PENILAIAN KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen : 440/793/SOP/35.07.103.109/2018

SOP No. Revisi : 00
TanggalTerbit : 16 Februari 2018
Halaman :1/2

UPT PUSKESMAS
NGAJUM dr. UswatunHasanah
NIP.19740821 200604 2 009

1.Pengertian Penilaian kelengkapan isi Rekam Medis adalah prosedur yang digunakan untuk menilai
kelengkapan rekam medis agar pelayanan berjalan sesuai prosedur

2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk mempermudah petugas dalam
menilai kelengkapan isi rekam medis

3.Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ngajum No 440/079/35.07.103.109/2017 tentang

Manajemen Informasi Rekam Medis

4.Referensi Permenkes No 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

5.Prosedur/ Langkah- a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
langkah sekurang-kurangnya meliputi :
1. Identitas pasien,
2. Tanggal dan waktu,
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
5. Diagnosis,
6. Rencana penatalaksanaan,
7. Pengobatan dan/atau tindakan,
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien,
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan
b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya meliputi :
1. Identitas Pasien (Nama Pasien, Nama Kepala Keluarga, Tanggal Lahir/Umur,
Alamat, NIK, Pekerjaan, Agama, No BPJS bila ada),
2. Tanggal dan waktu,
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
5. Diagnosis,
6. Rencana penatalaksanaan,
7. Pengobatan dan/atau tindakan,
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan,
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan,
10. Ringkasan pulang (discharge summary),
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
 memberikan pelayanan kesehatan,
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan,
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya meliputi :
1. Identitas Pasien (Nama Pasien, Nama Kepala Keluarga, Tanggal Lahir/Umur,
Alamat, NIK, Pekerjaan, Agama, No BPJS bila ada),
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan,
3. Tanggal dan waktu,
4. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
5. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
6. Diagnosis,
7. Rencana penatalaksanaan,
8. Pengobatan dan/atau tindakan,
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut,
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan,
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain, dan
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

d. Kelengkapan isi rekam medis dilakukan penilaian :

1. Dengan cara minimal 10% rekam medis dari jumlah kunjungan setiap harinya.
2. Dinilai setiap hari.
3. Penilaian dilakukan secara checklist..
4. Dilakukan rekapan hasil penilaian.
5. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian.
6.Diagram Alir -

7.Unit Terkait Ruang Pemeriksaan Umum, Ruang KIA/KB, Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut, Rawat
Inap, Ruang Persalinan, IGD.

8.Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.Mulai Diberlakukan