No No RM Nama Pasien
Bagian Nama Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Peminjaman Kembali
No No RM Nama Pasien
Bagian Nama Tanggal Paraf Tanggal
Rangkap 3
R1: di tempelkan di RM
R2 : simpan utk tanda bukti keluarnya RM di taruh di rak , atau di tmpat khusus
R3 : Untuk Orang / Bagian yang meminjam rm
Kembali
Keperluan Ket
Paraf
No Tanggal Pindah Tangan Dari Kepada Keperluan Ket