PROSEDUR KLAIM ASURANSI UNTUK PASIEN JKN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RSWH/SPO/RM/001/XII/2017 00 1/2

Rumah Sakit Umum

Wiradadi Husada

Tanggal Terbit : Ditetapkan :

Direktur RSU Wiradadi Husada
STANDAR Desember 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Dedi Adnan Fauzi,MM
NIPRS. 01.10.634
Pengertian Jaminan Kesehatan Nasional merupakan jaminan berupa perlindungan
kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan
kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh
pemerintah.
Tujuan 1. Menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.
2. Mencegah terjadinya kesalahan pendokumentasian diagnosis dan tindakan
kedokteran.
3. Pasien JKN dapat terlayani dengan baik sesuai dengan haknya.
Kebijakan a. Setiap Rekam Medik pasien JKN rawat jalan dan rawat inap telah
diverifikasi oleh Verifikator Internal dan Case Manager.
b. Rekam Medik pasien JKN rawat jalan dan rawat inap diisi dengan lengkap.
c. Diagnosis dan asuhan (terapi dan tindakan medik) pasien rawat jalan dan
rawat inap didokumentasikan secara cermat dan teliti sehingga tidak terjadi
kerugian akibat kesalahan pendokumentasian.
Prosedur 1. Petugas Costumer Service (CS) mendaftarkan pasien dengan mencetak
casemix dan SEP berwarna putih, merah, dan kuning dalam Berkas Rekam
Medis (BRM).
2. Petugas CS memberikan petunjuk kepada pasien untuk menyerahkan
casemix berwarna biru dan SEP berwarna merah muda untuk pengambilan
 PROSEDUR KLAIM ASURANSI UNTUK PASIEN JKN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RSWH/SPO/RM/001/XII/2017 00 1/2

Rumah Sakit Umum

Wiradadi Husada

obat.
3. Petugas CS memberikan petunjuk kepada pasien untuk menyerahkan SEP
berwarna kuning untuk pengambilan hasil pemeriksaan penunjang.
4. Jika pasien rawat inap, setelah pasien pulang, petugas rekam medik
mengambil BRM lengkap dari ruangan dan diserahkan ke Verifikator
Internal dan Case Manager untuk dilakukan verifikasi.
5. Case Manager menghubungi DPJP apabila terdapat hal yang dianggap perlu
untuk dilakukan konfirmasi atas pertimbangan Verifikator Internal.
6. BRM dikembalikan kepada ruang asal pasian apabila berkas belum lengkap
atau ada hal yang perlu dikoreksi.
7. Setelah BRM selesai diverifkasi, Verifikator Internal menyerahkan berkas
klain kepada Coder untuk menentukan kode ICA CBGs terhadap penyakit
sesuai yang tertera dalam BRM.
8. Berkas yang diserahkan kepada Coder adalah administrasi (SEP), Copy RM
3, Copy RM 10, resume medis, laporan operasi, laporan keperawatan, hasil
pemeriksaan penunjang (laboratorium, EKG, radiologi, dan pemeriksaan
lain) (sesuai asuhan pasien) dan billing rumah sakit.
9. Jika pasien rawat jalan, lembar casemix dan SEP dari Instalasi Rawat
Jalan serahkan ke Verifikator Internal dan Case Manager. Selanjutnya
melakukan langkah 5 sampai 8)
10. Berkas klaim diserahkan kepada Verifikator JKN.
11. Verifikator JKN melakukan grouping kode penyakit dan tindakan medis
dengan software INA CBGs
12. Verifikator JKN memverifikasi kebenaran klaim, apabila terdapat kesalahan
bisa dikembalikan ke bagian dimana kesalahan terjadi, misalnya ke Coder
apabila kodefikasi salah.
 PROSEDUR KLAIM ASURANSI UNTUK PASIEN JKN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RSWH/SPO/RM/001/XII/2017 00 1/2

Rumah Sakit Umum

Wiradadi Husada

13. Jika lolos tahap verifikasi, maka klaim telah sukses

14. Berkas klaim disimpan di rumah sakit apabila dikemudian hari diperlukan
untuk audit
Unit Terkait a. Unit Kerja Pelayanan
b. Bagian Keuangan
c. Instalasi Rekam Medik
d. Case Manager
e. Verifikator Internal
f. Coder
g. Verifikator JKN