PROSEDUR KLAIM ASURANSI UNTUK PASIEN JKN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RSWH/SPO/RM/001/XII/2017 00 1/2

Rumah Sakit Umum

Wiradadi Husada

Tanggal Terbit : Ditetapkan :

Direktur RSU Wiradadi Husada
STANDAR Desember 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Dedi Adnan Fauzi,MM
NIPRS. 01.10.634
Pengertian Jaminan Kesehatan Nasional merupakan jaminan berupa perlindungan kesehatan
agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang
yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
Tujuan 1. Menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.
2. Mencegah terjadinya kesalahan pendokumentasian diagnosis dan tindakan
kedokteran.
3. Pasien JKN dapat terlayani dengan baik sesuai dengan haknya.
Kebijakan a. Setiap Rekam Medik pasien JKN rawat jalan dan rawat inap telah diverifikasi
oleh Verifikator Internal dan Case Manager.
b. Rekam Medik pasien JKN rawat jalan dan rawat inap diisi dengan lengkap.
c. Diagnosis dan asuhan (terapi dan tindakan medik) pasien rawat jalan dan
rawat inap didokumentasikan secara cermat dan teliti sehingga tidak terjadi
kerugian akibat kesalahan pendokumentasian.
Prosedur 1. Petugas Costumer Service (CS) mendaftarkan pasien dengan mencetak
casemix dan SEP berwarna putih, merah, dan kuning dalam Berkas Rekam
Medis (BRM).
2. Petugas CS memberikan petunjuk kepada pasien untuk menyerahkan casemix
berwarna biru dan SEP berwarna merah muda untuk pengambilan obat.
3. Petugas CS memberikan petunjuk kepada pasien untuk menyerahkan SEP
 PROSEDUR KLAIM ASURANSI UNTUK PASIEN JKN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RSWH/SPO/RM/001/XII/2017 00 1/2

Rumah Sakit Umum

Wiradadi Husada

berwarna kuning untuk pengambilan hasil pemeriksaan penunjang.

4. Jika pasien rawat inap, setelah pasien pulang, petugas rekam medik
mengambil BRM lengkap dari ruangan dan diserahkan ke Verifikator Internal
dan Case Manager untuk dilakukan verifikasi.
5. Case Manager menghubungi DPJP apabila terdapat hal yang dianggap perlu
untuk dilakukan konfirmasi atas pertimbangan Verifikator Internal.
6. BRM dikembalikan kepada ruang asal pasian apabila berkas belum lengkap
atau ada hal yang perlu dikoreksi.
7. Setelah BRM selesai diverifkasi, Verifikator Internal menyerahkan berkas
klain kepada Coder untuk menentukan kode ICA CBGs terhadap penyakit
sesuai yang tertera dalam BRM.
8. Berkas yang diserahkan kepada Coder adalah administrasi (SEP), Copy RM 3,
Copy RM 10, resume medis, laporan operasi, laporan keperawatan, hasil
pemeriksaan penunjang (laboratorium, EKG, radiologi, dan pemeriksaan lain)
(sesuai asuhan pasien) dan billing rumah sakit.
9. Jika pasien rawat jalan, lembar casemix dan SEP dari Instalasi Rawat Jalan
serahkan ke Verifikator Internal dan Case Manager. Selanjutnya melakukan
langkah 5 sampai 8)
10. Berkas klaim diserahkan kepada Verifikator JKN.
11. Verifikator JKN melakukan grouping kode penyakit dan tindakan medis
dengan software INA CBGs
12. Verifikator JKN memverifikasi kebenaran klaim, apabila terdapat kesalahan
bisa dikembalikan ke bagian dimana kesalahan terjadi, misalnya ke Coder
apabila kodefikasi salah.
13. Jika lolos tahap verifikasi, maka klaim telah sukses
14. Berkas klaim disimpan di rumah sakit apabila dikemudian hari diperlukan
 PROSEDUR KLAIM ASURANSI UNTUK PASIEN JKN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RSWH/SPO/RM/001/XII/2017 00 1/2

Rumah Sakit Umum

Wiradadi Husada

untuk audit
Unit Terkait a. Unit Kerja Pelayanan
b. Bagian Keuangan
c. Instalasi Rekam Medik
d. Case Manager
e. Verifikator Internal
f. Coder
g. Verifikator JKN