PANGKALAN TNI AU ABDULRACHMAN SALEH

RSAU dr. M. MUNIR

KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK GARUDA
Nomor SK/ /03/XII/2021

TENTANG

PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA KLINIK GARUDA,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan keselamatan pasien di

Klinik Garuda, perlu dilakukan identifikasi pasien
guna mencegah terjadinya kekeliruan dalam proses
pemberian pelayanan;

b. bahwa sehubungan dengan butiran tersebut diatas

makaperlu ditetapkan Keputusan Kepala Klinik
Garuda tentang Pelayanan Rekam Medis Dan Metode
Identifikasi.

Mengingat : a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 296/Menkes/Per/1992 tentang Rekam Medis;

b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;

c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;

d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015

Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;

e. Keputusan Kepala Staf Angkatan Udara mulai

Kep/906/XII/2016 Tentang Petunjuk Teknis
 Standarisasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Di
Lingkungan TNI-AU.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSANKEPALA KLINIKGARUDA TENTANG

PELAYANAN REKAMMEDISDAN METODEIDENTIFIKASI

Kesatu : Prosedur Identifikasi pasien dilaksanakan oleh

petugas bagian pendaftaran.

Kedua : Isi Identifikasi pasien diKlinik Garuda sebagaimana

tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan di adakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal: Desember 2021

Kepala Klinik garuda

dr.SugengSantoso
PNSIV/aNIP196511121992011001
 LAMPIRAN 1
KEPUTUSANKEPALA KLINIKGARUDA
NOMOR:
TENTANG PELAYANAN REKAM MEDIS
DANMETODEIDENTIFIKASI

PELAYANAN REKAMMEDISDAN METODE IDENTIFIKASI

Kegiatan rekam medis adalah pengumpulan data dan pencatatan

segala
Keterangan tentang bukti – bukti dari seorang sehingga dapat ditetapkan
dan menyamakan keterangan tersebut dengan individu seorang, dengan
kata lain identifikasi kita dapat mengetahui identitas seorang dengan
membedakan dari orang lain.

Pelayanan rekam medis menjadi salah satu nilai penting dalam

keselamatan pasien. Contoh jika terjadi kesalahan pemberian obat kepada
pasien, dengan rekam medis dapat ditemukan keluhan pasien dan obat
yang diberikan sehingga apabila ditemukan ketidak sesuaian maka
menjadi kegagalan identifikasi klinik yang memberikan pelayanan.

Guna mencegah kesalahan dari kejadian yang tidak diharapkan, atau

bahkan menjadi centinel, maka klinik membuat kebijakan, panduan dan
SOP (standar Operasional Prosedur) yang menjadi acuan bagi staf klinik
dalam melakukan identifikasi pada pasien.

Berikut kebijakan Klinik Garuda dalam hal identifikasi :

1. Identifikasi pasien meliputi :

a. Nama lengkap sesuai identitas diri (KK/KTP/KTA/SIM).
b. Kartu berobat/Kartu Layanan Kesehatan ( BPJS).
c. Alamat lengkap sesuai identitas diri ( KK/KTP/KTA/SIM). Tempat dan
tanggal.
d. Lahir sesuai identitas diri (KK/KTP/KTA/SIM).
e. Terakhir berobat diKlinik (bagi pasien lama yang tidak membawa
Kartu.
f. Berobat/Kartu Layanan Kesehatan.

2. Pengumpulan data identifikasi :

a. Wawancara langsung dengan sumbernya atau orang lain.
b. Mengisi formulir identifikasi oleh orang yang bersangkutan.
c. Gabungan wawancara dengan hasil dari form formulir.
 KEBIJAKAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI
KLINIK GARUDA

1. Setiap pasien yang berobat diKlinik Garuda memiliki satu nomor rekam
medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan disimpan dalam satu
tempat.
3. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan
pengobatan pasien.
4. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas
rekam medis .
5. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada
pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada
lembar rekam medis yang telah di tentukan.
6. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan
pendistribusian rekam medis.
7. Rekam medis yang telah di kembalikan ke ruang rekam medis, yang
belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang
bersangkutan pada hari yang sama.
8. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib dicantumkan
pada lembar rekam medis.
9. Pada rekam medis, wajib dicantumkan koding penyakit berdasarkan
ICD-X.
10. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada keputusan
pasien.
11. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan
resume atau ringkasan perawatan pasien dan hasil pemeriksaan
penunjang.

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : Desember 2021

Kepala Klinik Garuda

dr.SugengSantoso
PNSIV/aNIP196511121992011001
 ISI REKAM MEDIS
No. Dokumen :
/SPO-03/I/2022
No. Revisi :0
SPO
Tanggal Terbit : Januari 2022
Halaman :½

KLINIK GARUDA dr. Sugeng Santoso

NIP 196511121992011001

Isi Rekam Medis adalah data - data yang harus dimasukkan

kedalam rekam medis sekurang –kurangnya meliputi identitas
pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnese, hasil pemeriksaan
1. Pengertian fisik dan penunjang medis, diagnosis, rencana tindakan,
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, evaluasi
tindak lanjut pengobatan dan tindakan serta persetujuan
tindakan bila perlu.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pelaksanaan

2. Tujuan pendaftaran sehingga dapat menjamin keselamatan pasien /
mencegah terjadinya kesalahan.

3. Kebijakan Keputusan Kepala Klinik Garuda Nomor SK/ /03/XII/2021

Tentang Isi Rekam Medis

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No 269 Tahun 2008 tentang

Rekam Medis

1. Petugas unit pendaftaran mendata identitas pasien dengan

lengkap meliputi tanggal dan waktu berkunjung, Nama
lengkap, Alamat, Agama, Tanggal lahir, Nama kepala
keluarga, Pekerjaan, No telepon yang dapat dihubungi, dan
jaminan kesehatan yang dimiliki.
5. Prosedur 2. Petugas ruangan yang dituju pasien mendata sekurang-
kurangnya meliputi identitas pasien, tanggal dan waktu,
hasil anamnese, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medis, diagnosis, rencana tindakan, pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien, evaluasi tindak lanjut
pengobatan dan tindakan serta persetujuan tindakan bila
perlu.

6. Diagram Alir
-
7. Unit Terkait
1. Ruang Rekam Medis;
2. Ruang Pemeriksaan Umum;
3. Ruang Tindakan;
4. Ruang Kesehatan Ibu dan Anak;
5. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut;
 6. Ruang Laboratorium; dan
7. Ruang Farmasi.
Tgl.Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
8. Rekaman
historis
perubahan