Urutan Formulir RM

A. RUANG TINDAKAN /RAWAT JALAN

RAWAT JALAN
RM 1.1/RJ/18 Resume Klinis Pasien
RM 1.2/RJ/18 General Consent RJ
RM 1.3/RJ/18 Resume Medis
RM 1.4/RJ/18 Kartu Instruksi
RM 2/RJ/18 Rekam Medis Rawat Jalan Poli Umum
RM 3/RJ/18 Rekam Medis Rawat Jalan Poli Gigi
RM 4.1/RJ/18 Pengkajian Poli Jantung
RM 4.2/RJ/18 Pengkajian Poli Interna
RM 4.3/RJ/18 Pengkajian Poli Obstetri dan Ginekologi
RM 4.4/RJ/18 Pengkajian Poli Anak
RM 4.5/RJ/18 Pengkajian Poli Neuro
RUANG TINDAKAN
RM 1/RT/MED/18 Pengkajian Medis Gawat Darurat
RM 2/RT/KEP/18 Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
B. RAWAT INAP
RM 1.1/RI/18 Ringkasan Riwayat Masuk dan Keluar
RM 1.2/RI/18 Persetujuan Umum/General Consent
RM 1.3/RI/18 Formulir Pendaftaran Pasien Rawat Inap
RM 2/RI/18 Surat permintaan Rawat Inap
RM 3/RI/18 Dokumen Pengantar
INFORMED COBSENT ( NO.4 )
RM 4.1/IC/18 Informed Consent Tindakan Kedokteran
RM 4.2/IC/18 Informed Consent Tindakan Kedokteran dan Terapi Beresiko Tinggi
RM 4.3/IC/18 Informed Consent Anasthesia
RM 4.4/IC/18 Persetujuan/Penolakan Penerimaan Transfusi Darah
RM 4.5/IC/18 Surat Permohonan Sterilisasi
ADMIN ( NO.5 )
RM 5.1/ADMIN/18 Catatan Pemindahan Pasien Antar Ruangan
RM 5.2/ADMIN/18 CatatanPemindahan Pasien Antar Rumah Sakit
RM 5.2.1/ADMIN/18 Surat Rujukan
RM 5.3/ADMIN/18 Surat Keterangan Kedokteran Tentang Sebab Kematian
RM 5.4/ADMIN/18 Surat Keterangan Kematian
RM 5.5/ADMIN/18 Surat Serah Terima Jenasah
RM 5.6/ADMIN/18 Formulir Penitipan Barang Berharga Milik Pasien
RM 5.7/ADMIN/18 Formulir Pencatatan Keluhan Pasien
RM 5.8/ADMIN/18 Formulir Permintaan Pendapat Lain (Second Opinion)
RM 5.9/ADMIN/18 Surat Pernyataan Jangan Dilakukan Resusitasi
RM 5.10/ADMIN/18 Formulir Do Not Resucitate
RM 5.11/ADMIN/18 Formulir Permintaan Pelayanan Kerohanian
RM 5.12/ADMIN/18 Formulir Pulang Atas Permintaan Pasien
RM 5.13/ADMIN/18 Surat Permohonan Ijin Pulang Sementara
DOKTER ( NO.6 )
RM 6.1.1/PMRI/18 Pengkajian Medis Rawat Inap Bayi Baru Lahir
RM 6.1.2/PMRI/18 Pengkajian Medis Rawat Inap Neonatus
RM 6.1.3/PMRI/18 Pengkajian Medis Pediatri
RM 6.1.4/PMRI/18 Pengkajian Medis Ginekologi
RM 6.1.5/PMRI/18 Pengkajian Medis Obstetri
RM 6.2/18 Formulir Pendelegasian DPJP
RM 6.3/18 Pemantauan Anastesi Lokal
RM 6.4/18 Laporan Persalinan
RM 6.5/18 Ringkasan Keluar ( Discharge Summary )
TINDAKAN ( NO.7 )
RM 7/18 Partograf
OBAT-OBATAN ( NO.8 )
RM 8.1/18 Form Rekonsiliasi Obat & Daftar Obat Yang Dipakai Dirumah
RM 8.2/18 Formulir Rincian Pemakaian Obat VK
RM 8.3/18 Formulir Rincian Alkes Habis Pakai VK
RM 8.4/18 Formulir Rincian Pemakaian Obat Tindakan Bedah
RM 8.5/18 Kartu Pemakaian Obat
RM 8.6/18 Kartu Pemakain Obat Racikan
RM 8.7/18 Kartu Pemberian Alkes
RM 8.8/18 Antibiotik
RM 8.9/18 Oral
RM 8.10/18 Catatan Pengobatan
UMUM ( NO.9 )
RM 9.1/18 Catatan Perkembangan Terentegrasi
RM 9.2/18 Catatan Edukasi Pasien/Keluarga
RM 9.3/18 Catatan Observasi Komprehensif
RM 9.4/18 Rencana Pemulangan Pasien
KEPERAWATAN ( NO.10 )
RM 10.1/18 Keseimbangan Cairan
RM 10.2.1/18 Protokol Pengelolaan Resiko Pasien Jatuh/Cedera pada Neonatus
RM 10.2.2/18 Protokol Pengelolaan Resiko Pasien Jatuh/Cedera Pada Anak (Skala
Humpty Dumpty)
RM 10.2.3/18 Protokol Pengelolaan Resiko Pasien Jatuh/Cedera pada Orang Dewasa (
Skala morse)
RM 10.3.1/18 Pengkajian Kebidanan & Kandungan Ruang Bersalin
RM 10.3.2/18 Pengkajian Keperawatan Bayi Baru Lahir
RM 10.3.3/18 Pengkajian Keperawatan Neonatus
RM 10.3.4/18 Pengkajian Keperawatan Pediatri
RM 10.3.5/18 Pengkajian Keperawatan Rawat Inap
RM 10.3.6/18 Pengkajian Ulang Nyeri
RM 10.3.7/18 Pengkajian Pasien Tahap Terminal
RM 10.4.1/18 Renpra Perfusi Jaringan Serebral
RM 10.4.2/18 Renpra Peningkatan Suhu Tubuh (Hipertermi)
 RM 10.4.3/18 Renpra Nyeri (Akut Kronis) Berhubungan Dengan Agen Injuri
RM 10.4.4/18 Renpra Problem Kolaboatif Trombositopenia
RM 10.4.5/18 Renpra Resiko/Gangguan Integritas Kulit
RM 10.4.6/18 Renpra Kurang Pengetahuan Tentang Penyakit Yang Diderita
RM 10.4.7/18 Renpra Resiko Cedera
RM 10.4.8/18 Renpra Resiko/Penurunan Curah Jantung
RM 10.4.9/18 Renpra Resiko/ Kekurangan Volume Cairan
RM 10.4.10/18 Renpra Gangguan Mendelan
RM 10.4.11/18 Renpra Resiko/Kelebihan Volume Cairan
RM 10.4.12/18 Renpra Ketidakefektifan Pola Pemberian ASI
RM 10.4.13/18 Renpra Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
RM 10.4.14/18 Renpra Pola Nafas Tidak Efektif
RM 10.4.15/18 Renpra Resiko Infeksi
RM 10.4.15/18 Renpra Gangguan Pertukaran Gas
RM 10.4.16/18 Renpra Defisit Perawatan Diri
RM 10.5/18 Tindakan Keperawatan
RM 10.6/18 Instruksi Harian
RM 10.7/18 Indentifikasi Bayi
RM 10.8/18 Form Permintaan Pengguna Susu formula
RM 10.9/18 Monitoring Transfusi Darah/produk Darah
RM 10.10/18 Form Tindakan Terima Bayi Baru Lahir
GIZI (NO.11)
RM 11.1/GZ/18 Pengkajian Gizi