KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

UTAMI NUGROHO
PURO RT 3/1 KARANGMALANG SRAGEN (0271) 8820692
E-mail : klinikutaminugroho2012@gmail.com

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

UTAMI NUGROHO
NOMOR : 01.01 / KL-UN / VII / 2023
TENTANG
PANDUAN PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP UTAMI NUGROHO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi

penyelenggaraan Klinik perlu penyeragaman dan penyesuaian tata
naskah dan prosedur pengendalian dokumen di lingkungan Klinik
Pratama Rawat Inap Utami Nugroho;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a
perlu ditetapkan Keputusan Penanggungjawab Klinik Pratama
Rawat Inap Utami Nugroho tentang Tata Naskah dan Prosedur
Pengendalian Dokumen di Lingkungan Klinik Pratama Rawat
Inap Utami Nugroho;
Mengingat : 1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023
tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2005 tentang
Pedoman Tata Kearsipan di Daerah
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 Tentang
Rekam Medis
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik, Labkes, Unit Tranfusi Darah,
tempat praktek Dokter mandiri, dan tempat praktek mandiri
5. Dokter Gigi;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
6. HK.01.07/MENKES/1983/2022 tentang Standar Akreditasi Klinik
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor
7. HK.02.02/I/105/2023 tentang Instrumen Survei Akreditasi klinik
Peraturan Bupati Sragen Nomor 42 Tahun 2023 Tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Daerah
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNGJAWAB KLINIK PRATAMA

RAWAT INAP UTAMI NUGROHO TENTANG PANDUAN
PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS KLINIK PRATAMA
RAWAT INAP UTAMI NUGROHO
KESATU : Panduan Pengisian Formulir Rekam Medis Klinik Pratama Rawat Inap
Utami Nugroho sebagaimana terlampir dalam surat Keputusan ini
KEDUA : Panduan Pengisian Formulir Rekam Medis Klinik Pratama Rawat Inap
Utami Nugroho dijadikan acuan dalam pengisian formular Rekam
Medis di Klinik Pratama Rawat Inap Utami Nugroho
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada sejak tanggal ditetapkan dan apabila
di kemudian hariternyata terdapat hal- hal yang perlu
penyempurnaanakan diadakan perbaikan dan penyesuaian sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Sragen
pada tanggal : 11 Juli 2023
PENANGGUNGJAWAB
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP UTAMI NUGROHO

dr.VINCENTIUS JOKO SURYANTO

 LAMPIRAN: KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB

KLINIK PRATAMA RAWAT UTAMI

NUGROHO

NOMOR : 01.01 / KL.UN/ VIII / 2023

TANGGAL: 11 JULI 2023

PANDUAN PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP UTAMI NUGROHO

BAB I
DEFINISI

A. PENGERTIAN

1. Managemen Rekam Medis

Merupakan kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Klinik Pratama Rawat Inap Utami
Nugroho yang terdiri dari pendaftaran, penyimpanan dan pemusnahan

2. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesis,
penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang rawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.

3. Formulir
Suatu bentuk lembaran catatan dengan kolom-kolom di dalamnya yang harus diisi
dengan angka-angka, jawaban-jawaban ataupun keterangan-keterangan yang sesuai
dengan pertanyaan-pertanyaan atau intruksi-intruksi yang ada.

4. Rawat Jalan
Pelayanan medis kepada seorang pasien untuk tujuan pengamatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lainnya, tanpa mengharuskan pasien
tersebut rawat inap. Keuntungannya, pasien tidak perlu mengeluarkan biaya untuk
menginap (opname).
 5. Gawat Darurat
Suatu keadaan yang terjadinya mendadak mengakibatkan seseorang atau banyak orang
memerlukan penanganan/pertolongan segera dalam arti pertolongan secara cermat, tepat
dan cepat. Apabila tidak mendapatkan pertolongan semacam itu maka korban akan mati
atau cacat/kehilangan anggota tubuhnya seumur hidup.
6. Rawat Inap
Istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga kesehatan profesional akibat
penyakit tertentu, dimana pasien diinapkan di suatu ruangan di rumah sakit.

B. TUJUAN
Tujuan dan manfaat formulir :

1. Untuk mengurangi kesibukan mengutip atau menyalin kembali keterangan yang sama
berulang-ulang.
2. Untuk keseragaman atau pembakuan kerja
3. Untuk mempermudah dalam pengklasifikasian data
4. Untuk mempermudah prosedur kerja
5. Sebagai alat perencanaan
6. Sebagai alat untuk pengawasan dan evaluasi
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Formulir yang digunakan di Rawat Jalan Klinik Pratama Rawat Inap Utami Nugroho
2. Formulir yang digunakan di Ruang Gawat Darurat Klinik Pratama Rawat Inap Utami
Nugroho
3. Formulir yang digunakan di Rawat Inap Klinik Pratama Rawat Inap Utami Nugroho
 BAB III
TATA LAKSANA

1. FORMULIR RAWAT JALAN

A. JENIS FORMULIR RAWAT JALAN

1. Assesmen medis rawat jalan
2. Assesmen keperawatan rawat jalan
3. Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) rawat jalan.

B. CARA PENGISIAN
1. Assesmen medis rawat jalan

Item Cara Pengisian Yang mengisi

Tanggal Diisi tanggal kunjungan rawat jalan perawat klinik

Nomor RM Diisi dengan nomor RM pasien sesuai

dengan sistem penomoran

NIK Diisi Nomor Induk Kependudukan

Nama Diisi dengan nama pasien sesuai dengan

sistem penamaan

TanggalLahir Diisi tanggal bulan dan tahun kelahiran

serta umur pasien

Jenis Kelamin Diisi Laki-laki atau Perempuan

Alamat Diisisesuai KTP atau domisili

Pekerjaan Diisi Sesuai pekerjaan pasien

Nomor rekam Diisi dengan nomor RM pasien sesuai

medis dengan sistem penomoran

Nomor Diisi sesuai nomor Handphone pasien

Handphone

Nomor Diisi dengan nomor kunjungan pasien

Kunjungan sesuai dengan sistem penomoran

Jenis pembayaran Diisi Umum, BPJS atau asuransi lain

 Item Cara Pengisian Yang mengisi

Jenis layanan Diisi Rawat jalan atau Rawat Inap

Ruang/ Bangsal Diisi bila masuk rawat inap

Nama Dokter Diisi nama dokter yang melakukan

pengobatan pasien

Jenis penyakit Diisisesuaidiagnosa pasien

BB dan Tanda Diisi sesuai kondisi pasien

Vital

Riwayat rawat Diisi sesuai kondisi pasien

inap

Riwayat penyakit Diisi sesuai kondisi pasien

Keluarga

Alergi Diisi sesuai kondisi pasien

Keluhan saat ini Diisi sesuai kondisi pasien

Assesmen Risiko Diisi sesuai kondisi pasien

Jatuh

Assesmen Nyeri Diisi sesuai kondisi pasien

Assesmen Gizi Diisi sesuai kondisi pasien

Keluhan Utama Diisi Keluhan utama yang di alami pasien

pasien

Perjalanan Diisi lokasi sakit, onset dan kronologis

penyakit sekarang sakit, kualitas, Faktor yang memperberat,
Faktor yang memperingan dan gejala
penyerta yang diderita pasien.

Riwayat penyakit Diisi riwayat penyakit yang pernah

dahulu diderita pasien

Pemeriksaan fisik Diisi tekanan darah, denyut jantung,

(tanda vital) saturasi O2, Pernafasan, suhu dan BB

Keadaan umum diisi sesuai kondisi umum pasien

Diagnosis Diisi dengan diagnosa kerja pasien

Sementara

Indikasi Medis Diisi tindakan yang perlu dilakukan

Tindak lanjut Diisi dengan Rawat jalan, Rawat inap atau

rujuk

Resep Diisi obat yang diberikan

Tanda tangan dan Diisi tanda tangan dan nama terang dokter
nama terang yang bertanggungjawab teradap
 Item Cara Pengisian Yang mengisi

DPJP pengobatan pasien, Serta tanggal dan jam

saat assesmen dilakukan`

CPPT Diisi dengan SOAP

Resep Diisi obat yang diberikan

penunjang Diisi pemeriksaan penunjang yang ada

2. FORMULIR GAWAT DARURAT

A. JENIS FORMULIR INSTALASI GAWAT DARURAT

1. Assemen Medis Gawat Darurat
2. Assesmen Awal Keperawatan Gawat darurat

B. CARA PENGISIAN
1. Form Assesmen Medis Gawat Darurat

Item Cara Pengisian Yang Mengisi

Nama pasien Diisi dengan nama pasien sesuai RM1 Perawat

Tgl. Diisi 6 digit No Rekam Medis

Lahir/Umur

No.RM Diisi umur pasien

DPJP Diisi Nama Dokter dan Tanda tangan Dokter

Tanggal Diisi Tanggal kunjungan Pasien

Masuk

Jenis Kelamin Diisi Jenis Pasien

Tanggal Diisi Tanggal Pemeriksaan dan Jam

Pengkajian/Ja Pemeriksaan
m

Bangsal Diisi Jenis Bangsal

Triase Diisi Sesuai klasifikasi Penyakit Pasien Dokter / perawat

Identitas Diisi Identitas Pengantar Pasien

Pengantar
Pasien

Anamnese Diisi Keluhan utama, perjalanan penyakit

sekarang, riwayat penyakit lain, riwayat
penyakit keluarga, riwayat social ekonomi,
dan penyebab luar cedera.

Riwayat Alergi Diisi Riwayat Alergi pada Pasien

Pemeriksaan Diisi Keadaan Fisik Pasien, meliputi keadaan

Fisik umum, skor GCS, Vital sign ( tensi, nadi,
suhu), dan keadaan pada cranium, hidung,
mulut, mata, gigi, leher, thorax, abdomen,
genetalia, ektremitas atas dan bawah

Pemeriksaan Diisi Status Luka dan Status Tulang/Fraktur

Tambahan dan berikan tanda pada gambar tubuh lokasi
sakit atau cedera

Tindakan Yang Diisi Pemeriksaan Penunjang Dan Obat yang

Sudah dikonsumsi oleh Pasien
Diberikan
Sebelum
Masuk RS

Pemeriksaan Diisi Pemeriksaan

Penunjang Laboratorium,Radiologi,EKG, Diagnosa
Kerja,Diagnosa Banding(bila perlu) Dan
Terapi

Diagnosis Diisi dengan diagnosis kerja

kerja

Diagnosis Diisi dengan diagnosis banding bila ada

banding

Terapi Diisi dengan terapi yang telah dilakukan

terhadap pasien

Rencana Diisi dengan memberikan tanda centang (√)

Tindak Lanjut pada kotak yang dipilih sesuai dengan
rencana yang akan dilakukan terhadap
pasien.
- Jika pasien akan dirawat jalan
centang pada pilihan rawat jalan
- Jika pasien dirawat inap, isi dengan
indikasi dirawat inap, SMF, DPJP,
dan ruang rawat inap
- Jika pasien akan diobservasi di IGD
centang pada pilihan observasi
- Jika pasien meninggal di IGD tulis
tanggal dan jam saat meninggal
- Jika meninggal dalam perjalanan ke
 IGD.ke rumah sakit centang pada
pilihan meninggal diperjalanan
- Jika pasien dirujuk maka pilihlah ke
fasilitas pelayanan mana pasien akan
dirujuk, termasuk nama rumah sakit
rujukan, pilihlah pula atas dasar apa
pasien tersebut dirujuk.
- Untuk pasien yang dirujuk pilih
angkutan yang akan digunakan untuk
membawa pasien.

Observasi Diisi Tanggal, Suhu, Kesadaran, Nadi,

Tekanan darah, Respirasi dan Tindakan yang
dilakukan di IGD

Kondisi Diisi Keadaan Umum, skor GCS, Tanda

Kepulangan Vital (Tensi, Nadi, dan suhu) saat pasien
dipulangkan, Pemeriksaan Fisik Tanggal dan
Jam Pasien masuk IGD

Tanda tangan Diisi tanda tangan petugas yang melakukan Dokter

Dan nama assesmen, termasuk tanggal dan jam saat
Terang mengisi assesmen

2. Form Assesmen Awal Keperawatan IGD (RM 2.1)

Item Cara Pengisian Yang Mengisi

Diisi dengan huruf balok nama pasien sesuai Perawat

Nama pasien
RM1

Lahir/Umur Diisi Tanggal Lahir/Umur Pasien

No RM Diisi 6 digit No Rekam Medis

Ruang Diisi Bangsal

Tanggal Diisi tanggal saat dilakukan assesmen

Jam Diisi tanggal saat dilakukan assesmen

Jenis Kelamin Diisi Jenis Kelamin (Laki/Perempuan)

Informasi Di
Centang Sesuai Pilihan
dapat dari

Centang Sesuai Pilihan diisi dengan keadaan

Cara Masuk
pasien saat masuk ke IGD

Asal Masuk Centang Sesuai Pilihan

 Item Cara Pengisian Yang Mengisi

Tanggal dan
Centang sesuai pilihan, apakah pasien dating
Jam
sendiri, dibawa keluarga atau diantar oleh
Menghubungi
polisi atau pihak lain
RSSP

Tanggal
Kecelakaan Diisi Tanggal dan tempat saat pasien
dan tempat mengalami cedera
terjadi

Triage Centang Sesuai Pilihan

Cara Pasien
Centang Sesuai Pilihan
Datang

Kesadaran Centang Sesuai Pilihan

Diisi Sesuai Dengan Tingkat Kesadaran

GCS
(Score GCS)

Alasan masuk Diisi dengan alasan mengapa pasien ke

rumah sakit rumah sakit

Riwayat Diisi dengan riwayat penyakit yang pernah

kesehatan diderita pasien

- Tanda vital, Diisi Tekanan darah,

Frekuensi nadi, Frekuensi Nafas,
Pemeriksaan Suhu
fisik - Kesadaran diisi dengan tingkat
kesadaran dan nilai, skor GCS, dan
ukuran pupil

Centang Sesuai Pilihan, jika ada alergi tulis

Riwayat Alergi
jenis alergi

Pilih skala nyeri pasien (nilai 0 – 10), tandai

Assesmen dengan centang (√) dan isi skala nyeri,
nyeri Pencetus, Kualitas, dan Lokasi, serta Durasi
sesuai dengan nyeri pasien.

Assesmen Diisi sesuai dengan kategori umur pasien,

risiko kemudian berikan skor untuk masing-masing
cedera/jatuh pertanyaan

Diisi dengan keadaan pasien dan disesuaikan

Assesmen
dengan kategori umur pasien dan berikan
nutrisi
skor untuk masing-masing pertanyaan

Status
Psikososial dan Centang dan isi sesuai dengan pilihan
Ekonomi

Status Centang dan isi sesuai dengan piihan

fungsional
 Item Cara Pengisian Yang Mengisi

Analisa
masalah
Centang Sesuai Pilihan
Keperawatan/
Kebidanan

Diisi Pukul, Nama obat/infus, Dosis, Rute,

Pemberian
Diperiksa oleh, Diberikan oleh saat
Obat /Infus
pemberian obat atau infus

- Pukul diisi sesuai dengan jam saat

pasien keluar dari IGD
- Tanda vital, diisi Skor GCS, tekanan
darah, nadi, suhu saat pasien keluar
dari IGD
- Jika pasien meninggal pilih apakah
Kondisi saat meninggalnya saat di IGD atau
pulang/keluar sebelum masuk IGD, jika meninggal
dari IGD di IGD tulislah jam meninggal
- Transportasi pulang diisi dengan jenis
kendaraan untuk mengantar pasien.
- Pendidikan pasien pulang diisi
dengan pendidikan yang diberikan
dokter atau perawat dan praktisi
kesehatan lainnya saat dirumah.

Diisi dengan tanggal dan waktu saat menulis

assesmen, dan sertakan juga tanda tangan
Tanggal
dan nama terang perawat yang melakukan
assesmen.

3. FORMULIR RAWAT INAP

A. JENIS FORMULIR

Untuk jenis formulir rekam medis rawat inap meliputi beberapa formulir yang
meliputi:
1. Formulir Assesmen medis rawat inap
2. Formulir Assesmen Keperawatan dan Pemberi asuhan lainnya
3. Formulir Monitoring
a. RM : 010/Rev.0/2023 : Assesmen ulang risiko jatuh pasien
dewasa
b. RM : 019/Rev.0/2023 : Assesmen ulang risiko jatuh pasien anak
c. RM : 011/Rev.0/2023 : Monitoring nyeri
2. Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) Rawat Inap
a. RM : 09/Rev.0/2023 : CPPT Rawat Inap
3. Formulir pemberian informasi
a. RM : 012/Rev.0/2023 : Assesmen dan perencanaan
edukasi
b. RM : 20/Rev.0/2023 : Formulir Pemberian Edukasi
4. Formulir Persetujuan
a. RM : 017/Rev.0/2023 : Persetujuan umum
b. RM : 21/Rev.0/2023 : Persetujuan tindakan kedokteran
c. RM : 22/Rev.0/2023 : Persetujuan/penolakan dirujuk
5. Formulir Operasi
a. RM : 23/Rev.0/2023 : Cheklist keselamatan pasien operasi
b. RM : 24/Rev.0/2023 : Penandaan lokasi operasi
c. RM : 25/Rev.0/2023 : Assesmen pra anestesi
d. RM : 26Rev.0/2023 : Lembar pemantauan pembedahan dengan
anestesi lokal
6. Formulir Grafik
a. RM : 13/Rev.0/2023 : Grafik vital sign
b. RM : 27/Rev.0/2023 : Partograf
7. Formulir Pengobatan
a. RM : 14/Rev.0/2023 : ceklis Pemberian obat
b. RM : 27/Rev.0/2023 : Form rekonsiliasi obat
8. Formulir Laporan Persalinan
a. RM : 28/Rev.0/2023 : Laporan Persalinan
9. Formulir rencana pulang
a. RM : 06/Rev.0/2023 : Rencana pemulangan pasien
10. Formulir Ringkasan Pulang
a. RM : 16/Rev.0/2023 : Ringkasan Pulang
11. Formulir sebab kematian
a. RM : 29/Rev.0/2023 : Sebab kematian
12. Formulir Surat Pernyataan mentaati tata tertib
a. RM : 18/Rev.0/2023 : Form tata tertib
13. Formulir lainnya
a. RM :30/Rev.0/2023 : Form surat pernyataan pulang atas
permintaan sendiri
 B. CARA PENGISIAN
1. Form Ringkasan masuk dan keluar
 Item Cara Pengisian Yang Mengisi
Petugas
No RM Di isi nomor rekam medis Pendaftaran/
Perawat Jaga
Petugas
NO NRK Diisi nomor egistrasi kunjungan Pendaftaran/
Perawat Jaga
Petugas
Nama Diisi nama pasien Pendaftaran/
Perawat Jaga
Petugas
Alamat Diisi alamat pasien Pendaftaran/
Perawat Jaga
Petugas
Diisi dengan kerjasama dengan pihak
Kerjasama Pendaftaran/
penanggungjawab pembayaran
Perawat Jaga
Petugas
Umur Diisi umur pasien Pendaftaran/
Perawat Jaga
Petugas
Pendidikan Diisi pendidikan terakhir Pendaftaran/
Perawat Jaga
Petugas
Dirawat ke Diisi dirawat yang keberapa Pendaftaran/
Perawat Jaga
Petugas
Sebab dirawat Diisi kasus umum, Pendaftaran/
Perawat Jaga
Petugas
Status perkawinan Diisi sesuai pilihan Pendaftaran/
Perawat Jaga
Petugas
Jenis kelamin Diisi sesuai jenis kelamin pasien Pendaftaran/
Perawat Jaga
Petugas
Suku bangsa Diisi suku bangsa pasien Pendaftaran/
Perawat Jaga
Petugas
Agama/
Diisi dengan agama pasien Pendaftaran/
kepercayaan
Perawat Jaga
Petugas
Pekerjaan Diisi pekerjaan pasien Pendaftaran/
Perawat Jaga
Petugas
Diisi dengan tanggal lahir, jam lahir, berat
Khusus bayi lahir Pendaftaran/
badan, dan panjang badan
Perawat Jaga
Petugas
Nama keluarga
Diisi dengan nama keluarga dekat dan alamat Pendaftaran/
dekat, alamat
Perawat Jaga
Petugas
Diisi dengan nama ayah/suami, umur dan
Nama ayah/suami Pendaftaran/
pekerjaan
Perawat Jaga
Petugas
Nama ibu.istri Diisi dengan nama ibu/istri, umur dan alamat Pendaftaran/
Perawat Jaga
Petugas
Tanggal lahir Diisi dengan tanggal lahir pasien Pendaftaran/
Perawat Jaga
2. Assesmen medis rawat inap
a. Assesmen Medis Rawat Inap
Item Cara Pengisian Yang Mengisi

Nomor RM Diisi dengan nomor RM pasien

Diisi nama pasien sesuai dengan ketentuan

Nama
sistem penamaan
Diisi dengan tanggal lahir dan umur pasien
Lahir/ Umur
rawat inap Perawat
Diisi jenis kelamin L (laki- laki) atau P
Jenis Kelamin
(perempuan )
Alamat Diisi sesuai KTP atau domisili pasien
Diisi dengan tanggal pasien datang ke ruang
Tanggal
rawat inap Dokter
Jam Diisi jam kedatangan pasien
Diisi keluhan utama, riwayat penyakit
Anamnesa dahulu, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit keluarga.
Diisi vital sign, Cranium, Leher, Thorax,
Pemeriksaan Fisik
Abdomen, Genitalia, Extremitas

Diagnosa Dokter
Diisi Laboraturium, Radiologi, ECG,dll
Penunjang
Diagnosis Diisi dengan keadaan pasien saat itu
Diisi dengan jenis terapi yang diperlukan
Terapi
pasien
Diisi dengan tanda tangan dan nama terang
Dokter yang
dokter penanggung jawab serta tulis tanggal
merawat
saat melakukan assesmen
3. Assesmen awal keperawatan
a. Assesmen Awal Keperawatan Inap
 Item Cara Pengisian Yang Mengisi

Nomor RM Diisi dengan nomor RM pasien

Diisi nama pasien sesuai dengan ketentuan

Nama
sistem penamaan
Diisi dengan tanggal lahir dan umur pasien
Lahir/ Umur
rawat inap
Diisi jenis kelamin L (laki- laki) atau P
Jenis Kelamin
(perempuan )
Alamat Diisi sesuai KTP atau domisili pasien

Tanggal Diisi dengan tanggal pasien datang

Jam Diisi jam kedatangan pasien

Informasi
Centang sesuai pilihan
didapat dari

Keluhan Utama Diisi Sesuai kondisi pasien

Diisi dengan riwayat penyakit yang pernah

Riwayat
diderita pasien sebelum masuk ke rumah
Kesehatan
sakit

Riwayat Alergi Centang sesuai pilihan

Pilih dengan memberikan tanda centang

sesuai dengan skala nyeri pasien, tulis skla
Assesmen nyeri
nyeri, pencetus, kualitas lokasi dan durasi
jika ada nyeri

Assesmen Centang sesuai pilihan, isi dengan skor pada

Resiko Cedera/ isian “score”
Jatuh

Isi berat badan, tinggi badan, indeks masa

tubuh, dan LILA pasien
Berikan tanda centang pada pertanyaan
Assesmen nutrisi nomor 1 s/d nomor 4 dan berikan nilai sesuai
dengan pilihan.
Pada risiko malnutrisi isi dengan jumlah nilai
total

Status Bio,
Psiko,Sosio,Kult Centang sesuai pilihan
ural, dan spiritual

Status Fisik Centang sesuai pilihan

Status Centang sesuai pilihan

Fungsional

Analisa Masalah Centang sesuai pilihan

Keperawatan/
Kebidanan

Diagnosis Diisi Diagnosa keperawatan sesuai kondisi

keperawatan pasien

Tanggal dan Diisi sesuai tanggal dan pukul saat

Pukul melakukan pengkajian

Perawat yang Diisi oleh nama terang dan tanda tangan

melakukan perawat yang melakukan pengkajian
b. form monitoring
a. Monitoring reassesmen risiko jatuh pasien dewasa
Item Cara Pengisian Yang Mengisi

Tulis nama pasien, nomor RM dan Tanggal

Identitas
Lahir, jenis kelamin, Alamat

Tanggal/jam Diisi tanggal dan jam

Perawat
skor Diisi dengan skor sesuai dengan skala

Managemen Diisi dengan centang yang dilakukan

b. Assesmen ulang risiko jatuh pasien anak
 Item Cara Pengisian Yang Mengisi

Tulis nama pasien, nomor RM dan Tanggal

b. MM Identitas
Lahir, jenis kelamin, Alamat

Tanggal/jam Diisi tanggal dan jam

Perawat
skor Diisi dengan skor sesuai dengan skala

Managemen Diisi dengan centang yang dilakukan

onitoring nyeri
Item Cara Pengisian Yang Mengisi

Tulis nama pasien, nomor RM dan Tanggal

c. Identitas
Form Catatan perkembangan pasien terintegrasi
Lahir, jenis kelamin, Alamat rawat inap
Item Cara Pengisian Perawat
Yang Mengisi
Tanggal/jam Diisi tanggal dan jam
Nomor RM Diisi dengan nomor RM pasien
skor Diisi dengan skor sesuai dengan skala
Diisi nama pasien sesuai dengan ketentuan
Nama
sistem penamaan
Diisi dengan tanggal lahir dan umur pasien
Lahir/ Umur Perawat yang
rawat inap
Diisi jenis kelamin L (laki- laki) atau P merawat
Jenis Kelamin
(perempuan )
Alamat Diisi sesuai KTP atau domisili pasien

Catatan
perkembangan Diisi tanggal, dokter, instruksi, kode/jam,
terintegrasi rawat PPA/staf kesehatan lain
inap

d. Formulir Persetujuan dan penolakan

a. Persetujuan Umum (General Consent)

Item Cara Pengisian Yang Mengisi

Tulis nama pasien, nomor RM dan Tanggal

Identitas Pasien Perawat
Lahir, jenis kelamin, Alamat

Pasien Dan/atau
Dibaca pasien atau keluarga: Persetujuan Pasien/orangtua
Wali Pasien Telah
untuk Perawatan dan pasien/suami
membaca,
pengobatan,Informasi Rawat pasien/istri pasien
memahami dan
inap,Informasi saya,Kwajiban atau boleh diisikan
mengisi informasi
pembayaran petugas TPPRI
berikut

Tanggal Isi dengan tanggal persetujuan dilakukan Pemberi

informasi/persetuj
 Item Cara Pengisian Yang Mengisi

uan (petugas
TPPRI)

Tanda tangan dan Pasien/orangtua

Diisi tanda tangan dan nama lengkap pasien
nama lengkap pasien/suami
atau keluarga pasien
keluarga pasien pasien/istri pasien

Tanda tangan dan

Diisi tanda tangan dan nama lengkap
nama lengkap Perawat
pemberi informasi
pemberi informasi

b. Persetujuan tindakan kedokteran

Item Care pengisian Yang Mengisi

Pemberi informasi Diisi nama pemberi informasi Dokter
Penerima Diisi nama penerima informasi/pemberi Pasien / keluarga
Informasi/Pemberi persetujuan
persetujuan
Isi informasi Disebutkan informasi yang diberikan Dokter
Tanda tangan Diisi tanda tangan dan nama dokter yang Dokter
dokter memberikan informasi
Tanda tangan Diisi tanda tangan dan nama Pasien / keluarga
pasien/keluarga pasien/keluarga yang menerima informasi
Persetujuan Diisi dengan nama umur dan alamat serta Pemberi
tindakan hubungan dengan pasien orang yang persetujuan
kedokteran memberikan persetujuan
Tindakan Diisi tindakan yang akan dilakukan Dokter
terhadap pasien
Tanggal dan jam Diisi dengan tanggal dan jam dilakukan Dokter/perawat
saat persetujuan
Yang menyatakan Diisi dengan nama dan tanda tangan yang Pasien / keluarga
memberikan persetujuan
Saksi Diisi dengan nama dan tanda tangan saksi saksi
dari rumah sakit (perawat) atau dari pasien

c. Persetujuan/penolakan dirujuk

Item Care pengisian Yang Mengisi

Pemberi informasi Diisi nama pemberi informasi Dokter
Penerima Diisi nama penerima informasi/pemberi Pasien / keluarga
Informasi/Pemberi persetujuan
persetujuan
Isi informasi Disebutkan informasi yang diberikan Dokter
Tanda tangan Diisi tanda tangan dan nama dokter yang Dokter
dokter memberikan informasi
Setuju/menolak Diisi dengan mencoret pilihan kata yang Pemberi
 dirujuk tidak perlu persetujuan
Identitas Diisi dengan nama umur dan alamat perawat
pemberi persetujuan/penolakan
rujuk Diisi nama tempat rujukan Dokter
Tanggal dan jam Diisi dengan tanggal dan jam dilakukan Dokter/perawat
persetujuan/penolakan
Yang menyatakan Diisi dengan nama dan tanda tangan yang Pasien / keluarga
memberikan persetujuan
Saksi Diisi dengan nama dan tanda tangan saksi saksi
dari rumah sakit (perawat) atau dari pasien

e. Form Operasi

a. Cheklist keselamatan pasien operasi

Item Care pengisian Yang Mengisi

identitas Diisi nama pasien, tanggal lahir, nomor Perawat
RM, bangsal, diagnosa, nama operaai dan
tanggal operasi
Sign in Diisi jam saat sebelum induksi anesthesi Dokter / perawat
- Pada isian pertanyaan pilih dan
centang yang sesuai kegiatan yang
telah dilakukan terhadap pasien
- Pada kolom tanda tangan isi
dengan nama dan tanda tangan
dokter dan perawat anestesi
Time out Diisi jam saat sebelum incisi kulit Dokter / perawat
- Pada isian pertanyaan pilih dan
centang yang sesuai kegiatan yang
telah dilakukan terhadap pasien
- Pada kolom tanda tangan isi
dengan nama dan tanda tangan
dokter operator, dokter anestesi,
dan perawat bedah

Sign out Diisi jam saat pasien meninggalkan ruang Dokter / perawat
operasi
- Pada isian pertanyaan pilih dan
centang yang sesuai kegiatan yang
telah dilakukan terhadap pasien
- Pada kolom tanda tangan isi
dengan nama dan tanda tangan
dokter operator, dokter anestesi,
dan perawat bedah

b. Penandaan lokasi operasi

Item Care pengisian Yang Mengisi

identitas Tulis nama pasien, nomor RM dan Perawat
Tanggal Lahir, jenis kelamin, Alamat
 Prosedur - Diisi dengan nama operasi Dokter operator
Tanggal prosedur Diisi dengan tanggal dilakukannya operasi Dokter operator
Gambar tubuh Ditandai dengan garis lurus lokasi operasi Dokter operator
Nama pasien dan Diisi dengan nama pasien dan tanggal Pasien/kelurga
tanggal dilakukannya operasi
Nama dokter dan Diisi dengan nama dokter dan tanggal Dokter operator
tanggal dilakukannya operasi

c. Assesmen pra anestesi

Item Care pengisian Yang Mengisi

identitas Diisi tanggal, nama pasien, tanggal lahir, Dokter anestesi
nomor RM, ruang, diagnosa
Pemeriksaan fisik Diisi dengan keadaan umum, tekanan
darah, berat badan, nadi, suhu.
Pada isian kolom ya dan tidak, pilih sesuai
dengan keadaan pasien saat assesmen
dilakukan
Pemeriksaan Diisi hasil lab, ECG, Radiologi dll
penunjang
Perencanaan Diisi dengan teknik anestesi/sedasi yang
anestesi dilakukan
Perawatan Diisi dengan jenis perawatan saat dilakukan
anestesia anestesi
Tanggal dan jam Diisi dengan tanggal dan jam operasi
Nama dokter dan Diisi dengan nama dokter dan tanda tangan
tanggal
Assesmen pra
induksi
Pemeriksaan fisik Diisi denga keadaan umum, tekanan darah,
puasa, cairan pre operasi, nadi
Pemeriksaan Diisi hasil pemeriksaan penunjang
penunjang
Pemeriksaan Diisi hasil lab, ECG, Radiologi dll
penunjang
Perencanaan Diisi dengan teknik anestesi yang dilakukan
anestesi
Perawatan Diisi dengan jenis perawatan saat dilakukan
anestesia anestesi
Tanggal dan jam Diisi dengan tanggal dan jam operasi
Nama dokter dan Diisi dengan nama dokter dan tanda tangan
tanggal
Status mental Pilih dan centang yang sesuai
Riwayat penyakit Pilih dan centang yang sesuai
Operasi Pilih dan centang yang sesuai
sebelumnya
Alergi Pilih dan centang yang sesuai
Infus Pilih dan centang yang sesuai
Instrumen Pilih dan centang yang sesuai
implant Pilih dan centang yang sesuai
 Kolom waktu Isi dengan jam
Kolom diagnosa Berikan tanda centang apabila sesuai
keperawatan kondisi pasien
tujuan Berikan tanda centang apabila sesuai
kondisi pasien
Rencana tindakan Berikan tanda centang apabila sesuai
kondisi pasien
tindakan Berikan tanda centang apabila sesuai
kondisi pasien
Catatan Tanggal dan jam saat melakukan
keperawatan pasca pengkajian
bedah
Rawat pasca bedah Pilih dan centang yang sesuai
Transport Pilih dan centang yang sesuai
Waktu Isi dengan tanggal dan jam
Pengkajian pasca Pilih dan centang yang sesuai Perawat
operasi
Keadaan umum Pilih dan centang yang sesuai
Tingkat kesadaran Pilih dan centang yang sesuai
Jalan napas Pilih dan centang yang sesuai
Pernapasan Pilih dan centang yang sesuai
Terapi oksigen Pilih dan centang yang sesuai
Kulit saat datang Pilih dan centang yang sesuai
Kulit saat keluar Pilih dan centang yang sesuai
Sirkulasi Pilih dan centang yang sesuai
Posisi pasien Pilih dan centang yang sesuai
Kolom waktu Isi dengan jam
Kolom diagnosa Berikan tanda centang apabila sesuai
keperawatan kondisi pasien
tujuan Berikan tanda centang apabila sesuai
kondisi pasien
Rencana tindakan Berikan tanda centang apabila sesuai
kondisi pasien
tindakan Berikan tanda centang apabila sesuai
kondisi pasien
Tanggal dan jam Diisi tanggal dan jam

Tanda tangan dan Diisi dengan tanda tangan dan nama terang
nama terang

d. Lembar pemantauan pembedahan dengan anestesi lokal

Item Care pengisian Yang Mengisi

identitas Diisi nama pasien, tanggal lahir, nomor Perawat bedah
RM, ruang, DPJP
Dignosa pra Diisi dengan diagnosa pra operasi Dokter operator
operasi
Diagnosa post Diisi dengan diagnosa post operasi Dokter operator
operasi
 Tindakan / Diisi dengan nama tindakan/pembedahan Dokter operator
pembedahan
Obat Anestesi Diisi nama obat anestesi Dokter
operator/perawat
bedah
Alergi obat Pilih dan centang sesuai keadaan pasien Dokter
operator/perawat
bedah
Toksikasi Pilih dan centang sesuai keadaan pasien Dokter
operator/perawat
bedah
Pra operasi Pilih dan centang sesuai keadaan pasien, isi Dokter
tekanan darah, nadi, RR operator/perawat
bedah
Intra operasi Pilih dan centang sesuai keadaan pasien, isi Dokter
tekanan darah, nadi, RR operator/perawat
bedah
Post operasi Pilih dan centang sesuai keadaan pasien, isi Dokter
tekanan darah, nadi, RR operator/perawat
bedah
Uraian tindakan Diisi dengan uraian tindakan Dokter operator
Tanda tangan dan Diisi dengan tanda tangan dan nama dokter Dokter operator
nama terang dokter
Tanda tangan dan Diisi dengan tanda tangan dan nama Perawat bedah
nama terang perawat bedah
perawat bedah

f. Grafik

a. Grafik Vital Sign (RM 9.1)

Item Cara Pengisian Yang Mengisi

Diisi dengan Nomor RM,Nama, Tanggal

Identitas
lahir, Alamat, Jenis kelamin

Diisi dan digambar sesuai dengan suhu tubuh

Grafik suhu Perawat
pasien

Pernafasan Diisi dengan keadaan pernafasan pasien

Tekanan darah Diisi dengan tekanan darah pasien

Diisi jika pada pasien dipasang alat invasif,

Alat Invasif misal catheter dan NGT atau alat invasif Perawat
lainnya

Diisi dengan nama lengkap perawat yang Perawat

Nama
melakukan tindakan

b. Partograf
 Item Cara Pengisian Yang Mengisi

Diisi dengan Nama, Tanggal lahir, Alamat,

Identitas
Jenis kelamin

Tanggal masuk Diisi dengan tanggal masuk dan jam masuk

dan jam masuk pasien Bidan/perawat

Ketuban pecah Diisi dengan waktu saat ketuban pecah

Mules Diisi dengan waktu mules mules terjadi

Diisi dengan Gravid ke berapa, Partus ke Bidan/perawat

GPA
berapa, dan abortus ke berapa

a. Form rekonsiliasi obat

Item Cara Pengisian Yang Mengisi

Identitas pasien Diisi sesuai identitas pasien Petugas

farmasi/perawat
Nama Diisi dengan nama obat
obat/kekuatan

Jumlah Diisi dengan jumlah obat

Aturan pakai Diisi dengan aturan pemakaian obat

Rute Diisi dengan rute

Lama Diisi dengan lamanya obat diberikan

Obat dilanjutkan Centang ya/tidak Petugas

saat terapi di RS farmasi/perawat

Paraf dokter Diisi dengan paraf dokter Dokter

Paraf farmasi Diisi dengan paraf petugas farmasi Petugas farmasi

Tanggal dirawat Diisi dengan tanggal pasien dirawat perawat

g. Form Persalinan
a. Laporan persalinan (RM 9.10)
Item Cara Pengisian Yang Mengisi

Diisi nama pasien sesuai dengan ketentuan

Nama sistem penamaan dan diisi jenis kelamin
pasien
Lahir/ umur Diisi dengan tanggal lahir dan umur pasien
Perawat, Dokter,
Nomor RM Diisi dengan nomor RM pasien
petugas lain yang
Bangsal Diisi nama bangsal yang ditempati pasien
merawat
Tanggal dan jam Diisi dengan tanggal dan jam
Nadi Tensi Suhu Diisi sesuai hasilpengukuran

HIS Diisi sesuai hasilpengukuran

Detak jantung janin Diisi sesuai hasilpengukuran

Keadaan umum Diisi sesuaiperkembangan proses persalinan
h. Form Edukasi
a. Asesmen dan Perencanaa Edukasi

Item Cara Pengisian Yang Mengisi

identitas Diisi dengan Nama, Tanggal lahir, Alamat, perawat

Jenis kelamin

Pengkajian Diisi dengan memberikan tanda centang perawat

Kebutuhan
Edukasi

Perencanaan Berikan tanda centang pada pilihan Semua pemberi

pemberian edukasi asuhan

b. Formulir Pemberian Edukasi (RM 10.2)

Item Cara Pengisian Yang Mengisi

identitas IDiisi dengan Nama, Tanggal lahir, Alamat, Perawat

Jenis kelamint

Tanggal/Jam Diisi dengan Tanggal/Jam saat melakukan Semua

edukasi profesional
pemberi asuhan

Materi Edukasi Diisi Sesuai materi edukasi, bisa kegiatan Semua pemberi
atau nomor leaflet apabila media yang asuhan
digunakan adalah leaflet
Tanda Tangan Dan Diisi dengan nama dan tanda tangan Pasien, Pasien/keluarga
Nama Jelas Keluarga, Staf RS pasien dan semua
profesional
pemberi asuhan
yang terlibat
dalam pemberian
edukasi pasien

i. Form Ringkasan/resume

a. Form ringkasan pulang

Item Cara Pengisian Yang Mengisi

Identitas Diisi dengan Nama, Tanggal lahir, Alamat, Perawat

Jenis kelamin

Pasien Masuk Diisi Tanggal Saat Pasien Masuk

Tanggal Keluar Diisi Tanggal Keluar

Riwayat Singkat Centang pilihan apakah pasien dirujuk dari Dokter

fasilitias kesehatan lain atau datang sendiri penanggung
jawab pasien
Diisi Anamnesa, Pemeriksaan Fisik
 Item Cara Pengisian Yang Mengisi

Indikasi Rawat Inap Indikasi Pasien dirawat inap (DPJP)

Diagnosa Masuk Diagnosa saat masuk

Pemeriksaan Diisi dengan hasil pemeriksaan penunjang

Penunjang (Radiologi,Laborat,EKG dll) yang
signifikan
Diagnosa Utama Diisi Diagnosa akhir yang menjadi
penyebab utama pasien dirawat
Diagnosa Diisi dengan diagnosa sekunder
Tambahan

Terapi Tindakan Diisi tindakan/operasi dan

pengobatan/terapi yang telah dilakukan
terhadap pasien
Terapi Diisi terapi obat
Medikamentosa

Obat yang Dibawa Diisi obat- obat yang dibawakan pulang

Pulang

Status Kepulangan Di centang sesuai pilihan

Kondisi Pulang Di centang sesuai pilihan

Perintah Waktu Diisi perintah dokter setelah pasien pulang,

Pulang apakah ada Tindak Lanjut, Kontrol
Kembali, atau dilakukan Pemeriksaan
Penunjang
Edukasi Di centang sesuai pilihan
Penyuluhann
Kesehatan Yang
Sudah Diberikan

Tanda Tangan dan Tanda Tangan dan Nama terang, dilengkapi

Nama Terang dengan tanggal

j. Form Sebab Kematian

Item Cara Pengisian Yang Mengisi

Identitas Diisi dengan Nama, Tanggal lahir, Perawat

Alamat, Jenis kelamin
Penyakit /Keadaan Diisi diagnosis langsung yang Dokter
yang Langsung menyebabkan kematian
Mengakibatkan
Kematian
Keterangan khusus Dipilih sesuai dengan keterangan apakah Dokter
pasien mati karena rudapaksa, lahir mati,
persalinan kehamilan, atau karena operasi,
dipilih dengan memberikan tanda centang
 Tanggal Diisi dengan tanggal Dokter
Yang memberikan Diisi dengan nama dan tanda tangan Dokter
keterangan sebab
kematian

k. Surat pernyataan pulang atas permintaan sendiri

Item Cara Pengisian Yang Mengisi

Nama, tanggal lahir, Diisi identitas pembuat pernyataan Pembuat

alamat pernyataan
Nama, tanggal lahir, Diisi sesuai identitas pasien Pembuat
nomor rm pernyataan/bisa
diisikan Perawat
Dengan ini Diisi alasan pasien APS Pembuat
menyatakan pada poin pernyataan/bisa
1 diisikan Perawat
Poin 5 Diisi nama perujuk dan nomor telepon Diisi perawat
perujuk
Tanda tangan Diisi dengan nama dan tanda tangan Pembuat
pembuat pernyataan, saksi dari pasien dan pernyataan, dan
saksi dari perawat saksi-saksi

BAB V
 DOKUMENTASI

A. SPO
1. SPO identifikasi pasien
2. SPO pendaftaran pasien
3. SPO general consent
4. SPO informed consent

PENANGGUNGJAWAB
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP UTAMI NUGROHO

dr.VINCENTIUS JOKO SURYANTO