat dokter
- Hasil penunjang medis
- Formulir data pasien pulang
- Resume pasien pulang
- Obat-obatan untuk dibawa pulang pasien.
f. Perawat mengecheck pemakaian pasien selama dirawat
dan bila ada yang terlewat langsung diinput, seperti;
pemakaian darah dan pemeriksaan keluar. Perawat
mengisi check-list pembiayaan pasien pulang dan
melengkapi formulir data pasien pulang yang
ditandatangani oleh perawat dan penanggungjawab
ruangan.
g. Perawat melakukan retur alat kesehatan ke NSO dan
retur obat ke apotik rawat inap.
h. Perawat menghubungi dokter jaga ruangan untuk
membuat resep tambahan bila diperlukan.
i. Perawat menghubungi dokter yang merawat (DPJP) untuk
membuat resume medis.
 j. Perawat menyerahkan resep tambahan dan obat-obatan
yang di retur ke apotik rawat inap, kemudian petugas
apotik menandatangani form check-list pasien pulang.
k. Perawat menyerahkan check-list pembiayaan ke bagian
pentarifan dan melakukan serah terima berkas pasien
yang ditandatangani oleh kedua belah pihak.
l. Petugas kasir akan menghubungi perawat bila
perhitungan pembiayaan sudah selesai, kemudian
perawat menghubungi keluarga pasien untuk ke kasir
untuk menyelesaikan administrasi pembayaran sambil
membawa kartu penunggu.
m. Setelah menyelesaikan administrasi, kasir memberikan
kwitansi pembayaran dan memo perawatan sebagai tanda
bukti bahwa pembayaran telah selesai untuk diserahkan
kepada perawat diruang perawatan.
n. Perawat menyerahkan resume medis, kartu control, surat
keterangan istirahat dokter, hasil pemeriksaan
penunjang, surat rujukan (bila ada), bukti pengambilan
obat, surat kematian (untuk pasien meninggal), serta
menjelaskan cara penggunaan obat-obatan yang akan
dibawa pulang.
o. Perawat menggunting gelang identitas pasien kemudian
mengantar pasien sampai dengan pintu lobby ruang
perawatan.
p. Perawat menghubungi bagian gizi, kebersihan,
maintenance, rumah tangga dan unit terkait lain
menginformasikan bahwa pasien sudah pulang.
q. Perawat melakukan pendokumentasian dan merapihkan
berkas rekam medis pasien sebelum dipulangkan ke
bagian rekam medis.
Sedangkan unit atau bagian lain yang terkait dalam hal
ini adalah; bagian rawat inap, unit apotik rawat inap, bagian
pentarifan/kasir, unit rumah tangga, NS Operator, unit gizi,
bagian pendaftaran pasien. Sedangkan dokumen yang harus ada
meliputi; check-list pasien pulang, memo kasir, data pasien
pulang, perencanaan pasien pulang, formuir laporan diet.
 BAB VII
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

7.1. Pencatatan Rekam Medis

Rekam medis mempunyai pengertian yang pengertian
yang sangat luas, bukan hanya sekedar kegiatan pencatatan,
akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu system
penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis. Sedangkan
kegiatan pencatatan rekam medis merupakan salah satu kegiatan
daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses
kegiatan yang dimulai dari saat diterimanya pasien di rumah
sakit, yang diteruskan dengan kegiatan pencatatan data identitas
pasien serta pencatatan data medis pasien selama pasien tersebut
mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit.
Pencatatan disini dimaksudkan adalah
pendokumentasian segala informasi medis pasien ke dalam rekam
medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat sebuah data
yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dibedakan
menjadi 2 (dua) kelompok, yaitu data social dan data medis. Data
social didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri di tempat
pendaftaran pasien. Sedangkan data medis didapatkan apabila
pasien telah selesai mendapatkan pelayanan kesehatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik,
ada beberpa hal yang harus diperhatikan oleh dokter maupun
tenaga-tenaga medis lainnya, yaitu;
a. Mencatat secara tepat waktu
b. Mencatat dengan lengkap dan jelas
c. Up to date
d. Pencatatan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya
e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya (tidak
bertele-tele).
f. Bersifat obyektif.
Berkaitan hal diatas, jadi kewajiban semua petugas
medis atau non medis untuk mengisi berkas rekam medis secara
jelas, benar, lengkap dan tepat waktu, artinya ;
1. Jelas : adalah dapat dibaca oleh setiap orang yang
berkepentingan.
2. Benar : adalah sesuai dengan bukti diri pasien.
3. Lengkap : adalah berkas rekam medis yang diisi secara
lengkap sesuai dengan pedoman.
4. Tepat waktu : adalah penyelesaian atau pengisian rekam medis
sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan dalam
pedoman, yaitu ;
a. 2 x 24 jam berkas rekam medis harus kembali ke Unit
rekam medis.
b. 14 hari adalah batas maksimal penyelesaian resume
medis dilengkapi di ruang perawatan dan kembali ke
Unit Rekam Medis.
c. 30 hari adalah batas maksimal semua laporan PA selesai
untuk disimpan.
Sedangkan bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan
sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang
bersifat individual.

a. Catatan Yang Bersifat Kolektif

Catatan yang bersifat kolektif merupakan jenis catatan
yang datang dari unit pelayanan. Catatan ini biasanya dalam
bentuk buku register. Buku register ini merupakan sumber
utama data kegiatan rumah sakit. Banyak sekali jenis atau
macam buku register ini, karena setiap unit pelayanan yang ada
di rumah sakit harus mempunyai buku register. Seperti buku
register penerimaan pasien, buku register pelayanan rawat jalan,
buku register pelayanan rawa inap, buku register pelayanan
gawat darurat, buku register pelayanan persalinan, buku register
pelayanan pembedahan, dan lain-lain.

b. Catatan Yang Bersifat Individual

Catatan yang bersifat individual merupakan catatan

yang mendokumentasikan segala tindakan medis yang diberikan
kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-
lembaran yang dinamakan rekam medis pasien. Pencatatan data
medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang terlibat langsung
dalam memberikan pelayanan pemeriksaan/tindakan kepada
pasien, seperti dokter, perawat/bidan, atau tenaga kesehatan
lainnya.

Sedangkan komponen kelengkapan pencatatan dalam

berkas rekam medis yang minimal harus ada mencakup seperti
dibawah ini :

I. Rekam Medis Rawat Jalan;

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan / tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan
i. Pasien gigi dilengkapi dengan Odontogram Klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
k. Summary list ( ringkasan setiap pasien datang ke
poliklinik).
II. Rekam Medis Rawat Inap;
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan / tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan perkembangan klinis terintegrasi
j. Ringkasan Pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter
l. Pelayanan lain yang telah diberikan
m. Pasien gigi dilengkapi dengan Odontogram Klinik.
III. Rekam Medis Gawat Darurat;
a. Identitas Pasien
b. Kondisi Pasien saat tiba di rumah sakit
c. Tanggal dan waktu
d. Anamnesis
e. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
f. Diagnosis
g. Pengobatan / tindakan serta rencana pelayanan
selanjutnya
h. Ringkasan kondisi saat pasien meninggalkan IGD
(discharge summary) dan rencana selanjutnya.
i. Nama dan tanda tangan dokter
j. Pelayanan lain yang telah diberikan.

7.2. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

Semua hasil pelayanan di semua unit RSUD dr. H.
Marsidi Judono, baik rawat jalan, gawat darurat maupun rawat
inap harus dibuatkan catatan medisnya. Rumah sakit harus
bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di
dalam rekam medis ataupun dari penyalahgunaan dari pihak
yang tidak bertanggung jawab.
Tenaga yang mengisi rekam medis adalah semua tenaga medis /
non medis di unit pelayanan terkait yang terlibat langsung dalam
pelayanan pasien, antara lain :
1. Semua tenaga medis /dokter yang melakukan
pemeriksaan atau praktek di rumah sakit, baik part time
mapun full time.
2. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
3. Tenaga paramedis perawatan dan tenaga medis non
perawatan yang langsung terlibat di dalamnya. Antara
lain : bidan, perawat, perawat gigi, laboratorium, penata
anestesi, penata Rontgen, ahli gizi, dan lainnya.
4. Petugas Rekam Medis bertanggung jawab dalam
pengisian kode penyakit pasien pada lembar identitas.
5. Tenaga administrasi pendaftaran pasien yang mengisi
formulir identitas pasien.
7.3. Ketentuan Pengisian Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi
seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dari rumah sakit,
dengan ketentuan sbb :
1. Setiap pasien yang berobat ke rumah sakit baik rawat
jalan maupun rawat inap, harus dibuatkan rekam
medis dalam waktu 1 x 24 jam.
2. Setiap petugas rumah sakit (dokter, bidan, perawat,
penunjang medis dan petugas penerima pasien) yang
melayani atau melakukan tindakan / pemeriksaan
kepada pasien, diharuskan mencatat semua hasil
pelayanan ke dalam lembaran /formulir rekam medis
sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya.
3. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter /
tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terang serta diberi
tanggal.
4. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran
/residen /mahasiswa lainnya harus diketahui oleh
dokter pembimbingnya.
5. Tenaga yang mengisi rekam medis dapat memperbaiki
kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu
juga dengan cara mencoret bagian yang salah dengan
membuat garis satu kali serta dibubuhi paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan.

7.4. Penggunaan Singkatan

Daftar singkatan yang boleh digunakan serta daftar
singkatan, symbol, dan penulisan dosis yang tidak boleh
digunakan di RSUD dr. H. Marsidi Judono seperti yang tercantum
pada Buku Singkatan RSUD dr. H. Marsidi Judono yang telah
ditetapkan oleh Direktur RSUD dr. H. Marsidi Judono.
Apabila ada symbol atau singkatan baru maka
ketetapannnya harus diketahui dan disetujui oleh Direktur dan
harus disosialisasikan ke seluruh satuan staf medis, komite
medis, dan unit – unit kerja yang terkait.

7.5. Ringkasan Selama Dirawat ( Resume Medis )

Ringkasan atau resume harus dibuat atau ditulis pada
lembaran tersendiri yaitu lembar Ringkasan Perawatan Pasien
atau Ringkasan Pasien Pulang. Pengecualian untuk resume ini,
terutama untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam, cukup
menggunakan resume singkat, misalnya untuk kasus
tonsillectomy, adnodectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Ringkasan pulang atau resume medis harus dibuat oleh
dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isi
ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat
3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
4. Diagnosa akhir
5. Pengobatan dan tindak lanjut
6. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan
kualitas tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi
dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut
dirawat kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi
atau perorangan tentang perawatan seorang pasien,
misalnya perusahaan asuransi.
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas,
dokter yang mengirim ( bila pasien dirujuk), dan
dokter konsulen. Hal ini bisa menjadi semacam insetif
bagi semua dokter yang membuat resume.
e. Sebagai dasar jawaban / tembusan kepada asisten
ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang
pernah mereka rawat.
 Resume ini harus singkat dan hanya menjelaskan
informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan
dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah
pasien keluar dan isinya menjawab tentang pertanyaan-
pertanyaan seperti berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit ( pertanyaan klinis
singkat tentang keluhan utama, riwayat penyakit dan
keadaan sekarang ).
b. Apakah hasil dari pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan (secara singkat harus menunjukkan relevansi
dengan diagnosis penyakit pasien).
c. Apakah jenis pengobatan/terapi medis maupun operasi
yang telah dilakukan (termasuk respon pasien,
komplikasi bila ada, dan konsultasi).
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar ( apakah
perlu berobat jalan, mampu bergerak/melakukan
aktifitas sendiri, maupun untuk bekerja ).
e. Apakah anjuran pengobatan / perawatan yang telah
diberikan ( nama obat dan dosisnya, tindakan
pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk
datang lagi, dan sebagainya ).
Didalam berkas rekam medis, lembar atau formulir
resume medis lebih baik jika diletakkan sesudah lembar
Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan tujuan untuk
memudahkan dokter melihatnya bila sewaktu-waktu diperlukan.
Resume ini harus dibuat dan ditandatangani oleh dokter
penanggungjawab yang merawat pasien (DPJP), dan untuk pasien
yang meninggal dunia juga harus dibuatkan Laporan Penyebab
Kematian.

7.6. Ketentuan dan Prosedur Infomed Consent

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
No.575/Menkes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan
Medis, bahwa yang dimaksud dengan persetujuan tindakan medis
atau informed consent adalah “persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan yang telah
diterima dari tenaga medis yang menjelaskan mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien sehubungan dengan
penyakit yang dideritanya”. Isi dari Informed Consent ini ada 2
(dua) kaidah hukum yang sangat penting, yaitu berupa
“persetujuan” dan “penolakan”.
Tindakan medis adalah suatu tindakan yang dilakukan
terhadap pasien berupa diagnostik atau teraprutik. Semua
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapat persetujuan dari pasien atau dari keluarga
terdekatnya. Persetujuan yang dianjurkan adalah persetujuan
yang diberikan secara tertulis, walau dalam keadaan tertentu
(kedaruratan) persetujuan secara lisan diperbolehkan. Setiap
pasien yang mendapatkan pelayanan di rumah sakit mempunyai
hak untuk memperoleh /menyetujui atau menolak pengobatan.
Bila pasien dalam perwalian, maka wali-lah yang
mengatasnamakan keputusan hak dari pasien tersebut.
Dalam hal pengambilan keputusan pasien/wali dapat
dibedakan dengan 2 (dua) cara, yaitu :
1. Persetujuan Langsung, adalah persetujuan yang
diberikan segera oleh pasien/wali mengenai usulan
pengobatan/tindakan yang akan diberikan setelah
mendapat penjelasan dari pihak rumah sakit.
Persetujuan langsung ini bisa dalam bentuk tulisan
maupun lisan. Persetujuan secara lisan terjadi biasanya
karena wali yang bersangkutan tidak ada ditempat, akan
tetapi jika wali yang dimaksud telah datang harus tetap
dimintakan persetujuan secara tertulis dengan
memberikan tanda tangan pada formulir informed
consent.
2. Persetujuan Tidak Langsung, adalah persetujuan yang
dilakukan jika tindakan atau pengobatan yang dilakukan
dalam keadaan darurat atau karena ketidakmampuan
mengingat ancaman terhadap keselamatan atau nyawa
pasien.
Didalam informed consent harus dijelaskan dengan lengkap
mengenai informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim
medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu
tindakan dilakukan, maupun resiko jika tindakan tidak
dilakukan. Jadi, pemberian persetujuan atau penolakan terhadap
perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi alat bukti yang
syah bagi rumah sakit, pasien, maupun tenaga medis yang
bersangkutan.
Demi menjaga kemungknan-kemungkinan yang akan
timbul, maka pihak rumah sakit biasanya melakukan 2 (dua) kali
pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada
tindakan khusus), yaitu :
a. Persetujun pada saat pasien akan dirawat :
Penandatanganan / persetujuan dilakukan setelah pasien
mendapatkan penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat
pendaftaran. Penandatangan persetujuan disini adalah untuk
pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik,
pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consenst) :
Penandatanganan / persetujuan dilakukan sebelum
dilakukannya suatu tindakan medis diluar prosedur a diatas,
misalnya pembedahan.
Hal ini sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
No.575/Menkes/Per/IX/1989 pada pasal 3 bahwa setiap
tindakan medis yang mengandung resiko harus dengan
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak
memberikan persetujuan. Dan pada pasal 4 menyebutkan bahwa
informasi tentang tindakan medis harus diberikan kepada pasien
baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-
hal yang akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, seorang
dokter maupun tenaga medis lainnya dilarang memberikan
garansi kesembuhan kepada pasien, tetapi didiskusikan dan
dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat
berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta
persetujuan kepada suami/istri pasien, apabila karena tindakan
yang dilakukan akan mempengaruhi fungsi seksual atau
reproduksi pasien atau tindakan yang dilakukan dapat
mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini
diambil supaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk
mengobati asien.

7.7. Laporan Kecelakaan

Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD)
karena sebab kecelakaan, baik kecelakaan lalu lintas,
kecelakaan kerja , maupun kecelakaan lainnya harus segera
diberikan pertolongan selama 24 jam. Untuk tata cara
penanganannya harus mengiuti prosedur yang telah ada
diantaranya adalah :
1. Pasien datang dengan keluhan karena kecelakaan diterima
dan diberikan triase. Jika diantar keluarga, keluarga pasien
langsung mendaftar di tempat pendaftaran pasien.
2. Dokter jaga IGD segera memberikan pertolongan dengan
melakukan pemeriksaan fisik maupun anamnesis.
3. Dokter jaga IGD akan menjelaskan kepada pasien/keluarga
pasien, apabila pasien tidak dapat ditangani dan
memerlukan konsultasi lebih lanjut. Perawat IGD segera
menghubungi dokter konsulen yang dimaksud.
4. Untuk pasien-pasien yang tidak dapat ditangani
karenasesuatu hal, maka akan dirujuk ke sarana
pelayanan kesehatan lain/rumah sakit lain setelah
mendapatkan pertolongan pertama.
5. Pasien akan dirujuk ke sarana pelayanan kesehatan
lain/rumah sakit lain apabila :
- Alasan keterbatasan fasilitas.
- Permintaan pasien / keluarga pasien.
- Ruang perawatan telah penuh (apabila pasien
memerlukan perawatan).
6. Pasien yang tidak memerlukan perawatan rawat inap akan
dipulangkan setelah diberi pelanyanan dan resep obat dan
dianjurkan untuk control kembali ke dokter.
7. Apabila pasien yang bersangkutan memerlukan perawatan
rawat inap maka perawat IGD akan menghubungi petugas
pendaftaran rawat inap dan petugas pendaftaran rawat inap
 akan ke IGD untuk melakukan identifikasi pasien. Apabila
pasien diantar oleh keluarganya, maka keluarga pasien
tersebut dipersilahkan untuk mendaftarkan pasien di
tempat pendaftaran pasien rawat inap.
8. Untuk pasien yang memerlukan pembedahan dengan
anesthesia, perawat IGD segera menghubungi personil dari
bagian kamar bedah.
9. Dokter jaga IGD mencatat semua pemeriksaan/tindakan
yang dilakukan terhadap pasien dalam berkas rekam
medis.
10.Perawat IGD membuat laporan kecelakaan pada buku
register pasien gawat darurat. Perawat IGD melaporkan ke
bagian keperawatan mengenai jumlah pasien karena
kecelakaan.

7.8. Otopsi dan Adopsi ( Walaupun Rumah Sakit Tidak

Melakukan Sendiri )
a. Otopsi
Otopsi yang juga dikenal pemeriksaan kematian atau
nekropsi adalah investigasi medis jenazah untuk memeriksa
sebab kematian. Kata “otopsi” berasal dari bahasa Yunani yang
berarti “lihat dengan mata sendiri”. Sedangkan “nekropsi” juga
berasal dari bahasa Yunani yang berarti “melihat mayat”.
Ada 2 (dua) jenis otopsi :
1. Forensik : ini dilakukan untuk tujuan medis legal dan
pengadilan untuk mengunkap sebuah kasus atau
pembuktian masalah hokum.
2. Klinikal : cara ini biasanya dilakukan di rumah sakit
untuk menentukan penyebab kematian untuk tujuan
riset dan pelajaran.
Pada dasarnya otoritas pelaksanaan otopsi dilakukan di
rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan yang telah
memiliki team kedokteran forensik. Dalam hal ini rumah sakit
harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti
tanda tangan dari orang-orang yag berhak. Berkas dari pasien
yang akan di otopsi harus memliki lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat dibedakan atas 2 (dua)
kejadian, yaitu :
1.Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana
didalamnya terdapat pernyataan dan tanda tangan
keluarga pasien.
2.Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
masalah hukum.
Adanya permintaan otopsi terhadap jenasah pasien, pengambilan
bagian tubuh tertentu, pelaksanaan kremasi maupun pernyataan
bahwa jenazah tidak akan diambil oleh keluarga dan lain
sebagainya, harus senantiasa dikuatkan dengan surat pernyataan
yang ditandatangani dari berbagai pihak termasuk didalamnya
adalah adanya saksi I dan saksi II sesuai dengan prosedur yang
berlaku. Dalam kaitan ini selain instalasi pemulasaran jenasah
maka dalam berkas rekam medis juga harus memiliki dasar
penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah ditanda
tangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan.

b. Adopsi
Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan
harus benar-benar bertanggungjawab untuk segera
menandatangani formulir aau surat keterangan adopsi. Pihak
rumah sakit harus melibatkan unsure saksi sebagai penguat
disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak
yang menerima bayi/anak. Dalam hal mana seorang anak tidak
diabil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat
meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang
berwenang dan dianggap sah oleh negara untuk menampung dan
mengasuhnya. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal
adopsi harus sangat dijaga kerahasiannya. Unit rekam medis
harus bisa menjamin semua berkas yang diperlukan telah
lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk memisahkan laporan
adopsi dari berkas pencatatan pasien, maka kepala unit rekam
medis harus dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan
member kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut.
Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat
khusus.
Untuk rekam medis dalam kasus adopsi ada beberapa
ketentuan yang harus diperhatikan, antara lain :
1. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung
melepaskan hak mereka untuk memeriksa rekam medis
anaknya yang telah diangkat, karena dengan
pengangkatan itu seluruh hak orang tua kandung telah
berakhir.
2. Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima
hak sebagai orang tua asli berarti berhak untuk
memeriksa rekam medis anak angkatnya hingga
mencapai dewasa. Namun orang tua baru tidak boleh
melihat rekam medis masa lampau si anak. Dalam hal ini
petugas rekam medis wajib mengeluarkan semua
identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang
tua asli sewaktu orang tua baru memeriksa rekam medis
anak angkat yang telah menjadikan anak kandung.
3. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca rekam
medis dirinya pada saat mencapai usia dewasa, namun
petugas rekam medis harus menutup identitas oramg tua
aslinya, seperti pada keterangan no.2 (dua).

7.9. Pembuatan Visum et Repertum

Visum et Repertum adalah suatu pemeriksaan yang
dilakukan untuk membuktikan apakah ada tindakan kriminal
yang terjadi, yang akan dijadikan dalam proses pengadilan. Visum
et repertum merupakan laporan tertulis dari seorang dokter
tentang apa yang dilihat, diperiksa atas permintaan tertulis dari
yang berwajib/penyidik kepolisian.
Tujuan dari visum et repertum adalah untuk
memperkuat bukti sebagai data penunjang atau alat pembuktian
atas kejadian pada diri seseorang yang kemungkinan ada
penyimpangan atau kecelakan lainnya oleh pihak yang tidak mau
bertanggungjawab.
 Ada 5 (lima) bagian tetap dalam laporan Visum et
Repertum, yaitu :
1. Pro Justisia. Kata ini diletakkan di bagian atas untuk
menjelaskan bahwa visum et repertum dibuat untuk
tujuan peradilan. Visum et Repertum tidak memerlukan
materai untuk dapat dijadikan sebagai alat bukti
didepan siding pengadilan yang mempunyai kekuatan
hukum.
2. Pendahuluan. Kata pendahuluan sendiri tidak ditulis
dalam Visum et Repertum, melainkan langsung ditulis
berupa kalimat-kalimat dibawah judul. Bagian ini
menerangkan penyidik pemintanya berikut nomor dan
tanggal, surat permintaannya, tempat dan waktu
pemeriksaan, serta identitas korban yang diperiksa.
3. Pemberitaan. Bagian ini berjudul “Hasil Pemeriksaan”,
berisi semua keterangan pemeriksaan. Temuan hasil
pemeriksaan medic bersifat rahasia dan yang tidak
berhubungan dengan perkaranya tidak dituangkan
dalam bagian pemberitaan dan dianggap tetap sebagai
rahasia kedokteran.
4. Kesimpulan. Bagian ini berjudul “Kesimpulan” dan berisi
pendapat dokter terhadap hasil pemeriksaan. Bagian ini
berisi :
a. Jenis Luka
b. Penyebab Luka
c. Sebab Kematian
d. Mayat
e. Luka
f. Tempat Kejadian Perkara (TKP)
g. Penggalian Jenazah
h. Barang Bukti
i. Psikiatrik
5. Penutup. Bagian ini tidak berjudul dan berisikan kalimat
baku “Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat
dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan
 dengan mengingat sumpah sesuai dengan kitab undang-
undang hukum acara pidana/KUHAP.

a. Dasar Hukum Pembuatan Visum et Repertum

Dalam KUHAP pasal 186 dan 187 (adopsi: Ordonansi
tahun 1937 nomor 350 pasal 1).
1. Pasal 186 : Keterangan ahli adalah apa yang seorang ahli
nyatakan di sidang pengadilan.
2. Pasal 187 (c) : Surat keterangan dari seorang ahli yang
dimuat pendapat berdasarkan keahliannya mengenai
sesuatu hal atau sesuatu keadaan yang diminta secara
resmi daripadanya.
Kedua pasal tersebut termasuk dalam alat bukti yang sah sesuai
dengan ketentuan dalam KUHAP.

b. Jenis Visum et Repertum

1. Visum et Repertum pada perlukaan, isinya harus
dijelaskan mengenai derajat luka.
- Luka derajat satu : yang tidak menyebabkan gangguan
pada pekerjaan.
- Luka derajat dua : yang menyebabkan gangguan
sementara pada pekerjaan.
- Luka derajat tiga : sesuai definisi luka berat pada
KUHAP.
2. Visum et Repertum pada korban kejahatan asusila,
isinya menerangkan tentang terdapat beberapa luka pada
bagian tertentu dan terdapat beberapa ciri khusus dalam
bagian-bagian tertentu korban. Biasanya korban akan
mengalami depresi atau tekanan jiwa.
3. Visum et Repertum jenazah, isinya merujuk pada
permintaan otopsi.
4. Visum et Repertum psikiatrik, biasanya untuk
kepentinagan sebagai pembuktian.
c. Tata Cara Permintaan Visum et Repertum
Tata cara permintaan Visum et Repertum mengikuti
langkah seperti dibawah ini :
1. Pasien atau keluarga pasien melapor ke pihak kepolisian
atas tindakan kriminal yang terjadi.
2. Pasien atau keluarga pasien meminta pihak kepolisian
untuk dilakukan Visum et repertum.
3. Pihak kepolisian membuat surat permintaan agar
dilakukan Visum et Repertum di rumah sakit.
4. Pasien atau keluarga pasien melakukan pemeriksaan
korban di rumah sakit.
5. Dokter yang menangani pada saat kejadian awal
menyalin data sesuai dengan kejadian yang sebenarnya
kelembaran visum atau berkas rekam medis pasien
dengan mencantumkan nama dan tandatangan dokter.
6. Dalam hal pembuatan visum, dokter tidak boleh
melimpahkan ke dokter lain.
7. Visum et Repertum dapat dibuat/ditulis langsung oleh
dokter atau disalin ulang atau diketik.
8. Visum et Repertum dibubuhkan nomor visum rumah
sakit. Hasil yang yang asli diberikan kepada yang
berwenang sesuai surat permintaan dan hasil
salinan/copy visum dan surat permintaan disimpan
dalam rekam medis pasien atau tempat khusus yang
mudah ditemukan apabila suatu saat diperlukan
kembali.
9. Visum et Repertum diserahkan dalam sampul tertutup
denan tulisan “rahasia” dan melalui serah terima dengan
membuat tanda tangan pada bukti pengambilan hasil
visum.
Adapun ketentuan atau prosedur dalam pembuatan visum et
repertum adalah sebagai berikut :
1.Menerima surat pengantar permintaan visum at repertum
dari kepolisian.
2. Mencari berkas rekam medis yang akan dibuatkan visum
et repertum.
 3. Mengajukan berkas rekam medis yang dimaksud kepada
dokter yang memeriksa korban untuk membuat konsep
atau draft visum et repertum.
4. Konsep visum et repetum yang telah dibuat kemudian di
ketik oleh bagian korespondensi unit rekam medis.
5. Hasil visum et repetum yang telah selesai pengerjaannya
di buatkan surat pengantar yang di tujukan kepada
pihak penyidik/polisi dan tandatangani oleh Direktur
rumah sakit.
6. Pengambilan hasil visum et repetum harus oleh
penyidik/polisi dengan mengisi pada buku ekspedisi
pengambilan hasil visum.

d. Prosedur Visum et Repertum (VeR)

1. Tiap dokter wajib membuat Visum et Repertum kasus
hidup atau jenazah (Lembaran Negara Nomor. 350
Tahun 1973 dan UU Nomor 8 Tahun 1981).
2. Permintaan Visum et Repertum harus diajukan secara
tertulis dari penegak hukum khusus bidang penyidik
kepolisian kepada Direktur RS. Azra Bogor.
3. Surat Visum et Repertum yang telah jadi oleh RS Azra
Bogor kemudian akan diserahkan kepada instalasi yang
meminta dan berwenang
4. Pembuatan Visum et Repertum ;
a. Visum et Repertum hidup dibuat oleh dokter dengan
para medis dalam pelayanan klinik ( rawat jalan dan
rawat inap) sesuai dengan disiplin ilmu masing-
masing.
b. Visum et Repertum dapat dibuat dan disusun
berdasarkan rekam medis dari kasus tersebut.
c. Pada kasus hidup dimana penanganan kasus
melibatkan beberapa disiplin ilmu maka perlu
dikoordinasi dan kerja sama yang baik dalam
rangka pembagian tanggung jawab, antara lain :
 Visum et Repertum sementara (pada saat
datang).
 Pembuatnya adalah dokter panerima dengan
paramedik sewaktu kasus tersebut ditanda
tangani untuk pertama kali (bisanya di IGD).
 Visum et Repertum sambungan (setalah
observasi dan pengobatan)
Pembuatnya adalah dokter rawat inap yang
menangani dan mengevaluasi kasus tersebut
dibantu oleh dokter pertama yang menangani.
 Visum et Repertum definitive (akhir dari
pemeriksaan ) Pembuatnya adalah dokter
penanggungjawab langsung terhadap rawat
inap kasus tersebut sampai pulang.
d. Dalam kasus meninggal :
- Meninggal tanpa rawat inap ( misal di IGD)
maka dokter yang merawat dengan parawat
(sebagai dokumen sementara menuliskan apa
yang sudah dikerjakan), kemudian jenazah
dibawa ke kamar mayat dan dibuatkan visum
et repertum definitive.
- Meninggal dengan rawat inap maka visum et
repertum ditangani oleh dokter
penanggungjawab kasus tersebut,
Dalam hal diperlukan otopsi maka visum et
repertum definitive dibuat oleh ahli kedokteran
forensic yang didatangkan dengan dokter rawat
inap ikut terlibat dalam pemeriksaan.
5. Macam-macam kasus ;
a. Kasus Pemerkosaan
1. Penderita dengan kasus pemerkosaan
(diantar dari kepolisian) pemeriksaan
tidak di IGD, tetapi langsung poliklinik
spesialis obsgyn.
2. Pemeriksaan dilakukan selengkap
mungkin dan jika dibutuhkan dapat
dilakukan pemeriksaan laboratorium,
seperti pemeriksaan sperma atau tes
 kehamilan (bila kasus lebih dari satu
minggu).
3. Jika perlu penyimpanan bahan-bahan
yang mungkin berguna untuk
pemeriksaan/pengusutan, selanjutnya
berkoordinasi dengan kepolisian atau
satpam.
4. Semua hasil pemeriksaan dicatat dalam
berkas rekam medis penderita, jika
kemudian kasus ini jadi penanganan
yang berwajib memerlukan bukti VeR
maka permintaan tersebut sama dengan
diatas.
b. Kasus Kriminal
1. Penderita dengan kasus kriminal
(diantar dari kepolisian) pemeriksaan
langsung di IGD.
2. Dalam penanganan di RS pasien harus
didampingi oleh petugas yang berwajib
(polisi) untuk menjaga hal-hal yang tidak
diinginkannya (pengamanan).
3. Semua hasil pemeriksaan dicatat dalam
berkas rekam medis penderita, jika
kemudian kasus ini jadi penanganan
yang berwajib memerlukan bukti VeR
maka permintaan tersebut sama dengan
diatas.
c. Kasus Ruda Paksa
Jika diketahui adanya kemungkinan
kasus ruda paksa maka dokter
pemeriksa harus melakukan
pemeriksaan lebih lanjut dan lebih
lengkap dan ditulis dalam Rekam Medik
sehingga jika ada pemeriksaan sewaktu-
waktu dari pihak yang berwenang dapat
dilayani dengan cepat.
7.10. Ketentuan dan Prosedur Pelayanan Asuransi

Berbicara tentang pelayanan asuransi, selalu berkaitan

dengan masalah pelepasan informasi atau pemberian informasi
medis. Dalam hal ini petugas rekam medis harus
mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu
informasi dari rekam medis. Khusus permintaan pengisian
/pelayanan asuransi di RSUD dr. H. Marsidi Judono dibedakan
menjadi 2(dua) jenis :
1. Asuransi yang telah bekerjasama, ketentuannya :
- Pasien menunjukkan kartu asuransi yang masih
berlaku pada saat proses pendaftaran di tempat
pendaftaran pasien.
- Petugas pendaftaran akan memfotocopy kartu asuransi
pasien, dan menyerahkan form asuransi untuk diisi
dan ditandatangani oleh pasien.
- Kemudian dilakukan pemeriksaan / perawatan pasien
sesuai dengan biaya / platform yang telah ditentukan
oleh pihak asuransi.
- Penagihan pihak rumah sakit ke asuransi oleh bagian
keuangan.
2. Asuransi yang tidak bekerja sama dengan rumah sakit,
ketentuannya :
- Pasien mendaftar di bagian pendaftaran pasien.
- Kemudian dilakukan pemeriksaan/perawatan terhadap
pasien.
- Setelah selesai pemeriksaan/perawatan pasien
mengajukan formulir asuransi ke bagian customer
service dan kemudian dibuatkan bukti korespondensi
yang ditujukan kepada bagian rekam medis.
- Petugas rekam medis bagian korespondensi akan
memproses pengisian asuransi pasien dengan
mengajukan form asuransi dengan berkas rekam medis
pasien kepada dookter yang memeriksa/merawat
pasien tersebut.
 - Jika form asuransi pasien telah diisi dan
ditandatangani oleh dokter, petugas rekam medis akan
menghubungi pasien tersebut untuk mengambil form
asuransi yang telah selesai pengisiannya.
- Pengambilan form asuransi dilakukan oleh bagian
rekam medis dengan mengunakan buku ekspedisi
pengambilan asuransi.

7.11. Riwayat Penyakit Pasien

Tujuan pokok dari data anamnesa dan pemeriksaan fisik
adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk
menetapkan diagnosis yang akan menjadi dasar tindakan
pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien.
Sebagai tambahan terhadap anamnesa dan pemeriksaan fisik ini
mungkin dibutuhkan berbagai hasil pemeriksaan penunjang
seperti laboratorium, rontgen dan sebagainya. Untuk lembar
anamneses dan pemeriksaan fisik dapat menggunakan formulir
dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese
meliputi :
a. Keluhan utama ; yaitu pernyataan singkat keadaan dan
lamanya gejala yang timbul yang menyebabkan pasien
meminta pertolongan medis, berdasarkan laporan yang di
ucapkan oleh pasien sendiri maupun keluarga yang
mengantar ke dokter.
b. Riwayat penyakit sekarang ; yaitu penjelasan detail
secara kronologis tentang perkembangan penyakit pasien
sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini.
c. Riwayat penyakit yang pernah diderita ; yaitu suatu
ringkasan tentang penyakit-penyakit seperti infeksi akut,
kecelakaan, operasi, alergi, infeksi, mental, metabolic dan
sebagainya.
d. Keadaan sosial ; yaitu catatan tentang status
perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan dn
lingkungannya.
e. Pengamatan ulang sistematik ; yaitu untuk
mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang mungkin
 terlupakan oleh pasien atau kelihatannya tidak perlu. Hal
ini untuk menentukan seberapa jauh dan teliti
pemeriksaan fisik harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 (empat) langkah dasar, yaitu;
a. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh
b. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh
c. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan
jari tangan/alat, mendengar suaranya dan
meneliti tingkat resistensinya.
d. Auskultasi : mendengar bunyi yang terjadi karena proses
fisiologis atau patologis didalam tubuh.

7.12. Catatan Perintah Dokter Untuk Pengobatan dan lainnya

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada
bagian keperawatan dan staf medis / paramedis mengenai semua
medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan
lembaran perintah dokter, harus mengamati :
a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi
perintah. Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat
telepon harus ditandatangani oleh yang member perintah
pada saat kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia
benar-benar bertanggungjawab atas perintah tersebut.
Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah
lisan maupun lewat telepon ini tidak sering terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien
meninggalkan rumah sakit. Jika perintah keluar belum
ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada
pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas
tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan
didalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada
catatan dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah
keluar tanpa persetujuan.
c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang
diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada
didalam rekam medis. Petugas rekam medis harus
 berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan
dengan berkas rekam medis yang bersangkutan.
d. Catatan medis harus diisi laporan-laporan
tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada
paramedic, seperti terapi inhalasi, occupational therapy,
physical therapy, dan sebagainya.

7.13. Laporan Anestensi, Operasi, dan Tindakan Lain

a. Ketentuan Pengisian Laporan Anesthesia
Laporan anesthesia adalah lembar pencatatan kondisi
pasien sebelum pembiusan, selama pembiusan, dan sesudah
pembiusan.
Adapun ketentuan pengisian laporan anesthesia adalah sebagai
berikut :
1. Dokter anesthesia mengisi formulir laporan anesthesia.
2. Didalam laporan anesthesia tecatat diagnosis pre-operasi
dan post-operasi, serta nama tindakan, jenis anesthesia
dan resiko anesthesia.
3. Kondisi pasien pre-operasi juga dicatat serta
dicantumkan status ASA pasien.
4. Obat-obatan yang diberikan ke pasien dicatat nama obat
dan dosis obat.
5. Tekanan darah, dan frekuensi nadi dicatat dalam kolom
yang sudah disediakan.
6. Tanggal, jam mulai dilakukan anesthesia dan selesai
anesthesia serta lama operasi dicatat.
7. Cairan masuk dan cairan keluar dicatat.
8. Dokter anesthesia membubuhkan tanda tangan pada
akhir laporan operasi.
9. Kondisi pasien pasca pembiusan dinilai dengan Aldrete
Score baik saat masuk ruang pulih dan saat keluar ruang
pulih.
10.Dokter anesthesia, perawat anesthesia, dan perawat
ruangan menandatangani lembar pengawasan ruang
pulih dan perintah diruangan.
 b. Ketentuan Pengisian Laporan Operasi
Laporan operasi adalah catatan tindakan kegiatan
operasi yang dilakukan kepada pasien. Adapun ketentuan
pengisian laporan tindakan operasi adalah sebagai berikut :
1. Dokter yang melakukan tindakan operasi mengisi
laporan operasi.
2. Data yang tercantum dalam laporan operasi antara lain;
nama pasien, umur pasien, jenis kelamin, nomor rekam
medis, kelas/kamar tempat pasien dirawat, nama ahli
bedah, nama asisten operasi, nama perawat instrument,
nama dokter anesthesia, jenis anesthesia yang
diberikan,dan diagnose pra-operasi.
3. Dokter ahli bedah menuliskan nama tindakan/opoerasi,
jenis pembedahan (besar/sedang/kecil, cito/elektif),
tindakan yang dilakukan selama operasi, jaringan yang di
eksisi/insisi, dan lain-lain.
4. Bila ada jaringan yang di eksis, dicantumkan dilakukan
pemeriksaan PA atau tidak.
5. Tanggal operasi, jam dimulai operasi, jam operasi selesai
dan lama operasi dicatat.
6. Dokter ahli bedah menandatangani laporan operasi dan
mencantumkan nama jelas.
7.14. Catatan Observasi Pasien
Catatan observasi pasien merupakan catatan hasil
pemantauan keadaan pasien yang dilakukan oleh dokter maupun
perawat baik pada saat pasien di Instalasi Gawat Darurat
maupun di kamar perawatan rawat inap. Frekuensi pelaksanaan
observasi tergantung pada tingkat kondisi atau keadaan pasien.
Hal-hal yang biasanya perlu di observasi dan dicatata
dalam rekam medis pasien adalah sebagai berikut :
a. Keadaan umum pasien.
b. Kesadaran pasien
c. Kelancaran jalan nafas (air way).
d. Kelancaran pemberian O2.
e. Tanda-tanda vital seprti tensi, nadi, respirasi dan suhu.
f. Kelancaran tetesan infuse.
 Sedangkan ketentuan yang harus diperhatikan dalam
pelaksanaan observasi adalah :
a. Apabila hasil observasi menunjukkan keadan pasien
semakin tidak baik maka perawat harus melapor kepada
dokter penanggungjawab yang merawat pasien (DPJP)
melalui telepon.
b. Apabila kasus penyakitnya diluar kemampuan dokter
Instalasi Gawat Darurat (kasus di IGD), maka dokter IGD
harus segera menentukan apakah pasien akan di rujuk
ke dokter spesialis, dirujuk ke rumah sakit lain, ataupun
dirawat.
c. Observasi dilakukan maksimal 2 (dua) jam (kasus di
IGD), selanjutnya diputuskan apakah pasien bias pulang,
dirujuk, atau dirawat.
d. Perkembangan pasien selama di observasi harus dicatat
dalam berkas rekam medis pasien.

7.15. Catatan Perkembangan Pasien

Pada lembaran ini berisi mengenai catatan secara
spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis oleh dokter.
Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien
masuk, yang dilanjutkan dengan ditambah selama pasien dalam
perawatan dan di akhiri pada saat pasien keluar atau meninggal.
Catatan pada saat masuk mancakup catatan ringkasan keadaaan
umum pasien pada saat masuk, terutama fakta-fakta penting
yang belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik. Fakta
tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang
mengirim, ataupun dari rumah sakit lain (jika pasien rujukan).
Catatan selama pasien dalam perawatan mencakup tentang
catatan perkembangan ataupun observasi kepada pasien yang
harus dibuat setiap hari, atau setiap berapa jam selama fase
akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan
perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan atau
pemeriksaan yang dilakukan di catat dalam rekam medis pasien
lengkap dengan jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua
catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa.
7.16. Penulisan Diagnosa
Diagnosa medis adalah identifikasi penyakit dengan
menilai pada gejala, tanda, serta hasil pemeriksaan penunjang
medis.
Adapun ketentuan penulisan diagnose medis adalah sebagai
berikut :
a. Setiap rekam medis pasien wajib atau harus tercantum
diagnose medis.
b. Dokter penanggung jawab pasien wajib membuat atau
menuliskan diagnosa penyakit pada berkas rekam medis
pasien.
c. Pada pasien rawat jalan, setiap dokter pemeriksa pasien
wajib menuliskan diagnosa medis pada rekam medis
rawat jalan.
d. Pada pasien yang mendapat pelayanan gawat darurat,
dokter Instalasi Gawat Darurat yang menuliskan
diagnose medis pada lembar rekam medis pasien khusus
gawat darurat.
e. Pasien yang dirawat inap, pada saat pasien masuk harus
ditegakkan diagnose medisnya, karena diagnose masuk
merupakan alas an mengapa pasien harus dirawat.
Diagnosa pada saat pasien masuk dapat berbeda dengan
diagnose akhir akkhir pasien.
f. Penulisan diagnose medis pasien harus sesuai dengan
Buku Klasifikasi Penyakit atau ICD 10 dan tidak boleh
disingkat dengan singkatan yang tidak baku dalam
penulisannya.

7.17. Bukti Dokter Penanggung Jawab Pasien Memberikan

Penjelasan Tentang Penyakit Pasien dan Pendidikan Tentang
Kewajiban Pasien
Seperti yang tercantum dalam Surat Keputusan Direktur
RSUD dr. H. Marsidi Judono mengenai Dokter Penanggung Jawab
Pasien, bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan medis di
RSUD dr. H. Marsidi Judono perlu diangkat Dokter Penanggung
Jawab Pasien untuk dapat memberikan pelayanan yang lengkap,
menyeluruh bagi pasien dalam proses penanganan atau
penatalaksanaan perawatan pasien.
Adapun pedoman atau ketentuan tentang dokter
penanggung jawab pasien di RSUD dr. H. Marsidi Judono adalah
sebagai berikut :
a. Seorang dokter yang menangani atau merawat seorang
pasien secara langsung menjadi dokter penanggungjawab
pasien tersebut.
b. Dokter penanggung jawab pasien membuat asuhan medis
secara lengkapdan menyeluruh berkaitan dengan
penanganan penyakit pasien.
c. Dokter penanggung jawab pasien diharuskan menuliskan
asuhan medisnya secara lengkap pada berkas rekam
medis pasien termasuk menuliskan setiap instruksi atau
tindakan yang akan atau telah dilakukan dalam rangka
penatalaksanaan perawatan pasien. Dalam hal ini
menuliskan kelengkapan asuhan medis pada berkas
rekam medis pasien , dokter penanggung jawab pasien
dapat mendelegasikan kepada dokter jaga ruangan.
d. Dokter penanggung jawab pasien wajib menjelaskan
kepada pasien atau keluarganya secara lengkap dan
benar mengenai rencana asuhan medis yang akan
dilakukannya dalam rangka penanganan penyakit pasien,
mengenai hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur
yang akan dilakukan termasuk mengenai kejadian yang
diharapkan dan tidak diharapkan dari pengobatan atau
prosedur tersebut. Setelah memberikan penjelasan,
seorang dokter penanggungjawab pelayanan
menuliskannya dalam berkas rekam medis pasien. Dalam
hal memberikan penjelasan kepada pasien atau
keluarganya, dokter penanggungjawab pasien dapat
mendelegasikan kepada dokter jaga ruangan.
e. Dokter penanggung jawab pasien melakukan pelayanan
kepada pasien dan diwajibkan menjawab setiap
pertanyaan yang diajukan oleh pasien atau keluarganya
berkaitan dengan asuhan medis dan pelayanan yang
 diberikan oleh dokter penanggungjawab pasien dalam
penanganan penyakit pasien.
f. Dokter penanggung jawab pasien melakukan edukasi agar
pasien dapat mengetahui apa yang menjadi hak dan
kewajiban-nya sebagai pasien.
Adapun hak-hak pasien antara lain adalah :
a. Mendapatkan pelayanan yang lengkap dan menyeluruh
atas penyakitnya.
b. Mendapatkan penjelasan atau informasi yang lengkap dan
benar mengenai rencana asuhan medis yang akan
dilaksanakan oleh dokter penanggung jawab pasien atas
penyakitnya.
c. Mendapatkan edukasi mengenai hak dan kewajibannya
selama dirawat di rumah sakit.
d. Mendapatkan jawaban atas pertanyaan menyangkut
pelayanan pasien selama di rumah sakit.
Adapun kewajiban dari pasien antara lain adalah :
a. Memberikan informasi tentang identitasnya dengan benar,
jelas dan jujur.
b. Menjawab semua pertanyaan yang diajukan oleh dokter
dan petugas medis lainnya mengenai penyakitnya
sekarang atau yang terdahulu.
c. Mengajukan pertanyaan untuk hal-hal yang tidak
dimengerti sehubungan dengan penyakitnya.
d. Memenuhi kewajiban menyelesaikan masalah financial
sesuai yang disepakati.
Dokter penanggung jawab pasien membuat bukti
penjelasan dan pendidikan dokter kepada pasien dan menyatakan
telah memberikan penjelasan secara jelas dan benar serta
memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya pada
berkas rekam medis pasien yang mencakup :
a. Penjelasan dokter kepada pasien adalah penjelasan
tentang :
- Penyakit yang diderita pasien.
- Rencana pelayanan.
 -Pengobatan atau prosedur yang
diberikan/diperlukan.
- Hasil pelayanan, termasuk terjadinya kejadian yang
diharapkan maupun yang tidak diharapkan.
b. Pendidikan dokter kepada pasien adalah pendidikan
tentang kewajiban pasien :
- memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur
tentang identitasnya.
- Pasien dan keluarga mengetahui kewajiban dan
tanggung jawabnya.
- Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak
dimengerti.
- Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
- Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan
rumah sakit.
- Memenuhi kewajiban financial yang disepakati.

7.18. Kewajiban Dokter dan Perawat Mengisi Rekam Medis Secara

Lengkap, Benar, Jelas, Akurat dan Tepat Waktu
Rumah sakit sebagai sarana pemberi pelayanan
kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan dan rawat inap
wajib membuat rekam medis. Yang membuat atau yang mengisi
rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lain yang
terlibat langsung dalam pelayanan;
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter
gigi spesialis.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.
c. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik di
rumah sakit.
d. Tenaga medis perawatan dan tenaga medis non
perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan
paasien, seperti; perawat, perawat gigi, bidan, tenaga
lapboratorium klinik, dietisen/gizi, anesthesia, piñata
rontgen, rehabilitasi medis, dan lain sebagainya.
e. Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi
kedokteran yang berupa tindakan/konsultasi kepada
 pasien, maka yang membuat rekam medis pasien adalah
dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai
berikut :
a. Setiap tindakan/konsultasi yang dilakukan terhadap
pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam
harus di catat dalam berkas rekam medis pasien.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh
dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangan dan ditulis nama jelas serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan
mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung
jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbing
lapangannya.
d. Dokter yang merawat pasien atau tenaga kesehatan yang
mengisi rekam medis dapat memperbaiki kesalahan
penulisan pada saat itu juga dengan cara mencoret bagian
yang salah dengan membuat garis lurus satu kali dan
menggantinya dengan catatan yang benar serta di beri
paraf.
e. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan.
 BAB VIII
PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS

8.1. Assembling
Assembling yaitu perakitan lembar /formulir rekam
medis sehingga mudah dibaca secara sistimatis sesuai riwayat
penyakit pasien. Kegiatan ini dilakukan oleh petugas assembling
dan dilakukan setelah dokumen rekam medis kembali ke Unit
Rekam Medis.
Batas waktu penyelesaian dokumen rekam medis adalah
sebagai berikut :
1. Setelah pasien keluar rumah sakit, berkas rekam
medis harus segera dikembalikan ke Unit Rekam
Medis paling lambat 2 x 24 jam.
2. Petugas assembling akan mengecek kelengkapan
berkas rekam medis, kalau ada yang belum
lengkap maka dikembalikan kepada dokter atau
paramedis yang berwenang untuk minta
kelengkapan.
3. Jangka waktu penyelesaian kelengkapan berkas
rekam medis oleh dokter atau paramedis yang
berwenang paling lama 14 hari setelah pasien keluar.
4. Laporan PA harus selesai dalam waktu maksimal 7
sampai 10 hari. Di RSUD dr. H. Marsidi Judono hasil
PA disimpan di rekam medis pasien.
5. Segera setelah berkas rekam medis lengkap,
selanjutnya diolah dengan diberi kode penyakit dan
yang terakhir diserahkan ke bagian filling untuk
disimpan.
Untuk alur assembling berkas rekam medis adalah sebagai
berikut :

8.2. Koding
 Koding yaitu pemberian kode dengan menggunakan
huruf atau angka yang dapat mewakili komponen data. Apa saja
yang diberi kode ? yaitu semua diagnose /penyakit (utama &
komplikasi), tindakan/pembedahan, terapi, dll. yang diderita
pasien.
Di RSUD dr. H. Marsidi Judono baru melaksanakan
untuk kode diagnosa /penyakit saja. Sedangkan untuk kode-
kode yang lain seperti tindakan belum semua dilaksanakan.
Dalam menentukan kode-kode tersebut digunakan
buku pedoman yang disebut International Classification of
Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD – 10)
terbitan WHO. Di Indonesia penggunaannya telah ditetapkan
oleh Departemen Kesehatan. RI sejak tgl. 19 – 2 –1996. ICD –10
terdiri dari 3 volume, yaitu Volume 1 mengenai Tabular List,
Volume 2 mengenai Instruction Manual, Volume 3 mengenai
Alphabetical Index.

Sedangkan alur kegiatan koding di Unit Rekam Medis RSUD dr.

H. Marsidi Judono adalah sebagai berikut :
a.Alur Koding Rawat Inap

b. Alur Koding Rawat Jalan

8.3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode
ICD – 10. Di RSUD dr. H. Marsidi Judono sistim indeks diolah
secara komputerisasi dan setiap bulan di print out (cetak)
untuk menghasilkan indeks dalam bentuk buku. Jenis indeks
yang sudah bisa dikerjakan antara lain: indeks pasien, indeks
diagnose, indeks kematian, indeks alamat dan indeks operasi
sedangkan untuk indeks dokter sudah jarang dipakai.

Kegunaan dari indeks-indeks antara lain :

 1. Sumber data untuk pelaporan
2. Menilai pelayanan yang diberikan oleh RS.
3. Audit oleh RS / instansi lain.
4. Memenuhi permintaan data.
5. Studi kasus dan statistic.
6. Melihat peta jangkauan pelayanan ( indeks alamat ).
7. Menilai mutu pelayanan dasar rumah sakit ( indeks
kematian ).

8.4. Analisa Mutu Rekam Medis

Analisa mutu rekam medis digunakan dua cara yaitu :
analisa kualitatif (mutu) dan analisa kuantitatif (jumlah
/kelengkapannya). Mutu rekam medis dalam pengisian menjadi
tanggung jawab para tenaga kesehatan, sebab merekalah yang
melakukan perekaman atau pencatatan medis. Apa yang
dilakukan petugas Unit Rekam Medis dalam penganalisa mutu ?
yaitu menilik balik atau mereview isi rekam medis yang
mengandung unsur ketidaktepatan /ketidaklengkapan yang bisa
diketahui. Bila ada dokumen rekam medis yang tidak
memenuhi unsur tersebut maka petugas rekam medis wajib
meminta kelengkapan kepada dokter atau tenaga kesehatan lain.
Mengapa berkas rekam medis harus dianalisa mutunya ?
1. Agar berkas rekam medis lengkap sehingga bisa digunakan
sebagai referensi yang baik.
2. Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu
quality assurance.
3. Membantu penetapan diagnosis dan prosedur dalam
pengkodean penyakit.
Metode analisa terhadap berkas rekam medis di RSUD
dr. H. Marsidi Judono adalah dengan menggunakan metode
analisa concurrent dan retrospektif, yaitu melakukan analisa
terhadap berkas rekam medis pasien saat pasien masih dirawat
dan berkas rekam medis pasien yang telah dipulangkan. Sasaran
analisanya adalah kelengkapan berkas rekam medis yang meliputi
kelengkapan jenis formulir maupun kelengkapan pencatatan
dalam berkas rekam medis yang mencakup masalah identifikasi
pasien, kejelasan tulisan dokter, ketepatan waktu dan informasi
terkait lainnya. Adapun kegiatan analisa dilakukan oleh staf
medis (dokter), tenaga keperawatan, professional klinis lain, dan
petugas rekam medis.

BAB IX
 PENGUMPULAN DATA DAN PELAPORAN

9.1. Pengertian

Pengumpulan data di rumah sakit merupakan proses

pengumpulan data yang dilakukan setiap hari baik data dari
pasien rawat inap maupun pasien rawat jalan. Data tersebut
berguna untuk memantau kegiatan pemeriksaan atau perawatan
pasien secara periode waktu baik setiap hari, minggu, bulan, dan
lain-lain. Informasi dari data akan dirangkum dan diolah menjadi
statistik rumah sakit sebagai dasar 10.untuk perencanaan,
memantau pendapatan dan pengeluaran dari pasien oleh pihak
manajemen rumah sakit.
Pelaporan merupakan proses komunikasi penyampaian
informasi, kondisi dan pertanggungjawaban terhadap suatu
proses kerja dan pelayanan kepada pihak struktural jabatan di
atasnya, bentuk laporan itu sendiri dalam bentuk lisan serta
tulisan. Pelaporan merupakan hal penting, karena bentuk
pelaporan yang lengkap, akurat, tepat dan informatif dapat
menggambarkan kualitas pelayanan di Unit Rekam Medis yang
sesungguhnya.

9.2. Pengumpulan Data

Pengumpulan data diperoleh dari sistem pencatatan data

pasien yang dilakukan oleh petugas rekam medis melalui sesus
harian yang secara konsisten dibuat rekapitulasinya untuk
periode harian, mingguan, maupun bulanan. Sensus harian
pasien rawat inap sangat penting oleh karena sensus ini
menggambarkan kegiatan pelayanan 24 jam dengan data pasien
masuk, pasien dipindahkan, pasien pindahan, pasien keluar
maupun data pasien yang masih dirawat saat kini atau yang lebih
dikenal dengan istilah sisa pasien hari ini.
Pencatatan data oleh unit terkait lain di tiap-tiap unit kerja setiap
tanggal 10 setiap bulannya harus sudah terkumpul atau dikirim
ke Unit Rekam Medis.
Adapun sumber data rekam medis diperoleh dari :
a. Register
Register merupakan data dasar pelayanan secara
kronologis. Register dapat dilakukan secara manual dengan
membuat catatan kegiatan pada buku besar maupun bisa
dilakukan secara otomatis / komputerisasi. Walaupun telah
menggunakan sistem komputer dalam pelayanan pasien,
biasanya register manual tetap dilakukan. Hal ini dikarenakan
bisa dijadikan back-up data pada saat sistem error ataupun
komputer mengalami gangguan.
Buku register sebagai dasar pembuatan laporan di setiap unit
kerja terkait berisi catatan tentang kegiatan pelayanan yang telah
dilakukan oleh unit kerja terkait tersebut.
Buku register yang ada di rumah sakit antara lain
terdapat di unit kerja terkait seperti pada; unit pendaftaran
pasien rawat jalan dan rawat inap, poliklinik rawat jalan,
pelayanan rawat inap, pelayanan gawat darurat, pelayanan
radiologi, pelayanan laboratorium, pelayanan kamar bedah,
pelayanan kamar bersalin, pelayanan bayi baru lahir, dan lain-
lain.
b. Sensus Harian Pasien
Data sensus harian merupakan data yang harus
dikumpulkan setiap hari dan merupakan aktifitas pasien selama
24 jam dengan perhitungan yang dimulai dari pukul 00.00
sampai dengan pukul 24.00 setiap harinya, termasuk pada pasien
yang masuk dan keluar pada hari yang sama.
Data pada sensus harian pasien rawat inap ini biasanya
mencakup tentang jumlah pasien masuk, pasien yang
dipindahkan, pasien pindahan, pasien keluar, dan sisa pasien
pada periode tertentu. Sehingga dari data tersebut dapat
terhitung jumlah lama pasien dirawat, jumlah hari perawatan
pasien, angka pemanfaatan tempat tidur, dan lain-lain.
Sensus harian bayi baru lahir secara umum dihitung
terpisah dari sensus harian dewasa yang digabung dengan anak-
anak.
9.3. Jenis Pelaporan
 Jenis Pelaporan di Unit Rekam Medis Rumah Sakit ada 2
(dua) jenis, yaitu pelaporan internal dan pelaporan
eksternal.

9.3.1. Laporan Internal

Laporan internal RSUD dr. H. Marsidi Judono masih
dikerjakan dengan cara manual. Pengolahan manual ini
dilakukan dengan cara merekapitulasi data-data yang sudah
terkumpul dari sistem pengolahan data dan dari unit terkait lain
untuk dibuatkan tabel atau grafik/trend yang sesuai dengan
kebutuhan rumah sakit. Laporan ini meliputi laporan harian,
bulanan maupun tahunan, yang dilaporkan kepada Kasie
Penunjang Medis serta Direktur Rumah Sakit.
Adapun jenis laporan internal berkala ini meliputi ;
a. Laporan Sensus Harian Pasien
Laporan ini isinya mencakup data tentang :
- Jumlah pasien masuk rawat inap.
- Jumlah pasien pindahan dan dipindahkan.
- Jumlah pasien keluar hidup dan mati.
- Hari perawatan pasien per-ruangan.
- Lama hari rawat pasien per-ruangan.
- Nilai BOR per-ruangan maupun BOR rumah sakit.
- Nilai BTO per-ruangan.
- Jumlah TOI per-ruangan.
- Jumlah kunjungan pasien rawat jalan.
- Jumlah kunjungan pasien Instalasi Gawat Darurat.
b. Laporan Bulanan / Bisnis Report
Laporan ini menggambarkan tingkat pelayanan rumah sakit
dalam satu bulan yang dibandingkan dengan bulan sebelumnya.
Adapun isinya mencakup data tentang;
- Data indikator pelayanan rumah sakit.
- Data 10 besar penyakit rawat inap.
- Data 10 besar penyakit rawat jalan.
- Data tingkat hunian kamar perawatan.
- Data BOR per-ruangan.
- Kesimpulan dan analisa dari data-data tersebut diatas.
c. Laporan Kegiatan Rumah Sakit
Laporan ini mencakup data tentang gambaran pelayanan dari
semua unit terkait di rumah sakit yang di sajikan dalam bentuk
tabel dan grafik beserta analisanya. Adapun isi laporan ini
mencakup data tentang;
- Data pelayanan rawat inap beserta analisanya.
- Data pelayanan rawat jalan beserta analisanya.
- Data penunjang medis dan IGD beserta analisanya.
- Data pelayanan medical check-up.
- Grafik – grafik pelayanan.

9.3.2. Laporan Eksternal

Laporan eksternal di RSUD dr. H. Marsidi Judono untuk
rekapitulasi dan pengolahannya dilakukan dengan cara manual.
Akan tetapi untuk pengirimannya sebagian besar dilakukan
dengan cara on-line melalui website ataupun e-mail sesuai jenis,
kebutuhan, dan periode pelaporannya. Adapun jenis dan periode
laporan eksternal yang dikerjakan dan dilaporkan antara lain
adalah :
a. Laporan Surveilans Minguan Penyakit Menular & Wabah
Laporan Surveilans Penyakit Menular & Wabah atau
yang biasa disebut juga dengan Laporan (W2) dilaporkan dengan
periode mingguan. yang meliputi data kasus penyakit;
- Acute Flaccid Paralysis (AFP)
- Morbili (campak)
- Dengue Hemorrhagic Fever (demam berdarah dengue)
- Diptheri
- Filariasis
- Gastroenteritis dehidrasi
- Hepatitis
- Leptospirosis
- Malaria
- Tetanus Neonatorum
- Pneumonia
- Pertusis.
 Laporan Surveilans Penyakit Menular & Wabah
dilaporkan seminggu sekali setiap hari Selasa yang ditujukan
kepada Bagian Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular
(P2M) Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung secara online melalui
situs www.surveilans.com.

b. Laporan Bulanan Data Kunjungan Rumah Sakit

Laporan Data Kunjungan Rumah Sakit atau yang lebih
di kenal dengan sebutan Laporan (RL.5) dilaporkan setiap sebulan
sekali, yang meliputi laporan tentang ;
- Data Pengunjung Rumah Sakit (RL.5.1)
- Data Kunjungan Rawat Jalan (RL.5.2)
- Data Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap (RL.5.3)
- Data Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan (RL.5.4)
Laporan Data Kunjungan Rumah Sakit (RL.5) dilaporkan ke
Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia, Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat, dan
Dinas Kesehatan Kota Bogor melalui system pelaporan SIRS VI on-
line maupun template dengan alamat pengiriman :
- yankes.kemkes.go.id untuk pengiriman laporan
ke Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
- sirsjabar19@gmail.com untuk pengiriman laporan
ke Dinas Kesehatan Propinsi

c. Laporan Bulanan Penyakit Tidak Menular ( PTM )

Laporan ini dilaporkan rutin setiap bulan paling lambat
tanggal 10 bulan berikutnya yang ditujukan kepada Dinas
Kesehatan.Adapun data yang laporkan meliputi data kasus
penyakit tidak menular, seperti;
- Diabetes Mellitus
- Jantung Koroner
- Stroke
- Paru Obstruktif Kronis (PPOK)
- Asthma
- Hipertensi
 - dll.

d. Laporan SIRS VI
Laporan ini dilaporkan dalam periode tahunan (setahun
sekali). Adapun data yang dilaporkan meliputi;
- Data Indikator Pelayanan Rumah Sakit (RL.1.2)
- Data Tempat Tidur Rumah Sakit (RL.1.3)
- Data Ketenagaan Rumah Sakit (RL.2)
- Data Pelayanan Rumah Sakit (RL.3), yang
meliputi;
- Data Pelayanan Rawat Inap (RL.3.1)
- Data Pelayanan Rawat Darurat (RL.3.2)
- Data Pelayanan Gigi dan Mulut (RL.3.3)
- Data Pelayanan Kebidanan (RL.3.4)
- Data Pelayanan Perinatologi (RL.3.5)
- Data Pelayanan Pembedahan (RL.3.6)
- Data Pelayanan Radiologi (RL.3.7)
- Data Pelayanan Laboratorium (RL.3.8)
- Data Pelayanan Rehab Medis ( RL.3.9)
- Data Pelayanan Khusus (RL.3.10)
- Data Pelayanan Kesehatan Jiwa (RL.3.11)
- Data Pelayanan Keluarga Berencana (RL.3.12)
- Data Pelayanan Farmasi Rumah Sakit
(RL.3.13)
- Data Pelayanan Rujukan (RL.3.14)
- Data Pelayanan Cara Bayar (RL.3.15)

- Data Morbiditas dan Mortalitas Pasien (RL.4), yang

meliputi;
- Data Morbiditas dan Mortalitas Pasien Rawat
Inap (RL.4.a)
- Data Morbiditas dan Mortalitas Pasien Rawat
Jalan (RL.4.b).
Laporan SIRS VI ini dilaporkan dalam periode tahunan
yang dilaporkan ke Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia melalui system
pelaporan SIRS VI on-line dan kirimkan ke alamat pengiriman;
www.yankes.kemkes.go.id.

e. Laporan Up-Date
Laporan ini meliputi Data Dasar Rumah Sakit (RL.1.1)
yang dilaporkan bersifat updating atau dilaporkan sewaktu-waktu
jika ada perubahan-perubahan yang mendasar di rumah sakit,
misalnya; adanya pergantian Direktur Rumah Sakit, pindah
alamat (nama jalan, nomor, atau nomor telepon), ada perubahan
kelas perawatan, perubahan jumlah tempat tidur, dan adanya
perubahan/penambahan jenis pelayanan yang diberikan.

f. Laporan Khusus Sewaktu

Laporan ini dibuat bila ada permintaan sewaktu-waktu
dari Direktur maupun dari Dinas Kesehatan dengan versi sesuai
kebutuhan atau yang bersifat insidentil.

9.3.3. Jenis Indikator Rumah Sakit

a. Bed Occupancy Rate
Merupakan salah satu Indikator rumah sakit yang
menggambarkan prosentase dari penggunaan tempat tidur yang
tersedia pada satu periode waktu tertentu. Biasayna semakin
besar BOR akan semakin bertambah pemasukan dari rumah
sakit.
 Adapun formulasi perhitungan BOR tersebut adalah sebagai
berikut :

Indikator Numerator / Pembilang Denominator /

Penyebut

Isian tempat tidur Total jumlah hari Total jumlah tempat

pasien rawat inap perawatan pasien yang tidur pada periode
dirawat dalam satu yang sama
periode X 100

Isian tempat tidur Total jumlah hari Total jumlah tempat

pasien rawat inap perawatan pasien yang tidur pasien dewasa
untuk dewasa dan dirawat dalam satu dan anak pada periode
anak periode untuk dewasa dan yang sama
anak X 100

Isian tempat tidur Total jumlah hari Total jumlah tempat

pasien rawat inap perawatan pasien yang tidur pasien bayi pada
untuk bayi dirawat dalam satu periode yang sama
periode untuk bayi X 100

b. Lama Hari Rawat ( Length of Stay )

Lama hari rawat dihitung dari setiap pasien masuk

rawat sampai hari keluar dari rumah sakit. Perhitungannya
adalah dengan mengurangi tanggal pasien tersebut keluar dengan
tanggal pasien itu masuk. Misalkan pasien masuk rawat tanggal 5
Mei dan keluar tanggal 8 Mei, maka lama hari rawat pasien
tersebut adalah ( 8 – 5 ) = 3 hari. Bila pasien masuk dan keluar
pada hari yang sama, maka lama hari rawatnya dihitung 1 hari.
Total dari lama hari rawat dapat diartikan sebagai
jumlah hari rawat yang didapat pada pasien sampai pasien keluar
atau meninggal. Jadi rata-rata lama hari rawat ( Avlos ) adalah
total dari lama hari rawat pasien dalam satu periode tertentu
dibagi dengan jumlah pasien yang keluar pada periode yang
sama.
 Indikator Numerator / Pembilang Denominator /
Penyebut

Rata – rata lama Total lama hari rawat Total dari jumlah
hari rawat dalam satu periode pasien yang keluar
untuk periode yang
sama

c. Angka Kematian di Rumah Sakit

Hitungan rata-rata untuk kematian berdasarkan pada
jumlah pasien yang keluar hidupdan mati yang merupakan akhir
dari periode perawatan. Angka kematian dibedakan atas angak
kematian keseluruhan ( Gross Death Rate ), angka kematian lebih
dari 48 jam perawatan ( Net Death Rate ), kematian bayi baru
lahir ( Newborn Death Rate ), kematian bayi lahir mati ( Fetal
Death Rate ),dan kematian ibu melahirkan (Maternal Death Rat).

1. Angka Kematian Secara Keseluruhan ( Gross Death Rate )

Angka kematian kasar rumah sakit merupakan
gambaran mutu pelayanan di rumah sakit. Perhitungannya
didapat dengan rumus :
GDR = jmlh pasien yg meninggal dlm satu periode tertentu X 100%
jumlah pasien yang keluar pada waktu yang sama

2. Angka Kematian di atas 48 jam ( Net Death Rate )

Adalah rata-rata kematian yang telah disesuaikan
dengan menghitung kematian yang hanya di atas 48 jam baik
pasien dewasa, anak-anak, maupun bayi baru lahir. Alasan
mengapa kematian dibawah 48 jam tidak masuk dalam
perhitungan Net Death Rate, karena waktu dibawah 48 jam tidak
cukup untuk mengukur pelayanan dari rumah sakit.
Perhitungannya didapat dengan rumus :
NDR = jmlh pasien yg meninggal>48jam dlm satu periode X 100%
jumlah pasien yang keluar pada waktu yang sama

3. Newborn Death Rate

 Merupakan angka kematian yang dipisah, karena yang
dihitung adalah hanya bayi yang lahir hidup kemudian
meninggal, bukan bayi lahir mati.

Perhitungan NDR ini adalah :

jumlah bayi baru lahir yang mati X
100%
jumlah bayi yang keluar hidup dan mati

Keadaan dimana bayi lahir mati, dimasukkan dalam Fetal Death

Rate. Kelahiran mati dapat disebabkan gagal bernafas, gangguan
jantung, terlilit tali pusar ataupun otot yang lemah. Fetal Death
Rate mempunyai beberapa kategori didasari pada lama kehamilan
dan berat bayi seperti :
a). Early Fetal Death : Kematian bayi karena usia kehamilan <
20 minggu atau berat bayi < 500 gram.
b). Intermediete Fetal Death : Kematian bayi minimal usia
kehamilan 20 – 28 minggu atau berat bayi 501 – 1000
gram.
c). Late Fetal Death : Kematian bayi usia kehamilan > 28
minggu atau berat bayi > 1000 gram.

Perhitungan Fetal Death Rate adalah :

FDR = jumlah intermediate fetal death + late fetal death dalam satu
periode x 100%
jumlah kelahiran hidup dalam satu periode yang sama

4. Maternal Death Rate

Maternal Death Rate adalah indikator untuk mengukur
tingkat pelayanan prenatal di sebuah layanan pemberi kesehatan.
Dapat diklasifikasikan antara penyebab langsung dan tidak
langsung. Untuk yang langsung merupakan kematian karena
proses melahirkan dan terjadi komplikasi. Penyebab kematian
langsung inilah yang masuk dalam perhitungan Maternal Death
Rate. Untuk penyebab tidak langsung dapat karena menderita
 penyakit yang berkembang selama kehamilan tersebut, ataupun
efek psikologis dari kehamilan tersebut.
Perhitungan Maternal Death Rate adalah :

MDR = jumlah kematian dengan penyebab langsung dalam satu

periode x100%
jumlah ibu yang keluar (hidup dan mati pada masa
kehamilan)

d. Angka Infeksi Nosokomial

Angka kesakitan untuk rumah sakit berhubungan
dengann infeksi di rumah sakit atau dikenal sebagai istilah
nosocomial infections. Angka nosokomial adalah angka kejadian
infeksi yang terjadi di rumah sakit. Disajikan dalam bentuk
prosentase yang diukur dari angka kejadian infeksi dirumah sakit
atau pada unit khusus. Idealnya tidak boleh terjadi infeksi di
rumah sakit.
Cara perhitungannya adalah :

jumlah angka infeksi nosokomial dalam sayu periode

X 100%
jumlah pasien keluar ( hidup+mati) dalam satu periode

e. Grafik Barber Johnson

Evaluasi pelaksanaan pelayanan di rumah sakit
biasanya menggunakan alat yang dapat mengukur tingkat
efisiensi pemanfaatan terhadap sarana rumah sakit.
Pengertian efisiensi selalu dikaitkan dengan pengertian selisih
antara input sumber daya (tenaga, alat, dana, metode) dan output
yang dihasilkan. Dalam statistik rumah sakit, akan mendapat
data tentang hari pelayanan perawatan ( inservice day ) yang
kemudian diolah menjadi statistik penggunaan tempat tidur yang
antara lain dikenal dengan BOR. Beberapa indikator yang cukup
tajam untuk menilai tingkat efisiensi di rumah sakit adalah
dengan grafik Barber Johnson yang menggunakan 4 (empat)
indikator yang terdiri dari :
 - Bed Occupancy Rate ( BOR )
- Average length Of Stay ( AvLOS )
- Turn Over Interval ( TOI )
- Bed Turn Over ( BTO ).
Data yang dikumpulkan selama 1 (satu) tahun atau rata-rata
dalam setahun kemudian diolah akan mempunyai 3 (tiga) data
untuk menurunkan atau mendapatkan keempat data tersebut
diatas, yakni :
- Jumlah tempat tidur tersedia (A)
- Rata-rata tempat tidur terisi (O)
- Jumlah pasien keluar hidup dan mati (D).
Dari data diatas, maka akan mendapatkan cara perhitungan
keempat data diatas yaitu :
- AvLOS ( L ) , merupakan angka setahun yang merupakan /
menunjukkan rata-rata lamanya seseorang dirawat dan
menggunakan sebuah tempat tidur.
L = O x 365/D.
- TOI ( T ), adalah rat-rata hari sebuah tempat tidur tidak terisi,
yaitu selang waktu antar tempat tidur ditinggalkan seorang
pasien sampai dengan ditempati lagi oleh pasien berikutnya. T
= ( A – O )x 365/D.
- BOR ( P ), adalah angka yang menunjukkan prosentase
tempat tidur yang digunakan dalam satu bulan. P = O x
100/A.
- BTO ( B ), adalah angka yang menunjukkan tingkat
penggunaan tempat tidur selama satu tahun, yaitu rata-rata
jumlah pasien yang menggunakan setiap tempat tidur dalam
tahun yang bersangkutan. B = D/A.
Grafik Barber Johnson memberi tanda atau makna bahwa :
- Makin dekat grafik dengan sumbu Y ordinat, BOR semakin
tinggi
- Makin dekat grafik BTO dengan titik sumbu, maka pasien
keluar per tempat tidur makin tinggi jumlahnya.
- Rata-rata tenggang perputaran TOI tetap, LOS berkurang, BOR
akan menurun.
 - Grafik Barber Jhonson mempunyai daerah efisien yang
dibatasi oleh :
- TOI berkisar = 1 – 3 hari.
- BOR berkisar = 75 – 80%.
- LOS berkisar = 4 – 12 hari.
- BTO berkisar = 30 pasien / kali.
Kegunaan Grafik Barber Jhonson adalah :
- Memonitor kegiatan dan perbandingan dalam kurun waktu
tertentu.
- Perkembangan kegiatan rumah sakit dalam beberapa tahun
dapat dilihat dalam satu grafik.
- Perbandingan kegiatan antar rumah sakit atau antar ruang
rawat didalam rumah sakit.
- Menilai akibat perubahan kebijakan.
- Mengecheck kesalahan laporan.
- Apabila laporan LOS, TOI, BOR, BTO setelah digambarkan
dalam grafik, garis keempat parameter tersebut bertemu dalam
satu titik, maka adalah benar.
 BAB X

ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

10.1. Pertanggungjawaban Terhadap Rekam Medis

Rumah sakit mempunyai fungsi utama memberikan

perawatan dan pengobatan yang maksimal kepada pasien.
Pemimpin rumah sakit bertanggung jawab dalam
meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Rekam medis adalah milik rumah sakit yang harus
dipelihara karena sangat berguna bagi pasien maupun
rumah sakit.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi
informasi yang ada di dalam rekam medis terhadap
kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan
data yang ada di dalam rekam medis, atau dipergunakan
oleh orang yang semestinya tidak diberi ijin. Rekam Medis
harus memuat data yang cukup rinci sehingga dokter lain
dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan
yang telah diberikan kepada pasien.
Nilai ilmiah dari sebuah rekam medis adalah sesuai
dengan taraf pengobatan dan perawatan yang tercatat. Oleh
karena itu ditinjau dari beberapa segi, rekam medis sangat
bernilai penting karena :
a. Untuk kepentingan informasi riwayat penyakit pasien
dimasa lampau, sekarang maupun dimasa
mendatang.
b. Dapat melindungi rumah sakit maupun dokter
dalam segi hukum (medicalegal). Bilamana rekam
medis tidak lengkap dan tidak benar, maka
kemungkinan akan merugikan bagi pasien, rumah
sakit maupun dokter sendiri.
c. Dapat dipergunakan untuk penelitian medis
maupun administratif.
d. Sebagai dasar perencanaan pembiayaan pelayanan di
rumah sakit.
 e. Sebagai dasar perencanaan pengembangan rumah
sakit.

a. Tanggung Jawab Dokter Yang Merawat

Dokter mempunyai tanggung jawab dan kewajiban
dalam melengkapi berkas rekam medis pasien yang telah
diperiksa atau yang dirawat. Tentunya sebatas kewenangan atau
sesuai dengan kolom dan formulir yang menjadi bagiannya.
Dokter juga harus bertanggungjawab dalam hal kebenaran dan
ketepatan dalam mengisi rekam medis.

b. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis

Petugas rekam medis membantu dokter yang
merawat dalam hal melihat kembali isi rekam medis. Analisa
dari kelengkapan isi data di atas dimaksudkan untuk
mencari hal-hal yang kurang dan masih diragukan, serta
menjamin bahwa rekam medis telah dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan peraturan yang telah ditetapkan.
Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk
mengevaluasi kualitas rekam medis itu sendiri guna
menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya. Sehubungan
dengan hal ini, petugas rekam medis harus berpegang pada
pedoman sebagai berikut :
a. Semua diagnosis harus ditulis dengan tepat, benar
dan jelas (bisa dibaca).
b. Dokter yang merawat harus mencantumkan tanda
tangan pada lembar atau kolom yang tersedia.
c. Laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam
keadaan lengkap dan berisi beberapa penemuan
baik positif maupun negatif, dibuat dalam waktu
tidak lebih dari 1 X 24 jam.
d. Catatan perkembangan harus memberikan
gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan
pasien.
e. Hasil laboratorium dan rontgen dicatat, ada
tanggalnya serta ditandatangani oleh pemeriksa.
 f. Semua hasil tindakan pengobatan medis ataupun
pembedahan harus ditulis, ada tanggalnya serta
ditandatangani dokter pemeriksa.
g. Konsultasi yang dilaksanakan harus dicatat dalam
lembar khusus.
h. Ringkasan masuk dan keluar rawat inap serta resume
medis harus dibuat pada saat pasien pulang.
Untuk melaksanakan tugasnya dalam mengevaluasi kualitas
rekam medis, maka dibentuklah suatu panitia kerja yang
bertanggung jawab dalam pelaksanaan review terhadap mutu
rekam medis pasien yaitu Panitia Rekam Medis.

c. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit.

Pemimpin Rumah Sakit bertanggung jawab
menyediakan fasilitas instalasi rekam medis yang meliputi
ruangan, peralatan dan jumlah serta kompetensi tenaga yang
mengelola. Dengan demikian tenaga di bagian rekam medis
dapat bekerja dengan baik dan efektif.

d. Tanggung Jawab Staf Medis

Staf medik mempunyai peranan penting di rumah
sakit dalam menentukan mutu pelayanan rumah sakit.
Pengorganisasian staf medis secara langsung akan
menentukan kualitas pelayanan terhadap pasien.
Makin baik pengorganisasiannya makin baik pula
pelayanan kepada pasien. Agar dapat melaksanakan tugasnya
dengan tepat dan baik maka dibentuklah komite medik.
Komite medik inilah yang akan berhubungan
langsung dengan panitia rekam medis dalam menangani
masalah yang ada hubungannya dengan rekam medis.

10.2. Pemilikan Rekam Medis dan Kerahasiaan Rekam Medis

a. Pemilikan Rekam Medis

Secara hukum tidak ada bantahan
terhadap kepemilikan rekam medis oleh rumah sakit. Rumah
Sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada, karena
dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan
kepada pasien.
Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya
penyembuhan yang dilakukan oleh rumah sakit.
Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi
para petugas pelayanan kesehatan terhadap rekam medis,
antara lain :
a. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas
rekam medis keluar dari RSUD dr. H. Marsidi
Judono.
b. Petugas Rekam Medis bertanggung jawab penuh
terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas
yang sewaktu – waktu dibutuhkan oleh pasien.
c. Petugas Rekam Medis harus menjaga agar berkas
rekam medis tersimpan dan tertata dengan baik
serta terlindung dari kemungkinan pencurian
berkas atau pembocoran isi rekam medis.
d. Petugas Rekam Medis harus mentaati berbagai
prosedur tentang penyelesaian pengisian berkas
rekam medis.
Dalam hal ini boleh ataupun tidaknya pasien
mengerti akan isi dari rekam medis adalah tergantung pada
kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai
penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk
membawa berkas rekam medisnya pulang.
Resume medis pasien yang dikeluarkan oleh dokter
rumah sakit serta diteruskan oleh dokter rujukan sudah
dianggap cukup sebagai informasi riwayat selama perawatan bagi
pasien.
Menurut Departemen Kesehatan apabila dokter
rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien
yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit
diperkenankan untuk membuatkan duplikasinya dalam bentuk
keterangan riwayat klinis yang ditandatangani dokter yang
memeriksa atau yang merawat pasien. Harus diingat bahwa
rumah sakit harus selalu memegang berkas yang asli,
kecuali untuk resep obat pasien.

b. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang
didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau
dianalisa, konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak
pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah : Bagi
siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan
bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi didalam
rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan
hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik
kedokteran.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis
ada 2 kategori, yaitu :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Adalah laporan atau catatan yang terdapat dalam
berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan,
observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak
boleh disebarluaskan kepada pihak – pihak yang tidak
berwenang, karena menyangkut individu langsung pasien.
Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan
keadaan sakit si-pasien kepada pasien maupun keluarganya
oleh rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali
tidak diperkenankan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai
kerahasiaan
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal
identitas ( nama, alamat, jenis kelamin, umur dll) serta
informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Biasanya
informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan
atau lembaran identitas pasien. Namun begitu kita perlu
hati – hati karena ada kalanya identitas pasien perlu
disembunyikan. Hal ini dilakukan semata – mata hanya
untuk ketenangan si-pasien dan demi tertibnya keamanan
rumah sakit dari pihak yang tidak bertanggungjawab.

10.3. Informed Consent

Setiap pasien yang datang ke Rumah Sakit harus
mengikuti peraturan yang berlaku pada rumah sakit
tersebut. Bilamana pasien hanya datang untuk berobat jalan
maka aspek hukum yang diterimanya relatif lebih sederhana
dari pada pasien tersebut rawat inap. Pasien berhak untuk
memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam
perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan
hak tersebut pada pasien.
Keputusan / persetujuan pasien (wali) dalam pembuatannya
ada 2 (dua) macam, yaitu :
1. Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera
menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan
pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam
bentuk lisan atau tulisan.
2. Persetujuan tak langsung, tindakan pengobatan
dilakukan dalam keadaan darurat atau
ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap
nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas ada pula suatu jenis
persetujuan khusus, dalam hal ini pasien / keluarga /wali
wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah
dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan
dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan
terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini
dikenal dengan istilah inform consent. Inform consent hanya
diperlukan bilamana pasien akan dilakukan operasi atau
akan menjalani prosedur tindakan tertentu.

10.4. Pemberian Informasi Medis

Permintaan terhadap informasi medis pasien ini
biasanya datang dari pihak ketiga. Ada berbagai kepentingan
antara lain : pengurusan asuransi, kepolisian, perusahaan
yang karyawannya mendapat perawatan di rumah sakit dll.
Informasi medis hanya dapat diberikan oleh dokter yang merawat,
kecuali ada pendelegasian yang syah kepada dokter jaga ruangan
atau umum maupun pimpinan rumah sakit.
Ada beberapa ketentuan yang berlaku dalam pemberian
informasi medis antara lain :
1. Rumah sakit tidak boleh memberikan persetujuan
kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk
memperoleh dokumen rekam medis.
2. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi
mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter
yang bertugas merawatnya.
3. Permohonan secara lisan tentang informasi sebaiknya
ditolak, karena cara permintaan harus secara tertulis.
4. Informasi medis dalam rekam medis boleh diberitahukan
kepada perwalian yang syah atas diri pasien. Perwalian
yang syah dapat dibuktikan dalam hubungan keluarga
dengan pasien (kartu keluarga) dan surat kuasa dari pasien.
5. Informasi medis boleh diberikan kepada rumah sakit
lain, tanpa surat kuasa dari pasien berdasarkan
permintaan rumah sakit yang menerangkan bahwa si-
pasien sekarang dalam perawatannya.
6. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan
mengenai pasien, harus memiliki surat kuasa dari
pasien tersebut.
7. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke
pengadilan segala upaya harus dilakukan supaya
pengadilan membuat permintaan tertulis yamg ditujukan
kepada Direktur Rumah Sakit.
8. Untuk keperluan riset oleh staf medis rumah sakit
harus ada ijin tertulis dari Direktur Rumah Sakit.
misalnya dari mahasiswa.
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayata
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiaannya. Informasi tersebut hanya dapat dibuka dalam
hal :
1. Untuk kepentingan kesehatan pasien.
2. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum
dalam rangka penegakan hokum atas perintah pengadilan.
3. Permintaan atau persetujuan pasien sendiri.
4. Permintaan institusi atau pihak ketiga berdasarkan
ketentuan yang berlaku.
5. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.

10.5. Rekam Medis di Pengadilan

Penyajian informasi yang diambil dari rekam medis
sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan, senantiasa
merupakan proses yang wajar. Jika pengadilan dapat
diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal
kebenarannya dan dapat dipercayai, maka informasi tersebut
dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Rumah
Sakit tidak bisa memperkirakan setiap saat rekam medis
yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena
itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu
dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim
di pengadilan. Konsekuensinya adalah semua dokumen rekam
medis harus dilengkapi sebelum masuk ke penyimpanan. Materi
pembuktian yang bersifat medis harus ditinggal apabila dokumen
rekam medis diminta untuk keperluan di pengadilan, kecuali jika
diminta.
 PEDOMAN PELAYANAN

INSTALASI REKAM MEDIS

Instalasi Rekam Medis

RSUD dr. H. Marsidi Judono

Jalan Jend. Sudirman KM.5,5 Tanjungpandan

2019