RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.

III MANADO
JL. SAM RATULANGI NO. 326 KAROMBASAN
KOTA MANADO – SULAWESI UTARA
TELP. (0431) 822952 ; FAX. (0431) 840455
Email : rumkit_bhayangkara_manado@yahoo.com

KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS

A. Kebijakan umum
1. Pelayanan di instalasi rekam medis selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien
2. Setiap petugas di Instalasi rekam medis bekerja sesuai dengan standar prosedur operasional
yang berlaku,  menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien dan dirinya
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam kesehatan dan
keselamatan kerja,  termasuk penggunaan alat pelindung diri (APD),  serta mengacu pada
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).
4. Setiap petugas instalasi rekam medis wajib meningkatkan kompetensinya melalui pelatihan
yang sudah diprogramkan
5. Pelayanan instalasi rekam medis dilaksanakan dalam 24 jam
6. Instalasi rekam medis wajib membuat laporan bulanan kegiatan instalasi serta pencapaian
indikator mutu pelayanan instalasi
7. Rapat koordinasi internal instalasi rekam medis dilakukan minimal 1 bulan sekali pada
minggu kedua tiap bulannya
8. Pengaturan ketenagaan dan fungsinya diatur sesuai kebutuhan berdasarkan analisa ketenagaan
9. Seluruh pelayanan berkas rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis

B. Kebijakan khusus
1. Instalasi rekam medis adalah instalasi yang mengelola rekam medis di Rumah Sakit
Bhayangkara Manado yang memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekam medis
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
2. Dipimpin oleh Kepala instalasi rekam medis dengan pendidikan formal minimal D3 serta
memiliki kompetensi dan wewenang sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku
3. Individu yang memiliki hak akses pada berkas rekam medis adalah profesional pemberi
asuhan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien
misalnya dokter umum,  dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis, perawat, bidan
farmasi, dietisien, fisioterapis, Direktur, Wakil Direktur Medis, Kepala Bidang Pelayanan
Medis, Kepala Bidang Penunjang Medis, petugas rekam medis dan petugas unit pelayanan
jaminan
4. Pada individu yang memiliki akses ke rekam medis namun belum disumpah, untuk menjaga
kerahasiaan rekam medis, rumah sakit yang memfasilitasi kegiatan Sumpah untuk menjaga
kerahasiaan rekam medis
5. Formulir rekam medis dievaluasi dan diperbaharui sesuai kebutuhan dan secara periodik.
Semua formulir dengan keterangan revisi menandakan bahwa formulir tersebut sudah
diperbaharui
6. Rekam Medis di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien datang berobat.  Setelah batas waktu 5 tahun rekam
medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis.
Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis hanya disimpan untuk jangka waktu 10
tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis
tersebut yang tidak bisa dimusnahkan
7. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur
dan dibuat berita acaranya
8. Untuk rekam medis yang berkaitan dengan kasus-kasus tertentu kanker, HIV, dan flu burung,
bunuh diri, transplantasi organ dan kasus kriminal lainnya dapat disimpan selama 20 tahun
9. Berkas rekam medis tersimpan dalam satu tempat yaitu di Instalasi rekam medis yang
terjamin keamanan dan kerahasiaan nya dengan menggunakan CCTV dan akses masuk ke
instalasi rekam medis menggunakan teknologi finger print
10.Instalasi rekam medis berada di lokasi yang terhindar dari air, api, panas dan kerusakan
lainnya
11.Pemberian kode penyakit menggunakan standarisasi kode diagnosis icd-10 dan ICD 9 CM
serta dimonitor pelaksanaannya
12.Tindakan, definisi dan singkatan yang digunakan sesuai dengan buku daftar singkatan Rumah
Sakit Bhayangkara Manado yang berlaku
13.Setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis yang menggunakan
sistem penomoran unit di mana antara rekam medis kunjungan rawat jalan, rekam medis
pasien rawat inap dan Instalasi Gawat Darurat di buat menjadi satu kesatuan dan disimpan
di bagian rekam medis secara sentralisasi
14.Pemberian nomor rekam medis dilakukan dengan menggunakan unit numbering system,
untuk sistem penyimpanan rekam medis disimpan dengan menggunakan penyimpanan
sentralisasi dengan sistem penomoran penjajaran Terminal digit filing system atau sistem
angka akhir
15.Isi rekam medis untuk pasien sekurang-kurangnya memuat :
a. Pasien rawat jalan
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Untuk  pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan
b. Pasien rawat inap dan perawatan 1 hari sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Ringkasan pulang
11) Nama dan tanda tangan dokter dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
c. Pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu
5) Hasil  anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
7) Diagnosis
8) Pengobatan dan atau tindakan
 9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan Instalasi Gawat
Darurat dan rencana tindak lanjut
10) Nama dan tanda tangan dokter dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan lain
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

16.Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telah ditetapkan oleh Rumah Sakit Bhayangkara
Manado
17.Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang telah diisi lengkap oleh profesional
pemberi asuhan dalam waktu kurang dari 24 jam Setelah selesai pelayanan rawat jalan
atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang yang meliputi:  identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, ringkasan pasien pulang
18.Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar ringkasan
kondisi pasien saat keluar dari IGD dan instruksi tindak lanjut asuhan
19.Tenaga  yang berhak mengisi rekam medis di rumah sakit adalah:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang mempunyai
SIP di Rumah Sakit Bhayangkara Manado
b. Dokter Rumah Sakit Bhayangkara Manado dengan surat penugasan dari Dinas
Kesehatan provinsi Sulawesi Utara
c. Perawat, bidan, Farmasi, dietisien dan fisioterapi
20.Dokter dan tenaga kesehatan yang mengisi berkas rekam medis dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dengan pencoretan 1 kali tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan di
tuliskan tanggal dan jam pembetulan dan dibubuhi paraf yang bersangkutan, penghapusan
tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
21.Review berkas rekam medis dilakukan oleh tim rekam medis, review rekam medis dengan
fokus ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis, keabsahan dan lain-
lain dari rekam medis.  Review rekam medis termasuk pasien yang masih dirawat maupun
yang sudah pulang dan hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur rumah sakit
22.Isi rekam medis pasien yang  wajib dijaga kerahasiaannya
23.untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
a. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan berkas  rekam
medis
b. Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari ruang rekam medis kecuali atas izin
direktur atau petugas Rumah Sakit Bhayangkara Manado yang diberi delegasi atau
dalam rangka pelayanan kesehatan pasien
c. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan badan atau
perorangan kecuali yang telah ditentukan oleh perundang-undangan yang berlaku
d. Selama proses pelayanan rawat jalan dan rawat inap rekam medis menjadi tanggung
jawab perawat di masing-masing pelayanan yang harus dijaga kerahasiaannya oleh
semua staf dan Direktur Rumah Sakit Bhayangkara Manado
e. Berkas rekam medis tidak boleh diperlihatkan kepada pihak lain tanpa izin tertulis dari
pasien, dokter, petugas rekam medis dan Direktur
24.Bagi pihak ketiga yang memerlukan data rekam medis dapat diberikan resume medis atau
ringkasan pulang dengan izin tertulis dari pasien melalui surat kuasa bermaterai,  fotokopi
KTP pasien dan KTP penerima kuasa serta fotokopi kartu keluarga pasien
25.Dokter atau rumah sakit tidak berhak memberikan isi rekam medis kepada perusahaan
asuransi atau badan lain tanpa permintaan dan atau persetujuan tertulis dari pasien sendiri
26.Ringkasan pasien pulang memuat hal :
a. Indikasi pasien masuk dirawat diagnosis dan komorbiditas lainnya
b. Temuan fisik penting dan temuan-temuan lain
c. Tindakan diagnosis dan prosedur terapi yang telah dikerjakan
d. Obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek residual setelah
obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan di rumah
e. Kondisi pasien
 f. Ringkasan pasien pulang memuat instruksi tindak lanjut
g. Ringkasan pasien pulang dijelaskan  dan ditandatangani oleh pasien atau keluarga
27.Dokter penanggung jawab pelayanan atau DPJP harus sudah membuat ringkasan pasien
pulang dalam waktu kurang dari 24 jam Setelah pasien rawat inap diputuskan untuk
pulang
28.Pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan wajib dibuatkan identifikasi selengkap
mungkin dan pencatatan nama sesuai dengan bukti diri yang sah seperti KTP, SIM dan
Paspor
29.Isi minimal identifikasi pasien adalah:
a. Nama lengkap
b. Tanggal lahir
c. Nomor rekam medis
d. Nomor induk kependudukan atau NIK
30.Berkas rekam medis adalah milik Rumah Sakit, Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab
atas:
a. Hilangnya,   rusaknya,  atau pemalsuan rekam medis
b. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak terhadap Rekam medis
31.Semua formulir di dalam rekam medis harus asli sesuai salinan resep
32.Format untuk pengisian rekam medis harus sesuai dengan panduan pengisian formulir rekam
medis
33.Semua pencatatan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, hasil asesmen,
rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien ditulis dan disimpan di dalam berkas
rekam medis dan harus ditandatangani oleh dokter atau PPA lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal dan waktu
34.Penulisan dalam berkas rekam medis harus bisa terbaca
35.Peminjaman rekam medis :
a. Peminjaman rekam medis untuk keperluan medis keperawatan penagihan dan lain-lain
wajib dikerjakan di ruang rekam medis dengan mengisi bon peminjaman berkas rekam
medis.  Jika diperlukan peminjaman berkas rekam medis dapat dibawa keluar instalasi
rekam medis dengan catatan 1 kali 24 jam sudah dikembalikan ke instalasi rekam
medis,  bagi unit peminjam yang tidak 24jam wajib mengembalikan dihari yang sama
dan terlebih dahulu ditandatangani oleh Kepala instalasi rekam medis baik saat
peminjaman dan pengembalian berkas rekam medis yang dipinjam
b. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit atau institusi lain, 
berkas rekam medis tidak boleh dikirimkan akan tetapi cukup diberikan ringkasan
pasien pulang
36.Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar Rumah Sakit Bhayangkara Manado,  kecuali
memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas
perintah pengadilan dengan persetujuan Direktur Rumah Sakit Bhayangkara Manado
37.Rekam Medis yang digunakan sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum,  disiplin
kedokteran dan kedokteran gigi dan Penegakan etika Kedokteran Gigi disimpan di tempat
penyimpanan yang bersifat rahasia,  aman dan terkunci yang hanya dapat diakses oleh
Kepala instalasi rekam medis, direktur rumah sakit dan siap untuk proses pengadilan jika
diperlukan
38.Instalasi rekam medis menangani permintaan pembuatan Visum et Repertum (VeR) dimana
formulir visum et repertum diisi oleh dokter yang memeriksa pasien dan hasil visum et
repertum tersebut hanya boleh diberikan ke tangan pihak Kepolisian
39.Berkas rekam medis sementara dapat dibuat demi memperlancar proses administrasi dan
mempercepat pelayanan pasien. Berkas rekam medis pasien ini dibuat selama berkas
rekam medis yang terselip belum ditemukan.  Adapun prosedur pembuatan berkas rekam
medis sementara sebagai berikut:
a. Mengambil lembaran catatan terintegrasi rawat jalan dan pengkajian pasien Instalasi
Gawat Darurat
b. Mencetak stiker identitas pasien atau label oleh petugas rekam medis
c. Menempelkan stiker atau label yang sesuai dengan nomor rekam medis dan data pasien
d. Dokter dan petugas mengisi catatan pelayanan pasien di Lembar sementara
 e. Petugas rekam medis menyatukan berkas sementara ke dalam berkas rekam medis
pasien
40.Penggantian identitas pasien dapat dilakukan apabila terdapat ketidak sesuaian data identitas
pasien tersebut.  Sebagai acuan dalam ketetapan dan keabsahan nya harus berpatokan
dengan kartu identitas pasien,  serta pasien tersebut terlebih dahulu harus mengisi
permintaan secara tertulis ke pihak pendaftaran Rumah Sakit Bhayangkara Manado
41.Analisa kualitatif pengisian informed consent dilakukan segera, kurang dari 24 jam paska
pasien dipulangkan dari ruang perawatan,  dilakukan oleh petugas assembling rawat inap
dengan melihat kelengkapan pengisian informed consent pasien tersebut.  Apabila tidak
lengkap maka berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke ruang perawatan dan
selanjutnya dilengkapi oleh tim keperawatan.  Apabila informed consent sudah lengkap
terisi,  maka berkas rekam medis dikembalikan ke instalasi rekam medis dalam hari yang
sama
42.Petugas laporan internal dan eksternal melakukan proses pembuatan laporan sesuai dengan
peraturan Rumah Sakit Bhayangkara Manado yang berlaku,  dan mengikuti peraturan
pelaporan Suku Dinas Provinsi Sulawesi Utara yang berlaku dan dibawa supervisi kepala
instalasi rekam medis Rumah Sakit Bhayangkara Manado

Ditetapkan di : Manado
Pada Tanggal: …………………..

Rs. Bhayangkara Tingkat III Manado

Direktur