PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RSUD LAHAT

Jln. Letjend Harun Sohar I No. 28 Telp/Fax : (07310 321785, 322080

RM.20
LAPORAN
KEGIATAN REVIEW REKAM MEDIS RSUD KABUPATEN LAHAT

A. WAKTU PELAKSANAAN

Hari/tanggal : 7 Mei 2018

Jam : 10.30 wib
Tempat : Ruang Instalasi Rekam Medis
B. SAMPLE REKAM MEDIS

1. Rekam medis pasien Rawat Jalan : 20

2. Rekam medis pasien Rawat Inap : 10
3. Rekam medis pasien Gawat Darurat : 10

C. PELAKSANA REVIEW
Komite Rekam Medis RSUD Lahat yang terdiri dari :

1. Dr.Diesriqa Indra Gunadi, SpPD

2. Dr.Kaprawi, SpPD
3. Dr. Hani Agustina
4. Dr. Patsiwi Rahmadani
5. Dr. Rahadian afriady, SpPD
6. Dr. Lily Tresnowati, SpKK
7. Hj. Ema Suryani, SKM,MM
8. Radianty, S.Farm,Apt,M.Sc
9. Kurnaiti,SKM,MM
10. Raden Sumaryono,AMKep
11. Eka Candra
12. Nelly Holyana, Amkeb

D. HASIL REVIEW
1. Terdapat ID pasien masih belum lengkap terisi, lembar triage tidak terisi dengan
lengkap sesuai yang telah ad di form rekam medis, tanda tangan dan nama lenkap
dokter tidak ada
2. Lembar masuk dan keluar pada kolom dokter jaga tidak ada nama, diagnosa tidak
terbaca
3. Pada lembar Persetujuan Umum/ general Consent poin keingginan privasi pasien
tidak diisi atau di contrang sesuai keingginan pasien.
4. Pada lembar pesetujuan tindakan anestesi/ sedasi pada kolom pukul masih kosong,
ID pasien kosong tidak ditulis.
 5. Pada lembar persetujuan tindakan medis ID pasien masih kosong alias tidak di tulis,
kolom pemberian informasi dan isi informasi kosong tidak ditulis, dan tidak di paraf
sesuai dengan form yang ada
6. Pada lembar asesmen pasien rawat inap khusunys assesmen nyeri pada pasien
dewasa skrining awal pasien total skor kosong
7.
E. REKOMENDASI
1. Agar supaya setiap pelaksana yang berhak mengisi rekam medis agar supaya setiap
rekam medis pasien untuk diisi dengan lengkap, dan disetor ke instalasi rekam
medis semua sudah lengkap
2. Agar supaya instalasi rekam medis mengecek setiap setoran rekam medis pasien
dari instalasi rawat inap dan status pasien yang belum lengkap untuk dikembalikan
ke ruangan unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi.
3. Agar supaya setiap DPJP dan atau dokter ruangan untuk selalu saling mengingatkan
agar supaya setiap rekam medis pasien untuk diisi dengan lengkap.
4. Untuk memberikan efek jerah kepada yang terkait dengan memberikan hukuman
dengan cara mengurangi jasa pelayanan yang diterima 50% bagi semua pelaksana
yang berhak mengisi rekam medis tidak melengkapi status rekam medis, dan
ka.Unit yang tidak tepat waktu setor berkas rekam medis pasien ke instalasi rekam
medis
5. Memberikan reward kepada : ruangan, DPJP, dokter ruangan yang telah mengisi
rekam medis dengan lengkap dan disetorkan ke instalasi rekam medis tepat waktu
24 jam setelah pasien pulang

6. Agar supaya kepala bidang, kasi yang terkait untuk mengawasi dengan cara
supervisi ke ruangan – rungan untuk mengingatkan ka.unit, DPJP dan atau dokter
ruangan agar supaya mengisi rekam medis dengan lengkap, dan kepala bidang
terkait memberikan laporan kepada direktur.
7. Agar supaya diadakan rapat setiap awal bulan berjalan untuk mengevaluasi
pelaksanaan kelengkapan isi rekam medis pasien melibatkan : komite medis,
komite rekam medis, kabid,kasi terkait ka.instalasi, ka.unit terkait serta direktur
guna mengambil langka selanjutnya agar supaya rekam medis terisi dengan lengkap
sesuai aturan yang berlaku.
8. Agar supaya SPI diaktifkan untuk mengecek kinerja DPJP,dokter ruangan,ka.unit
terkait kelengkapan pengisian status rekam medis pasien dan SPI mengambil
keputusan dan melaporkan ke direktur bagi yang berhak mengisi rekam medis
tetapi tidak mengisi lengkap rekam medis untuk mengajukan hukuman dengan cara
pengurangan jasa pelayanan.
Lahat, juni 2018
Ketua Komite Rekam Medis

Dr. Dies Indra Gunadi, SpPD, Finasim

CHECKLIST PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

NOMOR SAMPEL : .................................

NO. DATA DIISI TIDAK DIISI

1. Identitas pasien 
2. Tanggal dan waktu 
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya 
keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic 
5. Diagnosis 
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan/atau tindakan 
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi otondogram klinik 
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan 
11. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi atau 
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan

Petugas checklist

...........................

CHECKLIST PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

NOMOR SAMPEL : .................................

NO. DATA DIISI TIDAK DIISI

1. Identitas pasien 
2. Tanggal dan waktu 
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya 
keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic 
5. Diagnosis 
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan/atau tindakan 
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Persetujuan tindakan bila diperlukan 
10. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan 
11. Ringkasan pulang (discharge summary) 
12. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi atau 
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
13. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan 
tertentu
14. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi otondogram klinik 

Petugas checklist

...........................

CHECKLIST PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

NOMOR SAMPEL : .................................

NO. DATA DIISI TIDAK DIISI

1. Identitas pasien 
2. Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan 
kesehatan
3. Identitas pengantar pasien 
4. Tanggal dan waktu 
5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya 
keluhan dan riwayat penyakit
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic 
7. Diagnosis 
8. Pengobatan dan/atau tindakan 
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan IGD 
dan rencana tindak lanjut
10. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi atau 
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang 
akan ke sarana pelayanan kesehatan lain
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 
 Petugas checklist

...........................

ANALISA KELENGKAPAN REKAM MEDIK

RSUD LAHAT No. Dokumen No. Revisi Halaman

KABUPATEN LAHAT 0 1 dari 2

DITETAPKAN
Tanggal Terbit DIREKTUR RSUD LAHAT

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr.Hj. Laela Cholik, M.Kes
Pembina Tk. I
NIP.197003292002122002

Melakukan kegiatan analisis berkas rekam medis dengan cara meneliti

berkas rekam medis yang telah dihasilkan oleh staf medis dan tenaga
PENGERTIAN
kesehatan tertentu agar sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dan kebutuhan rumah sakit
Untuk mengetahui kelengkapan pengisian rekam medis oleh staf medis
TUJUAN
dan tenaga kesehatan tertentu
1. Permenkes RI No. 269/Menkes/PER/III/2008 tentang rekam medis
KEBIJAKAN 2. Surat Keputusan Direktur RSUD Lahat No.445.1/06/RSUD/AKRE/2017
tentang Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSUD Lahat tahun2017
PROSEDUR 1. Menentukan jumlah sampel rekam medis yang akan dianalisa
berdasarkan keterwakilan dari rawat jalan, rawat inap dan IGD
2. Meminjam sampel rekam medis keruang filing.
3. Mengecek kelengkapan berkas rekam medis melalui checklist
4. Merumuskan hasil analisis dan rekomendasi
5. Melaporkan hasil analisis kepada Direktur
Unit terkait 1. Seksi Rekam Medis
2. Instalasi Rawat Inap dan Rawat Jalan
3. IGD
4. Komite Rekam Medis