Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR TELAAH REKAM MEDIS - EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

RUMAH SAKIT X

NAMA RUANG :
TANGGAL SURVEY :
NAMA SURVEYOR :
KATEGORI SURVEY : CLOSE MEDICAL RECORD REVIEW ( CMRR) / OPEN MEDICAL RECORD REVIEW (OMRR)
Coret sesuai kategori ( CMRR tiap 4 bulan , & OMRR tiap 1 bulan )

REKAM MEDIS : I II III IV V


NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

RUANG RAWAT INAP :

PERSETUJUAN (CONSENT)
NO DOKUMEN YANG DINILAI Total
Y T T Y T T Y T T Y T T Y T T Y/T
D D D D D
D D D D D
1. Asesmen kebutuhan pendidikan
pasien dan keluarga dengan tanda
tangan perawat pengkaji < 24 jam
sejak pasien masuk.
2. Asesmen dilakukan meliputi aspek
pengkajian umum, pengkajian
hambatan belajar dan potensial
kebutuhan pembelajaran.
3. Dokumentasi edukasi pasien oleh
Dokter
4. Dokumentasi edukasi pasien oleh
Perawat / Bidan
5. Dokumentasi edukasi pasien oleh
Bidan Kamar Bersalin
6. Dokumentasi edukasi pasien oleh
Farmasis
7. Dokumentasi edukasi pasien oleh
Ahli Gizi
8. Dokumentasi edukasi pasien
Manajemen Nyeri
9. Dokumentasi edukasi pasien oleh
Penunjang Medik
10. Dokumentasi edukasi pasien oleh
Psikolog Klinis
11. Dokumentasi edukasi pasien oleh
Rehabilitasi Medis
12. Dokumentasi edukasi pasien oleh
Rohaniawan
13. Dokumentasi edukasi pasien lainnya
(asuransi / pengurusan administrasi,
biaya perawatan, informasi kejadian
yang tidak diinginkan)
14. Verifikasi nama dan tanda tangan
bahwa pasien dan keluarga
menerima edukasi.