UPTD RSUD SITI AISYAH ASESMEN GAWAT DARURAT (RM 02)

KOTA LUBUKLINGGAU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

07/RM/I/2022 01 1/2

Ditetapkan oleh
STANDAR PROSEDUR Terbit Tanggal Direktur RSUD Siti Aisyah
OPERASIONAL Kota Lubuklinggau
( SPO ) Januari 2022

dr. Dwiyana Sulistia Ningrum

NIP. 197502192006042006
1. Pengertian: Asesmen gawat darurat adalah pengidentifikasian kebutuhan dan
jenis pelayanan pasien gawat darurat.

2. Tujuan: 1. Sebagai acuan untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu

datang berobat ke IGD rumah sakit.
2. Sebagai acuan untuk mendapatkan informasi yang tergantung
kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan.
3. Sebagai acuan untuk menetapkan bagaimana proses asesmen
berjalan dan informasi yang harus dikumpulkan dan
didokumentasikan.
4. Sebagai acuan untuk menetapkan diagnosis awal.

5. Kebijakan: SK DIREKTUR NOMOR :12/KPTS/RSSA.04/RM/I/2022 tentang

Pelayanan Rekam Medis

6. Prosedur: 1. Respon time melakukan asesmen awal medis IGD oleh dokter
adalah setelah pasien tiba di IGD, tergantung kondisi kegawatan
pasien.
2. Dokter melakukan anamnesis terhadap pasien dan keluarganya.
3. Anamnesis meliputi : identitas pasien, sosial ekonomi, keluhan
utama, riwayat penyakit, riwayat pengobatan, riwayat alergi,
nama pengantar, no hp, jam kedatangan, kiriman dari, dan lain-
lain.
4. Selanjutnya dokter melaksanakan pemeriksaan fisik, psikologis
(depresi, ketakutan, agresif dan potensi menyakiti diri sendiri atau
orang lain), skrining status gizi, nyeri, risiko jatuh dan
pemeriksaan penunjang.
5. Dokter menetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan
(pengobatan dan tindakan), meminta persetujuan tindakan bila
diperlukan (informed concent).
6. Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada
observasi klinis , konsultasi spesialistik dan hasil pengobatan,
didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal dan
waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa
UPTD RSUD SITI AISYAH ASESMEN GAWAT DARURAT (RM 02)
KOTA LUBUKLINGGAU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0/RM/I/2022 01 2/2

7. Pelayanan pasien IGD sesuai waktu kedatangan dan diurutkan

sesuai dengan kondisi kegawatdaruratan pasien.
8. Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap
pasien, dokter harus menjelaskan tentang indikasi dan efek
samping yang mungkin timbul dari hasil pengobatan maupun
tindakan.
9. Dokter menetapkan apakah pasien membutuhkan perawatan
(rawat inap), perawatan ICU, dirujuk atau dapat dipulangkan.
Apabila dari hasil asesmen awal pasien membutuhkan rawat inap
atau tindakan tertentu misal: Operasi, maka harus ada serah
terima pasien secara tertulis dari IGD ke rawat inap / ICU atau
kamar operasi.
7. Unit terkait: 1. Instalasi Rekam Medis
2. Instalasi Gawat Darurat
UPTD RSUD SITI AISYAH CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
KOTA LUBUKLINGGAU /CPPT (RM 04)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0/RM/I/2022 01 1/2

Ditetapkan oleh
STANDAR PROSEDUR Terbit Tanggal Direktur RSUD Siti Aisyah
OPERASIONAL Kota Lubuklinggau
( SPO ) Januari 2022

dr. Dwiyana Sulistia Ningrum

NIP. 197502192006042006
1. Pengertian: Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) adalah tindakam
pencatatan di rekam medis yang dilakukan oleh Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) atau perawatan secara kontinue sesuai kondisi
perkembangan kesehatan pasien.
2. Tujuan: Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan
pencatatan sebagai bukti otentik atas tindakan medis dan bukti
pelayanan yang berkesinambungan berdasarkan kondisi pasien.
3. Kebijakan: SK DIREKTUR NOMOR :12/KPTS/RSSA.04/RM/I/2022 tentang
Pelayanan Rekam Medis
4. Prosedur: 1. Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) diisi oleh para
PPA
2. Nama, diisi sesuai dengan nama yang tertera di kartu identitas
pasien, atau sesuai dengan pernyataan pasien dan atau keluarga
jika pasien belum memiliki atau tidak membawa kartu identitas.
Diisi minimal 2 suku kata, jika nama pasien hanya terdiri dari 1
suku kata maka gunakan Bin atau Binti di belakang nama pasien.
3. Ruang rawat diisi sesuai dengan nama ruang tempat pasien di
rawat
4. Lingkari jenis kelamin sesuai pasien, L untuk pasien dengan jenis
kelamin Laki-laki dan P untuk pasien dengan jenis kelamin
Perempuan.
5. Tanggal masuk diisi sesuai dengan tanggal masuk pasien di
Rumah Sakit.
6. DPJP diisi sesuai dengan nama dokter penanggung jawab
pelayanan pada pasien
7. PPJP sesuai dengan nama perawat penanggung jawab pelayanan
pada pasien.
8. Tanggal dan jam diisi sesuai tanggal dan jam dilakukannya
asesment
9. Profesional pemberi asuhan di cap sesuai dengan jenis PPA yang
melakukan asesmen.
UPTD RSUD SITI AISYAH CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
KOTA LUBUKLINGGAU /CPPT (RM 02)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0/RM/I/2022 01 2/2

10. Hasil asesmen pasien dan pemberian pelayanan ditulis dengan

format SOAP/ADIME, tulis nama PPA yang melakukan asesmen
dan beri paraf pada akhir catatan.
11. Petugas radiologi dan petugas laboratorium mengkonfirmasi
kepada perawat/bidan ruangan untuk hasil kritis dari pemeriksaan
radiologi/laboratorium. Perawat/Bidan membubuhkan cap read
back di RM 04 CPPT,menuliskan tanggal, jam, nama dan tanda
tangan dibagian penerima. Petugas radiologi/laboratorium
menuliskan tanggal, jam, nama dan tanda tangan dibagian pemberi
paling lambat 1 kali 24 jam untuk legalitas.
Review dan verifikasi DPJP diisi dengan nama dan paraf DPJP
yang dilakukan setiap hari di bawah tulisan para PPA.
5. Unit terkait: 1. Instalasi Rekam Medis
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Farmasi
UPTD RSUD SITI AISYAH PENGISIAN FORMULIR
KOTA LUBUKLINGGAU PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN
(RM 04)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0/RM/I/2022 01 1/2

Ditetapkan oleh
STANDAR PROSEDUR Terbit Tanggal Direktur RSUD Siti Aisyah
OPERASIONAL Kota Lubuklinggau
( SPO ) Januari 2022

dr. Dwiyana Sulistia Ningrum

NIP. 197502192006042006
1. Pengertian: Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) adalah suatu formulir
yang berisikan ringkasan pasien yang ditermukan oleh pemeriksaan
menyeluruh oleh dokter atau pemberi asuhan profesional lainnya di
poliklinik dalam menunjang pelayanan kesehatan yang komprehensif
2. Tujuan: Sebagai acuan langkah-langkah dalam mengisi formulir Profil
Ringkas Medis Pasien Rawat Jalan (PRMRJ)
3. Kebijakan: SK DIREKTUR NOMOR :12/KPTS/RSSA.04/RM/I/2022 tentang
Pelayanan Rekam Medis
4. Prosedur: 1. Petugas rekam medis menyiapkan formulir PRMRJ pasien di
masing-masing unit poliklinik.
2. Dokter dan PPA melakukan asesment kepada pasien di poliklinik.
3. PPA memasukkan formulir PRMRJ sesuai dengan nomor
formulir rekam medis rawat jalan.
4. Dokter menuliskan hasil temuan pada formulir PRMRJ sesuai
dengan hasil asesment yang telah dilakukan.
5. Kriteria pasien yang dibuatkan PRMRJ adalah :
a. Kriteria pasien yang dibuatkan PRMRJ adalah pasien
yang menerima asuhan kompleks atau dengan diagnosis
kompleks ( seperti pasien di klinis jantung dengan
berbagai komorbiditas antara lain DM tipe 2, total Knee
replacement, gagal ginjal tahap akhir, pasien
Tuberculosis, Hipertensi, Post stroke. Atau pasien di klinis
neurologik dengan berbagai komorbiditas).
b. Pasien yang mendapatkan lebih dari 3 asuhan seperti :
gizi, radiologi, laboratorium, rehabilitasi medik, EKG dan
tindakan operasi.
c. Pasien yang memiliki alergi obat atau multi drug
resistence
UPTD RSUD SITI AISYAH PENGISIAN FORMULIR
KOTA LUBUKLINGGAU PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN
(RM 04)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0/RM/I/2022 01 2/2

6. Manajer Pelayanan Pasien mengevaluasi formulir PRMRJ

5. Unit terkait: 1. Instalasi Rekam Medis
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Komite Medis
4. Manajer Pelayanan Pasien
UPTD RSUD SITI AISYAH RESUME MEDIS RAWAT JALAN
KOTA LUBUKLINGGAU (RM 03)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0/RM/I/2022 01 1/2

Ditetapkan oleh
STANDAR PROSEDUR Terbit Tanggal Direktur RSUD Siti Aisyah
OPERASIONAL Kota Lubuklinggau
( SPO ) Januari 2022

dr. Dwiyana Sulistia Ningrum

NIP. 197502192006042006
1. Pengertian: Daftar ringkasan riwayat rawat jalan pasien yang mendapat pelayanan
berkelanjutan minimal 3 kali berturut-turut dalam satu bulan yang
berisi tentang diagnosis yang penting, riwayat alergi obat, pengobatan
yang diberikan saat ini, riwayat pembedahan dan riwayat perawatan
selama di rumah sakit.
2. Tujuan: 1. Sebagai acuan agar semua pasien yang mendapatkan pelayanan
rawat jalan mempunyai resume selama pasien mendapat
pelayanan di rawat jalan
2. Sebagai acuan agar informasi tentang pasien rawat jalan di rumah
sakit dapat terinformasikan dan berkesinambungan
3. Kebijakan: SK DIREKTUR NOMOR :12/KPTS/RSSA.04/RM/I/2022 tentang
Pelayanan Rekam Medis
4. Prosedur: 1. Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rawat jalan di rumah
sakit mempunyai resume rawat jalan (minimal tiga (3) kali
kunjungan dalam satu (1) bulan.
2. Resume medis di buat oleh penanggung jawab registrasi rawat
jalan dan diketahui oleh Kepala Instalasi Rekam Medis
3. Isi resume rawat jalan meliputi :
a. Data umum pasien seperti nama, tanggal lahir dan Nomor RM
b. Tanggal pemeriksaan : waktu yang menunjukan pasien
berkunjung atau berobat
c. Nama dokter/Klinik : orang yang bertanggung jawab atas
pemeriksaan pasien di Poliklink/klinik tempat pasien
dilakukan pemeriksaan
d. Anamnesa : hasil-hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh
dokter/keluhan-keluhan pasien
e. Diagnosa : diagnosa yang ditegakkan saat pasien berobat ke
rawat jalan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan
f. Terapi : obat-obatan yang diberikan saat pasien berobat di
rawat jalan yang dituju
g. Anjuran : Berisikan saran dokter untuk pelaksanaan terapi
berikutnya bila ada
4. Resume rawat jalan disimpan di dokumen rekam medis rawat
jalan pasien
5. Unit terkait: 1. Instalasi Rekam Medis
2. Instalasi Rawat Jalan