PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK RAWAT INAP RAMDANI HUSADA

NOMOR :
SK-KLINIK/81/KRI-RH/VII/2023
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Klinik

Rawat Inap Ramdani Husada, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan Rekam Medis di Klinik Rawat Inap
Ramdani Husada dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
Peraturan Penanggung Jawab Klinik Rawat Inap Ramdani
Husada, tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis di
Klinik Rawat Inap Ramdani Husada;
c. Bahwa berdasarkan hal- hal tersebut diatas maka perlu
ditetapkan dengan Keputusan Penanggung Jawab Klinik Rawat
Inap Ramdani Husada.

Mengingat : 1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2014 tentang Klinik;
5. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 09 Tahun 2014 tentang
Klinik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 24
Tahun 2022 tentang Rekam Medis;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
: 377/Menkes/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Perekam
Medis Dan Informasi Kesehatan
9. Keputusan Direktur PT. Ramdani Husada Nomor SK-
PT/0002/KRI-RH/V/2023 tentang Penetapan Struktur
Organisasi Klinik Rawat Inap Ramdani Husada;
10. Keputusan Direktur Utama PT. Ramdani Husada Nomor SK-
PT/0003/KRI-RH/V/2023 tentang Pengangkatan
Penanggung Jawab Klinik Ramdani Husada;
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK RAWAT INAP

RAMDANI HUSADA TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN
REKAM MEDIS

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan :

1. Klinik adalah Klinik Rawat Inap Ramdani Husada
2. Penanggung Jawab Klinik adalah Penanggung Jawab Klinik
Rawat Inap Ramdani Husada
3. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
4. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan adalah dokter yang
bertanggung jawab terhadap asuhan pasien sejak pasien masuk
sampai pulang dan mempunyai kompetensi dan kewenangan klinis
sesuai surat penugasan klinisnya
5. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang
diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada
dokter atau dokter gigi
6. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi
tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam
rangka pemberian pelayanan kesehatan
7. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga
kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang catatan
observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa
foto radiologi, gambar pencitraan
(imaging), dan rekaman elektro diagnostik

Pasal 2
Tujuan

1. Tujuan Umum
Sebagai dasar memberikan pelayanan sesuai dengan tugas pokok
dan fungsi rumah sakit
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan kualitas pelayanan Instalasi Rekam Medis
melalui pedoman pelayanan Instalasi Rekam Medis
 b. Memberi acuan tugas pokok dan fungsi serta kompetensi masing-
masing tenaga yang terlibat dalam pelayanan Instalasi Rekam
Medis
c. Menciptakan system pelayanan yang mudah dan system
manajemen yang dinamis
d. Meningkatnya pelayanan dalam rangka mencapai kepuasan
terhadap semua pelanggan
e. Mengembangkan potensi karyawan
f. Memberikan pelayanan paripurna kepada pelanggan

BAB II
KEBIJAKAN FASILITAS DAN KETENAGAAN REKAM MEDIS

Klinik Rawat Inap Ramdani Husada berupaya menyediakan fasilitas dan tenaga pelaksana
kegiatan rekam medis yang cukup dan memadai untuk penyelenggaraan kegiatan rekam
medis di klinik dengan kebijakan sebagai berikut:
1. Klinik berupaya menyediakan fasilitas rekam medis yang meliputi:
a. Tempat Pendaftaran Pasien
b. Tempat Informasi
c. Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medik
d. Komputer
e. Formulir-formulir rekam medis
2. Penyimpanan Dokumen rekam medik dilakukan dalam satu tempat penyimpanan
(Sentralisasi)
3. Klinik berupaya mencukupi kebutuhan staf Rekam Medis, baik kualitas maupun
kuantitas, yang memiliki kompetensi melaksanakan kegiatan rekam medis yang
meliputi:
a. Pendaftaran Pasien;
b. Informasi Pasien;
c. Komunikasi dengan pasien dan keluarga pasien;
d. Pengolahan dan Analisa Data;
4. Setiap karyawan baru dan karyawan mutasi ke Unit Rekam Medis wajib mengikuti
program orientasi sesuai ketentuan yang berlaku
5. Pelayanan di Unit Rekam Medis harus berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien, dengan menjaga :
a. Kerahasian dan prifasi pasien
b. Memberikan informasi yang valid
6. Semua petugas Unit Rekam Medis wajib berpendidikan m i n i m a l Diploma 3
RekamMedis atau setara diploma.
7. Setiap pasien yang masuk ke Klinik Rawat Inap Ramdani Husada melalui
admission/Pendaftaran Pasien
8. Setiap pasien Klinik Rawat Inap Ramdani Husada memiliki satu nomor Rekam Medis.
9. Pelayanan Bagian Rekam Medis Klinik Rawat Inap Ramdani Husada
dilaksanakan 12 jam dan 7 hari dalam seminggu
10. Sistem penomoran rekam medik di Klinik Rawat Inap Ramdani Husada menggunakan
unit numbering System.
11. Tempat pendaftaran pasien di Klinik Rawat Inap Ramdani Husada terpusat dalam satu
tempat (Sentralisasi)

BAB III
KEBIJAKAN KELENGKAPAN DAN PENCATATAN DALAM REKAM MEDIS

Setiap bentuk dan kegiatan pelayanan kesehatan di Klinik Rawat Inap Ramdani Husada
yang diberikan kepada pasien wajib dicatat dan direkam dalam dokumen rekam medis
pasien dengan lengkap sesuai dengan prosedur dan tata cara pengisian dan pencatatan yang
berlaku. Berkenaan dengan kelengkapan pencatatan dan pemberkasan rekam medis
ditetapkan kebijakan sebagai berikut:
1. Petugas rekam medis, membantu dokter dan keperawatan menganalisa kelengkapan
data sehingga data yang kurang/diragukan dapat diberikan kembali sebelum data pasien
terlupakan;
2. Petugas rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap pemenuhan kelengkapan data
rekam medis, dokumen yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien/keluarga
pasien;
3. Dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya yang terkait dengan pasien wajib segera
membuat dan melengkapi serta menandatangani berkas rekam medis sesuai aktivitas
pelayanan medis yang dilakukannya sesegera mungkin, selambat-lambat 24 jam setelah
pasien pulang;
4. Setiap catatan dalam dokumen rekam medis, harus bertandatangan dan nama lengkap
Dokter;
5. Dokumen rekam medis harus diisi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat waktu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku:
a. Jelas adalah dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan
b. Lengkap adalah sesuai dengan identitas bukti diri pasien yang masih berlaku:
KTP/SIM dan sesuai dengan pengobatan dan tindakan yang telah diberikan kepada
pasien
c. Tepat waktu adalah sesuai dengan batas waktu :
- 1 hari : Selesai dilengkapi di poli rawat jalan kemudian kembali ke Sub bagian
rekam medis
- 30 hari : Semua rekam medis selesai diberi kode dan indeks satu bulan setelah
pasien pulang
6. Setiap tindakan medis, asuhan medis, tindakan keperawatan dan asuhan keperawatan
yang dilakukan terhadap pasien, harus dicatat selambat – lambatnya 1 x 24 jam, dan
harus pada lembar berkas rekam medis yang telah disediakan;
7. Perbaikan kesalahan penulisan dengan mencoret satu kali dan masih dapat dibaca
kemudian di paraf dan nama oleh petugas;
8. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan;
9. Pencatatan/penulisan berkas rekam medis harus mengunakan bolpoint warna hitam
dan biru;
10. Semua pencatatan harus di tanda tangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kewenangannya, diberi catatan tanggal dan jam dan nama terang pemeriksa.
11. Klinik Rawat Inap Ramdani Husada menetapkan dan mengidentifikasi mereka yang
berhak untuk mengisi dan mengakses dokumen rekam medis pasien dan menentukan isi
dan format rekam medis adalah petugas kesehatan yang sudah ber SIP serta
berhubungan langsung dengan pasien. Diantara nya :
a. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis
b. Perawat
c. Bidan
d. Dan tenaga medis yang mempunyai akses ke rekam medis
12. Klinik Rawat Inap Ramdani Husada menetapkan isi rekam medis pasien minimal
memuat informasi yang memadai/cukup untuk mengidentifikasi pasien, mendukung
diagnosis, justifikasi/dasar pembenaran pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan
dan hasil pengobatan. dan meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara para
praktisi pelayanan kesehatan.
13. Klinik Rawat Inap Ramdani Husada merencanakan dan merancang proses manajemen
informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal

BAB IV
KEBIJAKAN KERAHASIAAN DAN PRIVASI INFORMASI REKAM MEDIS PASIEN

Setiap informasi yang yang tercantum dalam dokumen rekam medis bersifat rahasia dan
dilarang disebarluaskan dan/dilarang membawa dokemen rekam medis keluar dari Klinik
Rawat Inap Ramdani Husada, kecuali salinan berkas, untuk kebutuhan dan kepentingan yang
diperbolehkan oleh hukum. Ditetapkan kebijakan sebagai berikut:
1. Klinik Rawat Inap Ramdani Husada mewajibkan kepada setiap dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan, petugas pengelola rekam medis dan pimpinan klinik wajib menjaga
kerahasian dokumen rekam medis yang berisikan informasi tentang identitas diagnosis,
riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien;
2. Isi rekam medis pasien hanya bisa ditulis oleh tenaga kesehatan yang sudah memiliki
SIP, jika belum mempuyai SIP maka petugas kesehatan dilarang untuk mengisi di dalam
dokumen rekam medis.
3. Bahwa rekam medis bersifat rahasia, aman dan berisi informasi mutakhir yang dapat
dipertanggungjawabkan;
a. Rahasia :
a) Segala sesuatu yang diketahui oleh tenaga kesehatan pada waktu atau selama
melakukan pekerjaannya tidak boleh disebarluaskan kepada pihak yang tidak
berkepentingan;
b) Selama pasien dirawat, rekam medis menjadi tanggung jawab perawat di ruangan
dan wajib menjaga kerahasiannya;
c) Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk keperluan
perorangan maupun instansi kecuali yang ditentukan oleh perundangan –
undangan.
b. Aman:
a) Ada kebijakan tertulis untuk mencegah dokumen rekam medis rusak, hilang atau
digunakan oleh yang tidak berhak;
b) Ada kebijakan tertulis tentang peminjaman dokumen rekam medis;
c) Ada kebijakan tertulis tentang batas waktu penyimpanan dokumen rekam medis;
a. Ada prosedur tetap permintaan informasi kesehatan
c. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a) untuk kepantingan kesehatan pasien;
b) memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegak hukum
atas perintah pengadilan.
c) permintaan dan/ persetujuan pasien sendiri;
d) untuk kepentingan asuransi
e) permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan dan
untuk kepentingan penelitian ,pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
d. Informasi kesehatan, semua tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan harus
segera ditulis pada dokumen rekam medik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
e. Informasi rekam medis secara tertulis dikeluarkan oleh klinik, apabila ada surat kuasa
yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien dan/ wali jika pasien tersebut
secara mental tidak kompeten dan/ ahli waris yang sah apabila pasien meninggal;
f. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian klinik yang sah
untuk melindungi kepentingan klinik dalam hal – hal yang bersangkutan dengan
pertanggung jawaban;
g. Informasi boleh diberikan kepada klinik lain, tanpa surat kuasa yang ditanda tangani
oleh pasien berdasarkan permintaan dari klinik itu secara tertulis yang menerangkan
bahwa pasien sekarang dalam perawatan mereka;
h. Hanya Pasien yang bersangkutan dan/orang yang diberi ijin secara tertulis oleh pasien
yang berhak melihat isi rekam medis dan meminta keterangan pada Dokter, baik
secara lisan dan/ tulisan serta meminta salinan rekam medis untuk keperluannya;
i. Atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari Penanggung
Jawab Klinik, petugas rekam medis harus berusaha agar pengadilan menerima salinan
berkas rekam medis yang diinginkan. Apabila hakim meminta yang asli, maka petugas
rekam medis harus meminta tanda terima dari pengadilan. Salinan dan tanda terima
disimpan lagi oleh petugas rekam medis sampai berkas asli dikembalikan oleh
pangadilan;
j. Bila pasien mendapat perawatan lanjutan dari klinik lain dan membutuhkan informasi
diagnosis pasien sebelumnya, dokumen rekam medis tidak boleh dikirim/dibawa,
tetapi cukup diberi salinan resume akhir saja;
k. Apabila ada permintaan informasi tentang isi rekam medis pasien dari pihak ketiga
maka harus ada permintaan secara tertulis yang ditujukan kepada Penanggung Jawab
Klinik dan surat kuasa dari pasien
l. Pemaparan isi rekam medis kepada pasien dan pihak lain hanya boleh dilakukan oleh
Dokter dengan ijin pasien;
 m. Dokter yang memberikan informasi harus teliti dan memastikan bahwa informasi yang
diberikan/dikirimkan adalah informasi sebatas yang dibutuhkan, tidak perlu semua
informasi yang terdapat di dokumen rekam medis;
n. Dokter wajib menjelaskan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada
pasien, mengisi secara lengkap serta di ditanda tangani kedua belah pihak (Dokter dan
pasien/keluarga pasien);
o. Dokter wajib melakukan pendidikan kepada pasien/keluarga pasien tentang
kewajibannya, sehingga pasien diharapkan dapat mengerti hal – hal yang menjadi
kewajiban pasien dan ditanda tangani kedua belah pihak (Dokter dan pasien/keluarga
pasien;

4. Klinik Rawat Inap Ramdani Husada menetapkan dan mengatur keamanan informasi,
termasuk integritas data pasien dengan diberikan form hak dan kewajiban pasien pada saat
diawal pendaftaran pasien .

BAB V
KEBIJAKAN KEPIMILIKAN DOKUMEN REKAM MEDIS

Klinik Rawat Inap Ramdani Husada membuat dokumen rekam medis untuk setiap pasien
yang mendapat pelayanan di klinik sebagai bukti proses pelayanan medis dan/ keperawatan
dan/ penunjang medis dan/ pelayanan kesehatan lainnya sebagaimana diwajibkan oleh
peraturan perundangan yang berlaku. Dokumen rekam medis adalah milik klinik, sedang isi
rekam medis adalah milik pasien. Isi rekam medis yang dimaksud adalah berbentuk
ringkasan rekam medis (resume) yang diberikan dalam bentuk salinan dan diberi cap klinik.

BAB VI
KEBIJAKAN KEAMANAN FISIK DOKUMEN REKAM MEDIS
1 Setiap karyawan, baik yang terlibat langsung maupun tidak langsung dalam proses
layanan kepada pasien, dilarang membawa dokumen rekam medis keluar dari klinik
kecuali atas ijin Penanggung Jawab Klinik dan dengan sepengetahuan Petugas Rekam
Medik;
2 Petugas rekam medis wajib menjaga agar dokumen tersimpan dan tertata dengan baik
serta terlindung dari kemungkinan pencurian dokumen dan/ pembocoran isi dokumen
rekam medis;
3 Selain petugas rekam redis tidak diperkenankan masuk ke ruang penyimpanan dokumen
rekam medis; membawa dan mengambil dokumen rekam medis milik pribadi maupun
pasien; kecuali mereka yang telah mendapat ijin Penanggung Jawab Klinik dan
didampingi oleh petugas rekam medis.
 BAB VII
KEBIJAKAN PENCEGAHAN KERUSAKAN DOKUMEN REKAM MEDIS

Klinik Rawat Inap Ramdani Husada sebagai pemilik dokumen rekam medis setiap pasien
yang mendapat pelayanan kesehatan, berupaya untuk menjaga dokumen tersebut dengan
sebaik baiknya demi kepentingan pasien sebagai pemilik isi dokumen. Berkenaan dengan
hal tersebut, ditetapkan kebijakan sebagai berikut: Setiap karyawan klinik yang terkait
dengan pengisian, pencatatan, pemberkasan, dan penyimpanan berkas dan/
dokumen rekam medis wajib melakukan upaya pemeliharaan
dan mencegah kerusakan;
1. Dokumen rekam medis rawat jalan yang diterima dari tiap-tiap unit pelayanan disusun
secara rapi kemudian disimpan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan agar
terhindar dari kerusakan;
2. Dokumen rekam medis aktif yang disimpan di almari arsip/filling cabinet di ruang arsip
kantor Unit RM.
3. Setiap akhir bulan petugas filling mengecek sampul-sampul yang sudah tidak layak pakai
dan mengganti dengan sampul yang baru.

BAB VIII
KEBIJAKAN PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS
Klinik Rawat Inap Ramdani Husada menyelenggarakan penyimpanan dokumen rekam medis
sesuai dengan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008.
Mengingat keterbatasan fasilitas dan tempat penyimpanan yang tersedia, ditetapkan
kebijakan:
1. Masa penyimpanan dikumen rekam medis aktif pasien klinik sekurang-kurangnya untuk
jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat/dipulangkan, setelah
terlampau masa aktif, berkas rekam medis dipindah ke gudang penyimpanan berkas
rekam medis non aktif untuk masa waktu sesuai ketentuan yang berlaku dan/ kapasitas
gudang penyimpanan masing memungkinkan;
2. Penyimpanan dokumen rekam medis dilakukan secara sentralisasi
3. Penanggungjawab penyimpanan dokumen rekam medis aktif dan non aktif adalah
Koordinator Pengolahan Data dan penyimpanan;
4. Dokumen rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum disimpan di tempat
khusus di ruang. unit Rekam Medis, sedangkan di tempat penyimpanan biasa di beri
petunjuk;
5. Sistem penyimpanan menurut nomor dengan memakai sistem nomor akhir (Terminal
Digit).
 BAB IX
KEBIJAKAN PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS

Mengingat keterbatasan tempat penyimpanan yang ada di Klinik Rawat Inap Ramdani
Husada, dokumen rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan akan
dimusnahkan dengan tetap memperhatikan perundang undangan yang berlaku. Ditetapkan
kebijakan sebagai berikut:
1. Dokumen rekam medis yang dinilai untuk dimusnahkan adalah:
a. Rusak dan atau tidak terbaca;
b. Sesuai kriteria yang tercantum dalam Surat Edaran Dirjen YanMed. Nomor: HK.
00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar
dan Pemusnahan dokemen Rekam Medis di Klinik;
2. Dokumen rekam medis yang tidak dimusnahkan adalah:
3. Formulir resume pasien keluar,
4. Formulir persetujuan tindakan medik
5. Pemusnahan berkas rekam medis dilaksanakan oleh Tim Penilai yang dibentuk dengan
SK Penanggung Jawab Klinik yang beranggotakan: PJ penunjang pedis, petugas rekam
medis, tata usaha dan unit lain yang terkait;
6. Pelaksanaan pemusnahan dengan cara di bakar, dicacah dan atau dihancurkan sehingga
tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.

BAB X
KEBIJAKAN PENOMORAN DOKUMEN REKAM MEDIS

Setiap pasien yang berkunjung pertama kali ke Klinik Rawat Inap Ramdani Husada, baik
rawat jalan kepadanya diberikan satu nomor rekam medis (admitting number) yang akan
dipakai selamanya/seumur hidup untuk kunjungan seterusnya. Pemberian nomor rekam
medis ditetapkan dengan kebijakan sebagai berikut:
1. Tidak diperkenankan nomor rekam medis pasien yang sudah meninggal untuk
digunakan ke pasien lain;
2. Untuk memperoleh nomor rekam medik baru, nomor keluar dari komputer LAN yang
sudah di program secara otomatis;
3. Sistem penomoran menggunakan 6 (enam) digit;
4. Setiap pasien yang berobat memiliki satu nomor rekam medis yang digunakan seumur
hidup selama berobat di Klinik Rawat Inap Ramdani Husada;
5. Bila ada pasien dengan nomor rekam medis lebih dari 1, maka nomor rekam medis yang
dipakai adalah nomor rekam medis yang data rekam medisnya terbanyak, dan data fisik
yang terdapat pada berkas rekam medis nomor lainnya, digabungkan menjadi satu;
6. Setiap pencatatan Identitas sosial pasien harus lengkap dan akurat sesuai KTP/SIM yang
masih berlaku;
 BAB XI
KEBIJAKAN PEMBERIAN SIMBOL DAN TANDA DOKUMEN REKAM MEDIS

Pemberian simbol dan tanda pada berkas pasien dimaksudkan untuk memudahkan petugas
mengidentifikasi, memberikan perhatian khusus, dan pencegahan tertentu lainnya.
Ditetapkan kebijakan sebagai berikut:
1. Tujuan pemberian simbol dan tanda pada dokumen rekam medis adalah untuk:
a. Memudahkan petugas klinik terutama yang memberikan pelayanan langsung dan/
kontak langsung dengan spesimen pasien agar berhati–hati dalam melakukan
tindakan yang mempunyai resiko terpapar/tertular penyakit;
b. Memudahkan petugas klinik untuk memberikan perhatian dan kewaspadaan khusus
pada pasien dengan kasus tertentu;

2. Jika pasien meninggal diberi tanda (dagger) warna Hitam

3. Jenis penyakit yang wajib diberi tanda/simbol ditentukan sebagai berikut

a. (Persegi warna Ungu) : DNR
b. (Persegi warna Hijau) : Hepatitis
c. (Persegi warna merah) : Alergi obat
d. (Persegi warna kuning) : Penyakit menular lainnya
4. Tanda peringatan ditulis pada pojok kiri atas map berkas rekam medis.

BAB XII
KEBIJAKAN KODEFIKASI DIAGNOSA DAN PROSEDUR TINDAKAN

Untuk menghilangkan perbedaan persepsi dalam pengelompokan diagnosis penyakit yang

diderita pasien dan/ jenis tindakan pembedahan yang dilakukan, Klinik Rawat Inap Ramdani
Husada menggunakan pengkodean diagnosis dan tindakan medis dengan ketentuan sebagai
berikut:
1. Pedoman pengkodean diagnosis menggunakan International Code of Diseases X (ICD-
X) Volume 1,2, 3 sedang untuk pedoman pengkodean tindakan pembedahan
menggunakan buku ICD9 CM;
2. Diagnosis Kode ICD – X dan ICD 9 CM ditulis pada: Formulir Catatan Perkembangan
pasien,
3. Yang berhak memberi Kode ICD X volume 1, 2, 3 pada dokumen rekam medis adalah
petugas rekam medis atau koder Klinik
4. Klinik menetapkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap informasi kesehatan
pasien dan proses untuk mendapatkan akses bila diizinkan.
5. Klinik menyediakan Kebutuhan data dan informasi dari orang di dalam dan di luar
klinik terpenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna
dan dengan frekuensi yang dikehendaki.
6. Staf manajerial dan klinis yang pantas berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan
dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
7. Pengambil keputusan dan staf lain yang kompeten telah mendapat pendidikan dan
pelatihan tentang prinsip manajemen informasi.
8. Klinik Rawat Inap Ramdani Husada menetepakan Kebijakan tertulis atau protokol
menetapkan persyaratan untuk mengembangkan serta menjaga kebijakan dan prosedur
internal maupun suatu proses dalam mengelola kebijakan dan prosedur eksternal.
9. Klinik membuat/memprakarsai dan memelihara rekam medis untuk setiap pasien yang
menjalani asesmen/pemeriksaan (assessed) atau diobati.
10. Klinik Rawat Inap Ramdani Husada menetapkan rekam medis pasien yang
mendapatkan pelayanan emergensi memuat/mencantumkan jam kedatangan,
kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi pasien pada saat dipulangkan, dan
instruksi tindak lanjut pelayanan.
11. Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan kinerja, klinik secara reguler melakukan
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien
12. Klinik mempunyai proses untuk mengumpulkan data dan telah menetapkan data dan
informasi apa yang secara rutin (regular) dikumpulkan untuk memenuhi kebutuhan
staf klinis dan manajemen di klinik, serta agen/badan/ pihak lain di luar klinik.
13. Klinik mempunyai proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database
eksternal.
14. Klinik mendukung asuhan pasien dan manajemen dengan informasi yang tepat waktu
dari sumber data terkini.

BAB XIII
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN DEWASA DAN ANAK

Klinik Rawat Inap Ramdani Husada menerapkan sistem identifikasi pasien merupakan
sistem pencatatan dan/ merekam indentitas pasien yang mendapat pelayanan di klinik.
Ditetapkan dengan kebijakan sebagai berikut;
1. Setiap pasien yang mendapat pelayanan rawat jalan diselenggarakan oleh Klinik Rawat
Inap Ramdani Husada diwajibkan didaftar terlebih dulu di TPP Klinik Rawat Inap
Ramdani Husada untuk identifikasi pasien;
2. Identifikasi pasien dalam rekam medis meliputi:
a. Nomor rekam medis;
b. Nama lengkap pasien,
c. Alamat lengkap,
d. Jenis kelamin;
e. Tanggal lahir;
f. Agama,
3. Identifikasi pasien dewasa harus sama/sesuai dengan identitas di Kartu Tanda
Pengenal (KTP) atau kartu pengenal resmi lainnya;
4. Identifikasi bayi, anak/pasien berumur kurang dari 15 tahun, identitas atau nama bayi
atau anak sesuai dengan SPO yang ada;
5. Petugas yang memasang gelang nama adalah unit penerima pasien pertama kali. Dan
yang ditulis pada gelang nama adalah nama pasien dan nomor rekam medis.
 BAB XIV
KEBIJAKAN INFORMED CONSENT

Setiap tindakan medis yang dilakukan di Klinik Rawat Inap Ramdani Husada oleh Staf Medis
Fungsional kepada seorang pasien yang menjadi tanggungjawabnya, baik untuk tujuan
diagnostik maupun terapetik, wajib dilakukan informed consent sebelumnya dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Sebelum melaksanakan tindakan, petugas pelaksana tindakan wajib memberikan
informasi dan menjelaskan tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis serta resiko, efek
samping dan atau komplikasi yang dapat timbul dari dilakukannya tindakan tersebut;
2. Informasi dan penjelasan disampaikan secara lisan, informasi dan penjelasan secara
tertulis dilakukan sebagai bukti tertulis dari penjelasan yang telah disampaikan secara
lisan;
3. Dilarang memberi jaminan kepastian kesembuhan kepada pasien sehubungan dengan
tindakan yang akan dilakukan, tetapi dijelaskan keuntungn-keuntungan yang diharapkan;
4. Formulir persetujuan tindakan dipergunakan apabila pasien/keluarga pasien menyetujui
dilakukannya tindakan;
5. Formulir penolakan tindakan dipergunakan apabalia pasien/keluarga pasien menolak
dilakukannya tindakan;
6. Formulir persetujuan/penolakan tindakan harus ditandatangani oleh pasien/keluarga
pasien setelah menerima dan mengerti penjelasan yang diberikan oleh dokter operator
tentang tindakan dan alternatif tindakan lain, resiko serta akibat yang akan terjadi bila
tindakan tersebut dilakukan;
7. Melaksanakan Informed Concent sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Medis dan SK Dirjen
YanMed No.HK.00.06.3.5.1866 tanggal 21 April 1999 tentang Pedoman Persetujuan
Tindakan Medis/Informed Consent;
8. Formulir asli harus terisi lengkap, ditandatangani 24 jam sebelum tindakan medis
dilakukan dan harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien;
9. Sebagai ganti tanda tangan pasien atau keluarganya yang buta huruf, pasien atau
keluarganya harus membubuhkan cap ibu jari tangan kanan/kiri;

BAB XV
KEBIJAKAN PELAPORAN

Setiap kegiatan pencatatan pada rekam medis ditulis dan dikelola untuk dijadikan data dan/
bahan pembuatan laporan. Ditetapkan kebijakan sebagai berikut:
1. Setiap kegiatan pencatatan dan pengelolahan data wajib dilaporkan secara berkala baik
untuk laporan intern klinik maupun laporan ekstern;
2. Data laporan dikelola yang secara manual maupun dengan komputer, diambil dari data
pasien rawat jalan.
3. Laporan intern yang disampaikan secara rutin kepada Penanggung Jawab Klinik Rawat
Inap Ramdani Husada adalah:
a. Laporan Bulanan,
b. Laporan Tahunan;
4. Laporan Bulanan yang bersifat rutin, dapat diberikan oleh petugas rekam medis setiap
tanggal 10 sesuai dengan disposisi Penanggung Jawab Klinik;
5. Klinik berkomunikasi dengan komunitas untuk memfasilitasi akses terhadap pelayanan
maupun akses terhadap informasi tentang pelayanan asuhan pasien.

6. Klinik menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan,
serta bagaimana cara mengakses/untuk mendapatkan pelayanan tersebut.

7. Klinik menyediakan komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan
dalam format dan bahasa yang dapat dimengerti.

8. Klinik menyediakan komunikasi yang efektif di seluruh klinik.

9. Penanggung Jawab Klinik menjamin ada komunikasi efektif dan koordinasi antar
individu dan departemen yang bertanggung jawab untuk memberikan pelayanan klinik.

10. Berkas rekam medis pasien tersedia bagi praktisi kesehatan untuk memfasilitasi
komunikasi tentang informasi yang penting.

11. Klinik merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun eksternal.

Ditetapkan di : Malang Pada

tanggal : 01 Mei 2023

PENANGGUNG JAWAB KLINIK

RAWAT INAP RAMDANI HUSADA

dr. Estri Aditya Pradani, MMRS