PENGISIAN REKAM MEDIS

No.Dokumen : SOP/ 066 /2023

SOP No. Revisi :0
Tanggal Terbit : 11 April 2023
Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas Gusti Rahmiati, S.Kep, Ns

Tanah Habang NIP.198509042009042006

1. Pengertian Pengisian rekam medis adalah pengisian identitas pasien, tanggal

pemeriksaan, keluhan, anamnesa, pemeriksaan fisik,diagnosis dan
terapi pasien pada lembar rekam medis oleh petugas medis dan
paramedis.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pengisian rekam medis
guna meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di UPTD
Puskesmas Tanah habang.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tanah Habang Nomor
SK/035/2023 tentang penyelenggaraan rekam medis di UPTD
Puskesmas Tanah Habang.
4. Referensi a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55
Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam
medis.
b. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 24
Tahun 2022 tentang Rekam Medis.
5. Alat dan a. ATK (Alat tulis Kantor)
Bahan
6. Prosedur a. Petugas pendaftran mengisi lembar persetujuan umum (General
Consent), untuk pasien yang pertama kali datang berobat di
puskesmas tanah habang.
b. Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien pada lembar kajian
awal rekam medis bagi pasien baru, Catatan perkembangan
pasien terintegrasi (CPPT) untuk pasien kunjungan ulang, yang
perlu disi nomor rekam medis, nama pasien, jenis kelamin,
tanggal lahir, waktu, alamat, no BPJS, NIK, pekerjaan dan
pendidikan pasien.
c. Petugas pendaftaran menyerahkan rekam medis pasien ke ruang
pemeriksaan yang dituju.
d. Petugas di ruang pemeriksaan mengisi rekam medis secara
lengkap, dengan cara mengisi S (Subjektif), O (Objektif), A
 (Assesment), P (Plan), menulis diagnosis menggunakan kode
ICD-10.
e. Petugas menulis nama dan tanda tangan.
7. Diagram Alir
Petugas pendaftaran
mengisi persetujuan umum
bagi pasien baru

Petugas pendaftaran mengisi

identitas pasien

Petugas pendaftaran menyerahkan

rekam medis pasien ke ruangan
pemeriksa

Petugas di ruang pemeriksaan

mengisi SOAP dan ICD-10

Petugas menulis
nama dan tanda
tangan

8. Unit Terkait a. Loket Pendaftaran

b. Ruang Rekam Medis
c. Ruang Pemeriksaan Umum
d. Ruang Pelayanan Infeksi
e. Ruang MTBS
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
g. Ruang KIA / KB
h. Ruang Imunisasi
i. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat
9. Rekaman Histori Perubahan
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

2/2