PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : Januari 2022
SOP

Halaman : 1/2

Disahkan Oleh,
Direktur Operasional
Klinik Hamzanwadi
KLINIK HAMZANWADI
LOMBOK UTARA

Drg. Nova Budi Harjo, M.Kes

Cara pemberian identifikasi kepada pasien yang berkunjung / berobat dengan memberikan
nomor rekam medis, dimana nomor tersebut hnya satu kali diberikan dan akan digunakan
1. Pengertian
selamanya pada saat berobat kembali ke Klinik Hamzanwadi.
Sebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah pemberian nomor
2. Tujuan pasien masuk atau nomor rekam medis kepada pasien yang berkunjung ke Klinik
Hamzanwadi.
Pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system diberikan hanya satu kali
kepada pasien pada saat pertama kali berkunjung / berobat di Klinik Hamzanwadi
3. Kebijakan
Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/111/2008 tentang Rekam Medis
4. Referensi Permenkes RI No. 55 tahun 2013 Penyelenggaraan Pekerjaan rekam Medis

5. Prosedur (Persiapan) 1. Persiapan alat dan bahan

& Langka-langkah a. Alat tulis
b. Komputer dan printer
c. Kartu berobat
2. Petugas yang melaksanakan
Tenaga teknis ruang pendaftaran dan rekam medis
3. Langka-Langkah
a. Penomoran secara unit numbering system untuk setiap unit pelayanan kesehatan di
Klinik Hamzanwadi baik UGD, Poliklinik / Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat
Jalan, maupun Penunjang Medis berlaku mulai tanggal 01 Januari 2022
b. Pemberian nomor rekam medis dilakukan dibagian loket registrasi untuk pasien
yang baru pertama kali beobat di Klinik Hamzanwadi
c. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan urutan yang telah baku
di bank nomor pada loket regitrasi pasien
d. Pelaksana registrasi mencatat nomor rekam medis pada kartu atau lembaran
sebagai berikut:
- Kartu identitas berobat (KIB)
- Kartu indek utam pasien (KIUP)
- Dokumen rekam medis rawat jalan
- Dokumen rekam medis rawat inap jika pasien membutuhkan perawtan (rawat
inap)
e. Pelaksana registrasi mencatat secara urut pada buku register sebagai bukti bahwa
nomor tersebut telah dipergunakan
6. Bagan Alur

7. Hal-hal Yang harus a. ketepatan Identifikasi pasien

b. ketepatan penulisan nomor rekam medis
diperhatikan

Ruang Pedaftaran Dan Rekam Medik

8. Unit Terkait

a. Register Pasien
9. Dokumen Terkait
b. Kartu Berobat

10. Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlakukan

Perubahan

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RAWAT JALAN DI LOKET REGISTRASI
PASIEN
No. Dokumen :
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : Januari 2022
Halaman : 1/2
Disahkan Oleh,
Direktur Operasional
Klinik Hamzanwadi
KLINIK HAMZANWADI
LOMBOK UTARA

Drg. Nova Budi Harjo, M.Kes

Kegiatan pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan baik oleh petugas loket registrasi, petugas
medis di instalasi rawat jalan maupun instalasi gawat darurat
1. Pengertian
Sebagai acuan yang baku kepada petugas kesehatan mengenai pengisian data pada dokumen rekam medis
2. Tujuan rawat jalan
Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat jalan wajib
membuat rekam medis dan pengisiannya dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang
3. Kebijakan
memberi pelayanan langsung kepada pasien.
Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/111/2008 tentang Rekam Medis
4. Referensi Permenkes RI No. 55 tahun 2013 Penyelenggaraan Pekerjaan rekam Medis

5. Prosedur (Persiapan) 1. Pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan hanya dilakukan oleh pelaksana
& Langka-langkah registrasi pasien dan dilakukan di loket registrasi pasien.
2. Data identitas yang dicatat diperoleh dari wawancara dengan pasien / pengantar pasien di loket
registrasi atau per telephone.
3. Data yang dicatat oleh pelaksana registrasi pada dokumen rekam medis rawat jalan meliputi :
a. Nomor register
 Diisi pada kolom vertical yang tersedia disamping kanan berkas RM 6
b. Nama pasien
Penulisannya mengacu pada protap tata cara system penamaan pasien.
c. Alamat pasien
d. Umur
e. Jenis kelamin
f. Pekerjaan
4. Pengisian data medis pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan hanya dilakukan oleh petugas
medis dan perawat Klinik Hamzanwadi
5. Data yang dicatat oleh perawat pada dokumen rekam medis rawat jalan meliputi :
a. Tanggal
b. Anamnesa / pemeriksaan fisik
Dicatat bmengenai keluhan dan kondisi fisik pasien pada saat diperiksa.
6. Data yang dicatat oleh dokter yang memeriksa pada dokumen rekam medis rawat jalan
meliputi:
a. Diagnosa penyakit
( Diisi oleh dokter )
b. Terapi
( Diisi oleh dokter )
7. Kelengkapan pengisian data pada dokumen rekam medis rawat jalan menjadi tanggung jawab
petugas kesehatan terkait.

6. Bagan Alur

7. Hal-hal Yang harus a. ketepatan Identifikasi pasien

b. ketepatan penulisan nomor rekam medis
diperhatikan
c. ketepatan penulisan data medis

1. Instalasi Rekam Medik

8. Unit Terkait 2. Pelaksana Registrasi
3. Instalasi Terkait

c. Register Pasien
9. Dokumen Terkait
d. Kartu Berobat
e. Berkas rekam medis

10. Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlakukan

Perubahan
 PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS
GAWAT DARURAT
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : Januari 2022
Halaman : 1/2
Disahkan Oleh,
Direktur Operasional
Klinik Hamzanwadi
KLINIK HAMZANWADI
LOMBOK UTARA

Drg. Nova Budi Harjo, M.Kes

Melakukan pencatatan, penulisan data pasien gawat darurat mengenai segala pemeriksaan, tindakan medis
maupun pengobatan yang dilakukan
1. Pengertian
Merekam semua data pasien yang dirawat darurat secara lengkap dan utuh agar mendapatkan data
2. Tujuan informasi medis dan data social pasien sesuai yang dibutuhkan

1. Mencatat data pasien dan segala pemeriksaan, tindakan medis maupun pengobatan yang dilakukan di
3. Kebijakan IGD dalam dokumen rekam medik
2. Memberi informasi kepada pasien / keluarga dan meminta persetujuan atas tindakan medis,
pembedahan dan tindakan lain yang akan dilakukan terhadap pasien.

Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/111/2008 tentang Rekam Medis

4. Referensi Permenkes RI No. 55 tahun 2013 Penyelenggaraan Pekerjaan rekam Medis

5. Prosedur (Persiapan) 1. Penulisan data dasar seperti nama, umur alamat dan data lainnya dilakukan oleh petugas
& Langka-langkah pendaftaran IGD
2. Perawat jaga akan menulis/mencatat pada kolom-kolom : sebab penyakit, anamnesa pemeriksaan dasar
perawat IGD, tensi dan tanda-tanda vital lainnya.
3. Pencatatan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang medis, diagnosa dilakukan oleh dokter yang
memeriksa
4. Memberi informasi kepada pasien/keluarga pasien dan meminta persetujuan atas tindakan medis,
pembedahan dan tindakan lain yang akan dilakukan terhadap pasien mengingat kepentingan medis
dengan meminta tanda tangan persetujuan tindakan medis (Informed Consent)
5. Dokter IGD membuat laporan atas tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien di rekam medis
gawat darurat
6. Dokter menulis tanda bahaya pada lembar depan untuk penderita alergi obat dari kode tertentu bagi
pasien yang menderita penyakit menular tertentu
7. Dokter IGD menulis instruksi tentang tindak lanjut pasien, apakah diteruskan rawat jalan, dirujuk
atau kontrol
8. Untuk pasien yang akan kontrol ke poliklinik dibuatkan surat kontrol sebagai pengantar pasien dan
membuat surat rujukan bila pasien dirujuk
9. Dokter membuat laporan tentang sebab kematian bila pasien meninggal diruang IGD dan mencatat
pasien meninggal sebelum masuk IGD

6. Bagan Alur

7. Hal-hal Yang harus a. ketepatan Identifikasi pasien

b. ketepatan penulisan data medis
diperhatikan
 Instalasi Gawat Darurat / IGD
8. Unit Terkait

Dokumen Rekam Medis

9. Dokumen Terkait

10. Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlakukan

Perubahan

SISTEM PENAMAAN PASIEN

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : Januari 2022

Halaman : 1/2

Disahkan Oleh,
Direktur Operasional
Klinik Hamzanwadi
KLINIK HAMZANWADI
LOMBOK UTARA

Drg. Nova Budi Harjo, M.Kes

Sistem penamaan pasien adalah penulisan nama pasien pada kartu dan berkas rekam medis pasien yang
dimaksudkan untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien
1. Pengertian
yang satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah atau memperlancar didalam memberikan
pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke Klinik Hamzanwadi.

Memberikan acuan yang baku bagi petugas KLINIK, petugas rekam medis yang dalam penulisan
2. Tujuan penamaan pasien pada kartu maupun berkas rekam medis pasien.

Petugas KLINIK dalam menuliskan nama pasien harus lengkap dan jelas, minimal dua suku kata.
3. Kebijakan
Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/111/2008 tentang Rekam Medis
4. Referensi Permenkes RI No. 55 tahun 2013 Penyelenggaraan Pekerjaan rekam Medis

5. Prosedur (Persiapan) 1. Penulisan penamaan psien diberlakukan untuk semua unit pemberi pelayanan kepada pasien di
& Langka-langkah PUSKESMAS baik instalasi rawat jalan, instalasi rawat jalan, IGD, instalasi penunjang medis,
serta berlaku untuk pasien dewasa, anak-anak, maupun bayi.
2. Penulisan penamaan pasien dicantumkan pada semua berkas rekam medis ( KIB, KIUP, Berkas
Rekam Medis, Buku register, dan lain-lain ).
3. Petugas PUSKESMAS dalam menuliskan nama pasien menggunakan huruf balok atau huruf
besar, dan sesuai dengan ejaan baru yang telah disempurnakan.
Sebutan bapak dan saudari tidak dipergunakan, sebutan yang masih dipergunakan yaitu Tn / Ny / Sdr
/ Nn / An / dan By.
5. Semua penulisan nama pasien orang Indonesia penulisannya secara penulisan nama langsung,
kecuali untuk nama bayi baru lahir.
6. Nama wanita
Nama wanita yang telah bersuami, di indeks sesuai namanya sendiri diikuti dengan koma
kemudian nama suaminya. Dan untuk membedakan status nama wanita yang belum menikah
dengan wanita yang telah menikah, maka dibelakang penulisan nama diikuti tanda kurung Nn
maupun Ny. Nn jika pasien wanita berumur lebih dari 13 tahun dan belum menikah serta Ny jika
sudah menikah Nama : Ny. Sri Lestari
Nama Suami : Ir. Budi Raharjo
Di indeks : Sri lestari, Budi Raharjo ( Ny )
 7. Nama bayi
Nama bayi baru lahir biasanya belum memiliki nama sendiri, maka penulisan namanya diikuti
dengan kata ( By bin ) untuk bayi baru lahir laki-laki dan ( By binti ) untuk bayi baru lahir wanita.
Adapun penuliasannya yaitu Nama Ayah : Soetarjo
Nama Ibu : Indah Werdhani
Di indeks : Soetarjo by bin Indah Werdhani
Nama Ayah : Soetarjo
Nama Ibu : Indah Werdhani
Di indeks : Soetarjo by binti Indah Werdhani
8. Gelar-gelar
a. Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr, SH, B.Sc, B.A, dan sebagainya maupun gelar pangkat
/ jabatan seperti Mayjen, Letjen, dan sebagainya, bukan merupakan bagian dari
pengindekan, penulisan gelar tersebut ditulis dibelakang setelah penulisan nama dan diberi
tanda kurung. Bila gelar tersebut lebih dari satu maka penulisan gelar diurutkan sesuai abjad.
Nama : Dr. Sri Lestari Budi Raharjo
Di indeks : Sri Lestari, Budi Raharjo, ( Dr )

Nama : Mayjend. Ir. Drs. Sri Wahono

Di indeks : Sri Wahono, ( Drs, Ir, Mayjend )
b. Gelar kebangsawanan dan gelar keagamaan diindeks didepan nama pasien karena sudah
dianggap bagian dari nama pasien. Nama : Dr. Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang S.
Di indeks : Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang S. ( Dr )

Nama : Prof. DR. Dr. H. Soeprapto, M.P.H. Nama Ayah

: KH. RM. Bambang, BSc.
Di indeks : H. Soeprapto, KH. RM. Bambang, ( DR, Dr, MPH, Prof )
9. Nama orang eropa, nama keluarganya terletak di akhir nama sendiri, diindeks nama keluarganya
dahulu kemudian nama sendiri.
Nama : Robert Kennedy
Di indeks : Kennedy, Robert
10. Nama orang Arab, India, Cina, dan sebagainya di indeks seperti nama orang Indonesia.
Nama : Akhmad Albar
Di indeks : Akhmad Albar

Nama : Mahatma Gandhi

Di indeks : Mahatma Gandhi

Nama : Tan Po Guan

Di indeks : Tan Po Guan

6. Bagan Alur

7. Hal-hal Yang harus Ketepatan penulisan nama pasien

diperhatikan

1. Pelaksana Registrasi
8. Unit Terkait 2. Instalasi Rekam Medis
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Instalasi Rawat jalan
5. Instalasi Gawat Darurat
6. Instalasi Penunjang Medis
7.
Dokumen Rekam Medis
9. Dokumen Terkait

10. Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlakukan

Perubahan
 TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING
REKAM MEDIS
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : Januari 2022
Halaman : 1/3
Disahkan Oleh,
Direktur Operasional
Klinik Hamzanwadi
KLINIK HAMZANWADI
LOMBOK UTARA

Drg. Nova Budi Harjo, M.Kes

Membuat tabulasi dengan kode yang sudah ditetapkan ke dalam lembaran indek.
1. Pengertian
Memberikan pedoman yang baku bagi petugas indeksing tentang langkah- langkah pengindeksian terhadap
2. Tujuan data penyakit, operasi, kematian, bayi baru lahir hidup, dan indek dokter yang mengirim pasien ke RS.

1. Tabulasi data pasien harus dilakukan dengan sebaik mungkin sebab akan memindahkan
3. Kebijakan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset
dibidang kesehatan.
2. Tata cara pelaksanaan indexing dilakukan oleh petugas indexing.
Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/111/2008 tentang Rekam Medis
4. Referensi Permenkes RI No. 55 tahun 2013 Penyelenggaraan Pekerjaan rekam Medis

5. Prosedur (Persiapan) 5 Jenis formulir indeks meliputi 5 macam |, yaitu :

& Langka-langkah 5.1 Indek penyakit
5.2 Indeks operasi
5.3 Indek kematian
5.4 Indek Bayi Baru Lahir
5.5 Indek Dokter
6 Petugas indeksing menerima berkas rekam medis rawat jalan yang telah diberi koding dari petugas
koding dan mengelompokan sesuai kode penyakit, kode operasi / tindakan medic, kode kematian,
maupun kode bayi baru lahir serta nama dokter.
7 Petugas indexing menulis diagnose penyakit pada lembar indek penyakit, nama operasi, / tindakan medic
pada lembar indek operasi, diagnose sebab kematian pada lembar indek ekmatian, diagnosa bayi baru
lahir, serta nama dokter pada lembar indek kematian, diagnose bayi baru lahir pada indek bayi baru lahir,
serta nama dokter pada lembar indek dokter.
8 Petugas indexing memberikan keterangan no urut bulan ( 1, 2, 3, ,,)
pasien keluar di bagian kiri atas pada lembar indek.
9 Petugas indexing mencatat data pasien sesuai kolom yang tersedia dalam lembaran index dan
mengelompokan pencatatan data tersebut sesuai bulan pasien pulang. Adapun kolom-kolom yang
dimaksud pada lembaran indek tersebut adalah :
5.1 Indek Penyakit, tabulasi data berdasarkan diagnosa utama
pasien keluar setelah dirawat yang telah dikode ICD-10, kolom- kolomnya meliputi :
5.1.1 Kolom diagnose penyakit, diisi sesuai diagnose penyakit utama.
5.1.2 Kolom kode penyakit sesuai ICD-10 , diisi sesuai kode ICD-10 penyakit yang
bersangkutan.
5.1.3 Kolom no register masuk , didisi sesuai nomor register pasien
5.1.4 Kolom tanggal masuk KLINIK, diisi sesuai tanggal masuk pasien dirawat.
5.1.5 Kolom tanggal keluar KLINIK, diisi sesuai tanggal keluar pasien setelah dirawat.
5.1.6 Kolom lama dirawat , lamanya pasien dirawat
5.1.7 Kolom di rawat ke, berapa kali dirawat
5.1.8 Kolom umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur pasien pada saat dirawat
perjenis kelamin
5.1.9 Kolom kode penyakit lain dan komplikasi yang menyertai penyakit utama
5.1.10 Kolommkode operasi/tindakan medic
 5.1.11 Kolom bagian atau ruang, diisi sesuai bagian atau ruang si pasien
dirawat.
5.1.12 Kolom daerah, diisi sesuai daerah asal tempat tinggal pasien
5.1.13 dan kode cara pasien datang ke KLINIK, pengisiannya mengacu pada buku
pedoman penyelenggaraan rekam medis.
5.2 Indeks Operasi/tindakan
5.2.1 Kolom nama Operasi, diisi sesuai nama opearsi yang dilakukan
5.2.2 Kolom Kode operasi, diisi kode operasi berdasarkan kode ICOPIM
5.2.3 Kode kolom operasi, diisi sesuai tanggal dilakukan operasi
5.2.4 Kolom no. register masuk, diisi nomor register pasien
5.2.5 Kolom umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur pasien pada saat dirawat.
5.2.6 Kolom Operasi lain, diisi sesuai kode operasi utama yang telah dilakukan.
5.2.7 Kolom Penyakit Utama,diisi sesuai kode penyakit ICD-10 pada diagnosa utama.
5.2.8 Kolom Bagian /ruang, diisi sesuai bagian /ruang tempat pasien dirawat.
5.2.9 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal tempat tinggal pasien dan kode cara
pasien datang ke KLINIK . Pengisian yang mengacu pada buku pedoman
penyelenggaraan rekam medis.
5.3 Indeks Kematian
5.3.1 Kolom diagnose penyakit, diisi sesuai diagnosa penyakit yan mendasari kematian
5.3.2 Kolom kode penyakit sesuai ICD-10, diisi sesuai kode ICD-10 penyakit yang
mendasari kematian.
5.3.3 Kolom no. register masuk, diisi sesuai nomor register pasien.
5.3.4 Kolom tanggal masuk pasien, diisi sesuai tanggal masuk pasien dirawat.
5.3.5 Kolom tanggal keluar Klinik, diisi sesuai tanggal keluar pasien setelah dirawat
5.3.6 Kolom lama dirawat, lamanya pasien dirawat
5.3.7 Kolom dirawat ke , berapa kali pasien dirawat
5.3.8 Kolom Umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur pasien pada saat dirawat
perjenis kelamin
5.3.9 Kolom kode penyakit lain dan komplikasi sesuai ICD-10, diisi sesuai kode
pemyakit lain dan komplikasi yang tidak mendasari kematian
5.3.10 Kolom kode operasi /tindakan medic, diisi sesuai kode operasi/tindakan medic
yang dilakukan
5.3.11 Kolom bagian atau ruang, diisi sesuai bagian atau ruang sipasien dirawat.
5.3.12 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal tempat tinggal pasien dank ode cara
pasien datang ke Klinik. Pengisianya mengacu pada buku pedoman
penyelenggaraan rekam medic.
5.4 Indeks Bayi Baru Lahir, tabulasi data pasien bayi baru lahir
berdasarkan kode diagnose penyakit utama menurut ICD-10
5.4.1 Kolom nama diagnose penyakit, diisi sesuai nama diagnose utama.
5.4.2 Kolom kode iCD-10 tentang bayi lahir di RS, diisi
sesuai kode penyakit diagnosa utama menurut ICD- 10
5.4.3 Kolom no.register masuk, diisi sesuai nomor
register pasien.
5.4.4 Kolom tanggal masuk RS, diisi sesuai tanggal masuk pasien dirawat.
5.4.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal
pasien setelah dirawat
5.4.6 Kolom Lama Dirawat, lamanya pasien dirawat.
5.4.7 Kolom dirawat ke, berapa kali pasien dirawat.
5.4.8 Kolom Berat Badan Bayi, diisi sesuai berat badan bayi( pada saat dirawat
perjenis kelamin.
5.4.9 Kolom Kode Penyakit lain dan komplikasi sesuai ICD-10, diisi sesuai kode
penyakit lain dan komplikasi yang mendasari kematian.
5.4.10 Kolom kode operasi/tindakan medic, diisi sesuai kode operasi/tindakan
medic yang dilakukan
5.4.11 Kolom bagian/ruang, diisi sesuai bagian/ruang
sipasien dirawat.
5.4.12 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal tempat tinggal pasien dank ode cara
pasien datang ke Klinik. Pengisiannya mengacu pada buku pedoman
penyelenggaraan rekam medis
5.5 Indeks Dokter, tabulasi data pasien berdasarkan nama dokter
Klinik yang telah mengirim pasien untuk dirawat
5.5.1 Kolom Nama dokter, diisi sesuai nama dokter yang mengirim pasien.
5.5.2 Kolom Jenis pelayanan medis, diisi sesuai jenis
pelayanan medis atau spesialisasi dokter yang bersangkutan.
5.5.3 Kolom no.register masuk, diisi sesuai no.register
pasien saat masuk
5.5.4 Kolom tanggal masuk dirawat, diisi sesuai tanggal masuk pasien saat dirawat.
5.5.5 Kolom tanggal keluar setelah dirawat, diisi sesuai tanggal pasien keluar setelah
dirawat.
5.5.6 Kolom umur pasien, diisi sesuai umur pasien saat dirawat
5.5.7 Kolom jenis kelamin pasien , diisi sesuai jenis
 kelamin pasien .
5.5.8 Kolom nama pasien, diisi sesuai nama lengkap pasien yang dirawat.
5.5.9 Kolom keterangan, diisi sesuai kebutuhan
pencatatan.
5.5.10 Lembar indek dokter berwarna biru.
5.5.11 Petugas indexing menyerahkan berkas rekam medis rawat jalan yang telah dikode
kepada petugas penyimpanan.

6. Bagan Alur

7. Hal-hal Yang harus Ketepatan penulisan indeks

diperhatikan

8. Unit Terkait 1. Petugas koding

2. Petugas Indexing
3. Petugas Penyimpanan
Dokumen Rekam Medis
Register indeks
9. Dokumen Terkait

10. Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlakukan

Perubahan

PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : Januari 2022

Halaman : 1/2

Disahkan Oleh,
Direktur Operasional
Klinik Hamzanwadi
KLINIK HAMZANWADI
LOMBOK UTARA

Drg. Nova Budi Harjo, M.Kes

Dokumen rekam medis yang telah non aktif selama 5 tahun atau 5 tahun setelah meninggal dunia perlu
dimusnahkan dengan cara dibakar, dengan terlebih dahulu direktur KLINIK membentuk tim pemusnahan
1. Pengertian
rekam medis dengan melihat nilai guna sesuai dengan peraturan yang berlaku dan dibuatkan berita acara
khusus tentang pemusnahan dokumen rekam medis
Agar dapat melakukan pemusnahan dokumen rekam medis sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan nilai guna untuk kepentingan administrasi, hukum keuangan, iptek, pembuktian
2. Tujuan
sejarah.
 Pemusnahan berkas rekam medis yang tidak terpakai lagi dengan cara di bakar, dengan berita acara khusus
tentang pemusnahan arsip dokumen rekam medis
3. Kebijakan
Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/111/2008 tentang Rekam Medis
4. Referensi Permenkes RI No. 55 tahun 2013 Penyelenggaraan Pekerjaan rekam Medis

5. Prosedur (Persiapan) 1. Pertama dibuatkan daftar retensi dokumen rekam medis.

2. Dokumen rekam medis yang telah dipisahkan atau inaktif selam 2th
& Langka-langkah
kemudian dilakukkan penilaian.
3. Indicator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif :
a. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian
b. Nilai guna :
i. Primer
1. Administrasi
2. Hukum
3. Keuangan
4. Iptek
ii. Sekunder
1. Pembuktian
2. Sejarah
4. Lembar rekam medis yang dipilah dan disimpan diruang rekam medis inaktif adalah :
a. Ringkasan masuk keluar
b.Resume
c. Lembar observasi
d. Identifikasi bayi
e. Lembar persetujuan
f. Lembar kematian
5. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak tidak terbaca disiapkan untuk
dimusnahkan.
6. Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite Rekam Medis / Komite
Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior, dan saksi
7. Pembentukan Tim Pemusnahan dari unsure rekam medis dan
8. Tata Usaha dengan SK Direktur Puskesmas Susukan. Tim membuat
perelaahan.
9. Pelaksanaan pemusnahan adalah sebagai berikut :
a. Dibakar menggunakan incinerator atau dibakar biasa, dicacah, dibuat bubur
disaksikan oleh pihak ke III dan Tim Pemusnah.
b. Tim pemusnah membuat Berita Acara pemusnahan yang ditandatangani Ketua dan
sekretaris dan diketahui Direktur KLINIK.
c. Berita Acara Pemusnahan rekam medis, yang asli disimpan di KLINIK, lembar ke-2
dikirim kepada pemilik KLINIK

6. Bagan Alur

7. Hal-hal Yang harus 1. Ketapatan pengelompokan dokumen

2. Pemilahan dokumen rekam medis
diperhatikan

1. Komite Medis
8. Unit Terkait 2. Komite Rekam Medis
3. Tim Pemusnahan Dokumen
Dokumen Rekam Medis
9. Dokumen Terkait

10. Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlakukan

Perubahan
 PEMISAHAN DAN PENYIMPANAN DOKUMEN
REKAM MEDIS NON AKTIF
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : Januari 2022
Halaman : 1/1
Disahkan Oleh,
Direktur Operasional
Klinik Hamzanwadi
KLINIK HAMZANWADI
LOMBOK UTARA

Drg. Nova Budi Harjo, M.Kes

Pemisahan antara dokumen rekam medis aktif dan non aktif di tempat yang terpisah.
1. Pengertian

Agar penyimpanan lebih efisien dan tidak terjadi pencampuran antara

2. Tujuan dokumen rekam medis aktif dan non aktif.

Memisahkan dokumen in aktif di ruang khusus yang lebih dari 5 tahun dari kunjungan terahir.
3. Kebijakan
Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/111/2008 tentang Rekam Medis
4. Referensi Permenkes RI No. 55 tahun 2013 Penyelenggaraan Pekerjaan rekam Medis

5. Prosedur (Persiapan)
1. Dokumen rekam medis yang telah berusia 5 tahun dilihat dari kunjungan terahir dipisahkan
& Langka-langkah
dari dokumen rekam medis yang masih aktif.
2. Dokumen rekam medis yang telah dipisahkan di pilah-pilah berdasarkan tanggal terakhir berobat.
3. Dokumen rekam medis non aktif dijajar kembali kedalam rak yang telah dipersiapkan di ruang terpisah
berdasakan system straight numerical filling.
6. Bagan Alur

7. Hal-hal Yang harus Pemilahan dokumen rekam medis

diperhatikan

Penanggungjawab Filling Instalasi Rekam Medis.

8. Unit Terkait

Dokumen Rekam Medis

9. Dokumen Terkait

10. Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlakukan

Perubahan
 PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : Januari 2022

Halaman : 1/1

Disahkan Oleh,
Direktur Operasional
Klinik Hamzanwadi
KLINIK HAMZANWADI
LOMBOK UTARA

Drg. Nova Budi Harjo, M.Kes

Cara penyimpanan DRM yang telah selesai proses pelayanan, pengolahan data selanjutnya disimpan dan
1. Pengertian dijajar di dalam rak filling dengan menggunakan sistem Straight Numerical Filing. Agar
memudahkan dalam pengambilan dan pengembalian DRM, dan untuk menjaga kerahasiaan isi dokumen
tersebut
Untuk memudahkan pencarian dan pengembalian kembali DRM apabila dibutuhkan.
2. Tujuan

Penyimpanan dalam rak-rak berkas RM yang telah selesai proses pelayanan, pengolahan data disimpan
3. Kebijakan berdasarkan sistem Straight Numerical Filing.

Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/111/2008 tentang Rekam Medis

4. Referensi Permenkes RI No. 55 tahun 2013 Penyelenggaraan Pekerjaan rekam Medis

5. Prosedur (Persiapan) 1. DRM yang sudah dikembalikan ke RM , harus sudah lengkap.

& Langka-langkah 2. DRM diurutkan sesuai angka akhir.
3. DRM disimpan ke rak filing.
6. Bagan Alur

7. Hal-hal Yang harus Penyimpanan dokumen rekam medis

diperhatikan

TPPRI, TPPRJ, IGD

8. Unit Terkait

Dokumen Rekam Medis

9. Dokumen Terkait

10. Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlakukan

Perubahan
 PERMINTAAN DAN PENGGUNAAN DATA
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : Januari 2022

Halaman : 1/1

Disahkan Oleh,
Direktur Operasional
Klinik Hamzanwadi
KLINIK HAMZANWADI
LOMBOK UTARA

Drg. Nova Budi Harjo, M.Kes

Permintaan data rekam medik oleh unit KLINIK maupun luar KLINIK
1. Pengertian

Agar permintaan data rekam medik dapat dipenuhi sesuai permintaan.

2. Tujuan

Diperlukan untuk digunakan penelitian, penyusunan laporan, kegiatan pendidikan dan

3. Kebijakan keperluan lainnya.

Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/111/2008 tentang Rekam Medis

4. Referensi Permenkes RI No. 55 tahun 2013 Penyelenggaraan Pekerjaan rekam Medis

5. Prosedur (Persiapan)
1. Unit / bagian pihak KLINIK yang memerlukan data rekam medik setelah
& Langka-langkah menyerahkan surat dari instalasi yang bersangkutan dapat langsung meminta ke
Instalasi Rekam Medik.

2. Pihak luar yang memerlukan data rekam medik Klinik Hamzanwadi dapat dilayani
dengan persetujuan Direktur Klinik Hamzanwadi

6. Bagan Alur

7. Hal-hal Yang harus Surat permohonan permintaan rekam medis

Persetujuan direktur
diperhatikan

Instalasi Rekam Medik

8. Unit Terkait

Dokumen Rekam Medis

Surat permohonan permintaan rekam medis
9. Dokumen Terkait

10. Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlakukan

Perubahan
 PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM
MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : Januari 2022
Halaman : 1/2
Disahkan Oleh,
Direktur Operasional
Klinik Hamzanwadi
KLINIK HAMZANWADI
LOMBOK UTARA

Drg. Nova Budi Harjo, M.Kes

Pengambilan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan untuk pemenuhan berbagai kebutuhan baik
1. Pengertian pasien berobat ulang, riset medis, pendidikan / keilmuan, kepentingan hukum, klaim asuransi dan
keperluan lain yang membutuhkan pengambilan doumen rekam medis lama yang telah disimpan dan
dijajarkan
Memberikan acuan yang baku bagi penanggung jawab failing mengenai tahapan pengambilan
kembali dokumen rekam medis dari tempat penjajaran untuk pemenuhan berbagai
2. Tujuan
kepentingan dan pencegahan terjadinya kehilangan dokumen rekam medis.
1. Rekam medis hanya dapat dikeluarkan dari tempat penyimpanan atas ijin dan persetujuan dari
3. Kebijakan pihak terkait dan hanya untuk kebutuhan yang sifatnya sebagai penunjang tercapainya tertib
administrasi pelayanan kesehatan KLINIK.
2. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap pengambilan kembali dokumen rekam
medis dari rak penyimpanan.
Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/111/2008 tentang Rekam Medis
4. Referensi Permenkes RI No. 55 tahun 2013 Penyelenggaraan Pekerjaan rekam Medis

5. Prosedur (Persiapan) 1. Dokumen rekam medis tidak boleh keluar dari ruang rekam medis khususnya penyimpanan tanpa tanda
& Langka-langkah keluar / permintaan, kecuali untuk keperluan pengobatan dan kepentingan lain dengan ijin tertulis
dari pihak terkait dan atau atas ijin / sepengetahuan direktur Klinik Hamzanwadi.
2. Pengambilan Dokumen rekam medis dilakukan oleh penanggungjawab failing secara langsung
untuk pasien yang diperiksa di IGD dan IRJ untuk memperlancar proses pelayanan.
3. Pengambilan dokumen rekam medis rawat jalan dilakukan apabila ada permintaan dari ruang / bangsal
untuk pasien yang beropname (rawat ulang), riset medis, pendidikan, klaim asuransi, kepentingan
hukum dan kepentingan lain yang membutuhkan dokumen rekam medis.
4. Untuk pasien rawat ulang pelayanan peminjaman dokumen rekam medis, petugas bangsal /
ruangan menghubungi instalasi rekam medis lebih dulu melalui telephone dengan menyebutkan
identitas pasien secara lengkap.
5. Pengambilan kembali dokumen rekam medis dari rak penjajaran / penyimpanan dilakukan oleh
penanggungjawab failing, dengan menyisipkan formulir trecer yang sebelumnya sudah diisi identitas
DRM yang akan dipinjam.
6. Trecer disimpan agak maju ke depan sebagai tanda bahwa rekam medis tersebut dipinjam oleh pihak
luar.
7. Peminjam harus menulis terlebih dahulu pada buku ekspedisi peminjaman dokumen rekam medis
untuk menghindari kehilangan dan untuk mempermudah pemantauan keberadaan dokumen rekam
medis.
8. Dokumen rekam medis yang akan dipinjam ditulis terlebih dahulu pada buku ekspedisi
peminjaman dokumen rekam medis, hal ini untuk mempermudah dalam pemantauan keberadaaan
dokumen rekam medis.
9. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap pengecekan terhadap ketentuan berapa lama
peminjaman dokumen rekam medis oleh peminjam dan bertanggungjawab terhadap kehilangan
dokumen rekam medis.
10. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap pengembalian dokumen rekam
medis ke dalam rak penyimpanan
6. Bagan Alur

7. Hal-hal Yang harus

diperhatikan

1. Pelaksana registrasi
8. Unit Terkait 2. Penanggungjawab failing
3. Instalasi rawat jalan
4. Instalasi Rawat Jalan
5. Instalasi Gawat Darurat
Dokumen Rekam Medis
Tracer
9. Dokumen Terkait
Buku distribusi rekam medis

10. Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlakukan

Perubahan

PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

YANG KURANG LENGKAP
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : Januari 2022
Halaman : 1/1
Disahkan Oleh,
Direktur Operasional
Klinik Hamzanwadi
KLINIK HAMZANWADI
LOMBOK UTARA

Drg. Nova Budi Harjo, M.Kes

Kegiatan pengoreksian pengisian data pasien rawat jalan yang telah pulang atau telah selesai perawatan
1. Pengertian medisnya.

Agar rekam medis pasien pulang diisi secara lengkap dan jelas baik oleh dokter, perawat
maupun tenaga kesehatan lain yang berwenang untuk mengisi dokumen rekan medis,
2. Tujuan
sehingga mutu pelayanan dapat ditingkatkan dan kepuasan pasien dapat dipertahankan.
Dokumen rekam medis diupayakan terisi selengkap mungkin agar mendapatkan informasi kesehatan
3. Kebijakan yang akurat

Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/111/2008 tentang Rekam Medis

4. Referensi Permenkes RI No. 55 tahun 2013 Penyelenggaraan Pekerjaan rekam Medis

5. Prosedur (Persiapan)
& Langka-langkah
1. Dokumen rekam medis yang dikembalikan ke Instalasi rekam medis selanjutnya disusun dan
dilakukan analisis kuantitatif maupun kualitatif
2. Setiap dokumen pasien rawat jalan yang sudah lengkap diserahkan ke
Penanggungjawab pengkodean dan pengindekan. Sedangkan dokumen rekam medis yang belum
lengkap pengisiannya, maka dicatat macam ketidak lengkapannya dan dikembalikan ke
 ruangan yang merawat pasien tersebut untuk dilengkapi paling lambat 2X24 jam setelah
pasien tersebut pulang.
3. Setiap dokumen rekam medis yang dikembalikan ke ruangan akan dicatat
pada buku analisis rekam medis kurang lengkap
4. Dokumen terkait antara lain:
a. Berkas pasien rawat jalan
b. Buku catatan ketidak lengkapan isi
6. Bagan Alur

7. Hal-hal Yang harus Analisis ketidak lengkapan pengisian rekam medis

diperhatikan

Ruang rawat jalan

8. Unit Terkait Ruang rawat inap
Instalasi rekam medis

Dokumen Rekam Medis

Buku catatan ketidak lengkapan isi rekam medis
9. Dokumen Terkait

10. Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlakukan

Perubahan

KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : Januari 2022

Halaman : 1/1

Disahkan Oleh,
Direktur Operasional
Klinik Hamzanwadi
KLINIK HAMZANWADI
LOMBOK UTARA

Drg. Nova Budi Harjo, M.Kes

Dokumen Rekam Medik harus benar-benar terjamin kerahasiaannya.

1. Pengertian

Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk keruang penyimpanan.

2. Tujuan

1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk.

3. Kebijakan 2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa atau mengambil rekam medik baik untuk
pribadi maupun pasien dari ruangan penyimpanan.
3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotocopi sebagian / keseluruhan isi rekam medik.
4. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin tertulis pasien / direktur.
Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/111/2008 tentang Rekam Medis
4. Referensi Permenkes RI No. 55 tahun 2013 Penyelenggaraan Pekerjaan rekam Medis

5. Prosedur (Persiapan) 1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk keruang penyimpanan.
 & Langka-langkah 2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa atau mengambil rekam medik baik milik
pribadi maupun milik pasien dari ruang penyimpanan.
3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotocopi sebagian / keseluruhan isi rekam medik baik
milik pribadi maupun milik pasien

4. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin tertulis pasien / direktur pada
hal-hal tertentu.
5. Untuk kepentingan berobat agar mengikuti prosedur yang berlaku.
6. Bagan Alur

7. Hal-hal Yang harus Kemanana ruang penyimpanan

diperhatikan

Instalasi rekam medik

8. Unit Terkait

Dokumen Rekam Medis

Ruang Filling
9. Dokumen Terkait

10. Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlakukan

Perubahan
 KEPEMILIKAN DOKUMEN REKAM MEDIK
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : Januari 2022

Halaman : 1/1

Disahkan Oleh,
Direktur Operasional
Klinik Hamzanwadi
KLINIK HAMZANWADI
LOMBOK UTARA

Drg. Nova Budi Harjo, M.Kes

Isi rekam medik adalah milik pasien sedangkandokumen rekam medik adalah milik KLINIK, oleh
1. Pengertian karena itu dokumen rekam medik tidak menjadi hak pasien.

Untuk melindungi kepentingan pasien dari KLINIK akan informasi medis, dan agar informasi
medis pasien dapat berkesinambungan darinwaktu ke waktu dan dari satu tempat pelayanan
2. Tujuan
ke tempat pelayanan lain.
Untuk memenuhi kebutuhan pasien akan informai medisnya maka KLINIK menyiapkan resume medis yang
3. Kebijakan akan diberikan kepada pasien.

Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/111/2008 tentang Rekam Medis

4. Referensi Permenkes RI No. 55 tahun 2013 Penyelenggaraan Pekerjaan rekam Medis

5. Prosedur (Persiapan)
1. Setiap pasien yang datang berobat ke KLINIK, baik rawat jalan maupun rawat jalan akan
& Langka-langkah disiapkan dokumen rekam medik yang akan didistribusikan oleh petugas KLINIK (Rekam
Medis) ke tempat pelayanan.
2. Apabila pasien membutuhkan dokumen rekam medik maka akan diberikan resume medis.
3. Dokumen rekam medik tidak diserahkan kepada pasien tetapi dipegang oleh petugas KLINIK
( Rekam Medis, Perawat, dokter ).
4. Peminjaman dokumen rekam medik untuk kepentingan penelitian harus dengan ijin Direktur.
6. Bagan Alur

7. Hal-hal Yang harus

diperhatikan

Instalasi rekam medik

8. Unit Terkait

Dokumen Rekam Medis

9. Dokumen Terkait

10. Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlakukan

Perubahan

PENDAFTARAN
 No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : Januari 2022

SOP

Halaman : 1/2

Disahkan Oleh,
Direktur Operasional
Klinik Hamzanwadi
KLINIK HAMZANWADI
LOMBOK UTARA

Drg. Nova Budi Harjo, M.Kes

Pendaftaran pasien adalah suatu kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di klinik
diteruskan ke data rekam medik, kemudian dilanjutkan dengan kartu status yang meliputi pengeluaran
1. Pengertian
status pasien dari tempat penyimpan kartu status pasien untuk dilanjutkan ke unit yang dituju.
Sebagai acuan penerapan langkah- langkah agar pelayanan di Loket Pendaftaran berjalan dengan
2. Tujuan tepat, cepat, lancar dan prosedural.

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur (Persiapan) 4. Persiapan alat dan bahan

& Langka-langkah d. Alat tulis
e. Komputer dan printer
f. Form Registrasi
g. Nomor Antrian
5. Petugas yang melaksanakan
Tenaga teknis ruang pendaftaran dan rekam medis
6. Langka-Langkah
f. Petugas menyapa pasien dengan ramah
g. Petugas mempersilahkan pasien mengambil nomor antri
h. Petugas memanggil pasien sesuai nomor antri
i. Petugas mendaftarkan pasien, mulai melakukan identifikasi pasien apakah pasien
yang mendaftar adalah pasien lama atau pasien baru.
Pasien Baru
1. Pasien baru atau pasien yang baru pertama kali berkunjung menunjukkan kartu
identitas atau kartu tanda identitas (KTP, KK, Kartu ASKES, KIS, BPJS) kepada
petugas
2. Petugas mengisi identitas pasien ke Formulir rekam medis pasien
3. Petugas membuatkan kartu berobat atau kartu kunjungan dan memberikan
informasi mengenai kartu berobat / kartu kunjungan.
Pasien lama
1. Pasien lama dengan membawa kartu berobat / kartu kunjungan menyerahkan
kartu tersebut kepada petugas
2. Petugas melakukan pencarian Berkas rekam Medis pasien diruang filling sesuai
dengan nomor rekam medis yang tertulis dikartu berobat
3. Petugas memastikan kesesuaian berkas rekam medis kepada pasien
j. Petugas memberikan informasi kepada pasien, informasi yang diberikan bisa
berupa: hak dan kewajiban pasien jenis-jenis pelayanan pasien, tariff pelayanan
klinik.
k. Petugas menanyakan keluhan dan mencatat kunjungan pasien pada buku register
l. Petugas mengembalikan kartu identitas pasien
m. Petugas mengantar berkas rekam medis ke poli yang dituju
 n. Petugas mempersilahkan pasien menuju ruangan yang dituju dan menunggu untuk
dipanggil
6. Bagan Alur

7. Hal-hal Yang harus a. ketepatan Identifikasi pasien

b. ketepatan penulisan register pasien
diperhatikan

a. Ruang Pedaftaran Dan Rekam Medik

b. Seluruh Ruangan Pelayanan
8. Unit Terkait

f. Laporan Kunjungan Pasien

9. Dokumen Terkait
g. Buku Register

10. Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlakukan

Perubahan
 PENGGUNAAN SIMBOL DAN TANDA BAHAYA
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : Januari 2022

Halaman : 1/1

Disahkan Oleh,
Direktur Operasional
Klinik Hamzanwadi
KLINIK HAMZANWADI
LOMBOK UTARA

Drg. Nova Budi Harjo, M.Kes

Simbol dan tanda bahaya atau lambang yang diberikan di dokumen rekam medik pasien
1. Pengertian yang mempunyai ketidak tahanan / alergi terhadap obat.

Memberi symbol / tanda secara jelas pada pasien yang perlu

mendapat perhatian khusus.
2. Tujuan

Rekam medik yang memerlukan perhatian khusus / istimewa

3. Kebijakan perlu diberi symbol / tanda yang biasa diketahui oleh pelayanan yang lain agar tidak
terjadi kesalahan pelayanan tindakan.
Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/111/2008 tentang Rekam Medis
4. Referensi Permenkes RI No. 55 tahun 2013 Penyelenggaraan Pekerjaan rekam Medis

5. Prosedur (Persiapan) 1. Ditemukan pasien yang tidak tahan / alergi salah satu jenis obat.
2. Dituliskan pada rekam medik, bagian tengah depan
& Langka-langkah
menggunakan warna hitam. Contoh : Alergi Ampicillin.
3. Tulisan jelas dan mudah dibaca oleh orang lain.
6. Bagan Alur

7. Hal-hal Yang harus Penulisan alergi

diperhatikan

1. Pelayanan Rawat jalan

8. Unit Terkait 2. Pelayanan rawat jalan
3. IGD

Dokumen Rekam Medis

9. Dokumen Terkait

10. Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlakukan

Perubahan

ASSEMBLING REKAM MEDIK

SOP No. Dokumen :
No. Revisi : 00
 Tanggal Terbit : Januari 2022

Halaman : 1/1

Disahkan Oleh,
Direktur Operasional
Klinik Hamzanwadi
KLINIK HAMZANWADI
LOMBOK UTARA

Drg. Nova Budi Harjo, M.Kes

Meneliti dan mengurutkan berkas rekam medik yang dikembalikan ke seksi rekam medik baik jumlah
1. Pengertian maupun kelengkapan pengisiannya.

Untuk mengetahui kelengkapan isi rekam medik yang telah dilakukan perawatan, tindakan
medik baik secara kualitas dan kuantitas.
2. Tujuan

Dokumen yang rapi disusun dengan prosedur.

3. Kebijakan
Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/111/2008 tentang Rekam Medis
4. Referensi Permenkes RI No. 55 tahun 2013 Penyelenggaraan Pekerjaan rekam Medis

5. Prosedur (Persiapan) 1. Rekam medik pasien yang telah selesai dirawat dan dikembalikan oleh petugas ruang rawat jalan
& Langka-langkah dengan menggunakan buku ekspedisi pengembalian dokumen rekam medik.
2. Dokumen diserahkan ke bagian assembeling untuk diteliti kelengkapan isi dan diurutkan sesuai
dengan nomor lembar rekam medik
3. Bila ditemukan ada kekurangan mengenai jumlah dan isi rekam medik maka berkas
dikembalikan keruang rawat / dokter yang merawat untuk dilengkapi dan dicatat pada buku
analisis medis.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada ketua Komite rekam medik dan selanjutnya diteruskan kepada
Direktur untuk ditindaklanjuti..
6. Bagan Alur

7. Hal-hal Yang harus Kesesuaian pengurutan form rekam medis

diperhatikan

Petugas Filling Seksi Rekam Medik

8. Unit Terkait

Dokumen Rekam Medis

9. Dokumen Terkait

10. Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlakukan

Perubahan
 PENYERAHAN DOKUMEN REKAM
MEDIS SETELAH PASIEN SELESAI
PELAYANAN
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : Januari 2022
Halaman : 1/1
Disahkan Oleh,
Direktur Operasional
Klinik Hamzanwadi
KLINIK HAMZANWADI
LOMBOK UTARA

Drg. Nova Budi Harjo, M.Kes

Pengambilan dokumen rekam medis baik rawat jalan maupun rawat jalan yang telah selesai sebagai
1. Pengertian bukti tertulis segera dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis sesuai standar waktu yang telah
ditentukan.
Untuk tertib administrasi dan menunjang kelancaran proses pengolahan data, pelaporan
dan pengarsipan
2. Tujuan

Dokumen rekam medis kembali ke Instalasi Rekam Medis tidak lebih 2 x 24 jam setelah pemeriksaan / pasien
3. Kebijakan pulang.

Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/111/2008 tentang Rekam Medis

4. Referensi Permenkes RI No. 55 tahun 2013 Penyelenggaraan Pekerjaan rekam Medis

5. Prosedur (Persiapan) 1. Dokumen rekam medis pasien yang pulang dan telah selesai pelayanan harus segera dilengkapi dan
& Langka-langkah dikembalikan ke Seksi RM.
2. Dokumen RM harus dikembalikan dalam waktu 2 x 24 jam.
3. Pengambilan dokumen rekam medis pasien baik rawat jalan maupun rawat jalan disertai dengan buku
ekspedisi.
6. Bagan Alur

7. Hal-hal Yang harus Ketepatan waktu pengembalian rekam medis

diperhatikan

Ruang rawat jalan

8. Unit Terkait Ruang rawat inap
Instalasi rekam medis

Dokumen Rekam Medis

9. Dokumen Terkait

10. Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlakukan

Perubahan
 PEMBERIAN KODE PENYAKIT ( ICD)
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : Januari 2022

Halaman : 1/1

Disahkan Oleh,
Direktur Operasional
Klinik Hamzanwadi
KLINIK HAMZANWADI
LOMBOK UTARA

Drg. Nova Budi Harjo, M.Kes

Menentukan dan membubuhkan kode penyakit pada lembar rekam medis kolom diagnosa akhir dengan
1. Pengertian menggunakan buku ICD X

Untuk memberi kode penyakit secara tepat sehingga mudah untuk dianalisa dan untuk
memudahkan dalam membuat sepuluh besar penyakit dan laporan yang dibutuhkan oleh
2. Tujuan
manajemen KLINIK
Menentukan dan memberikan kode penyakit pada lembar rekam medis kolom diagnosa dengan ICD X
dan tindakan operasi sesuai dengan buku ICOPIN (International Classification of Procedures ) Dan
3. Kebijakan
buku ICD-9 CM.
Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/111/2008 tentang Rekam Medis
4. Referensi Permenkes RI No. 55 tahun 2013 Penyelenggaraan Pekerjaan rekam Medis

5. Prosedur (Persiapan)
& Langka-langkah
6. Bagan Alur
1. Dokumen rekam medis telah diterima di seksi rekam medis diberi kode
dengan melihat buku pedoman ICD X volume 3 dengan melihat alfabetikal
2. Bila volume 3 sudah ditemukan kodenya dilihat pada volume 1
3. Apabila belum yakin akan ketepatan kode penyakit, maka dilihat di buku Bantu.
4. Kode ditulis pada lembar rekam medis , kolom kode diagnosa
5. Berkas rekam medis yang telah dikode dilimpahkan ke Penanggungjawab Analising
Reporting.

7. Hal-hal Yang harus Ketepatan pemberian kode

diperhatikan

Penanggungjawab Koding / indexing

8. Unit Terkait Penanggungjawab Analising Reporting

Dokumen Rekam Medis

9. Dokumen Terkait

10. Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlakukan

Perubahan