PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGKANG
Jl. Jend Oerip Soemoharjo Km 16( (024) 8660675 Kec. Tugu - Semarang Kode Pos.50155

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGKANG

NOMOR .......................

TENTANG
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGKANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan upaya pelayanan
kesehatan di Puskesmas melalui tertib administrasi, maka perlu
adanya sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar
di lingkungan UPTD Puskesmas Mangkang;
b. bahwa rekam medis sebagaimana dimaksud pada huruf a,
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
2. Undang-undang Nomor 47 Tahun 2016 tentang Pelayanan
Kesehatan;
3. Undang-Undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
4. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Undang-Undang nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019. Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
8. Kepmenkes No.50/Menkes/SK/I/1998 tentang penggunaan
 kode diagnosis ICD-10;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2012 tentang
rahasia kedokteran;
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGKANG

TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
KESATU : Pengelolaan rekam medis mencakup pembuatan, pengisian,
pengaksesan, penyimpanan hingga pemusnahan rekam medis.
KEDUA : Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU, dilakukan oleh petugas pendaftaran dan diatur dengan
mengelompokan berdasarkan penomoran satu nomor rekam medis
untuk satu pasien.
KETIGA : Pengisian rekam medis sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU, dilakukan oleh petugas dokter/doktergigi/pemberi
pelayanan medis yang mencakup tanggal berobat, anamnesis &
pemeriksaan TD/BB/TB, Diagnosis, Tindakan dan paraf petugas
medis.
KEEMPAT : Pengisian diagnosis sebagaimana dimaksud pada diktum KETIGA,
menggunakan standarisasi kode klasifikasi diagnosis ICD 10.
KELIMA ; Pengaksesan rekam medis sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU, merupakan hak pasien pemilik isi rekam medis, petugas
medis, petugas rekam medis, serta pihak pihak dengan keperluan
tertentu yang telah mendapat persetujuan dari Kepala UPTD
Puskesmas Mangkang
KEENAM ; Pengaksesan rekam medis sebagaimana dimaksud dalam diktum
KELIMA, dapat diberikan dalam hal :
1. Untuk Kepentingan kesehatan pasien;
2. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan;
3. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
4. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan
perundang-undangan; dan
5. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.

KETUJUH ; Penyimpanan rekam medis sebagaimana dimaskud diktum

KESATU, dilakukan dalam bentuk Straight Numerical FIling atau
dengan penjajaran secara langsung
KEDELAPAN ; Pemusnahan rekam medis sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU, dilakukan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 2
(dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
KESEMBILAN ; Keputusan ini mulai berlakusejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Semarang
Pada Tanggal
Kepala UPTD Puskesmas Mangkang

dr. Azmi Syahril Fandi

NIP. 198306152009031005
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANGKANG
NOMOR :
TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

STANDAR PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS MANGKANG

1. Rekam medis merupakan berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi
identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan
kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta.
Rekam medis menjadi sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan
perkembangan pasien, sehingga menjadi media komunikasi yang penting . Agar
informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan, maka rekam
medis harus tersedia selama asuhan pasien dan saat setiap di butuhkan, serta di jaga
untuk mencatat perkembangan terkini dari kondisi pasien.
2. Rekam medis dapat berbentuk manual maupun elektronik. Rekam medis elektronik
adalah sistem informasi kesehatan berbasis komputerisasi yang menyediakan dengan
rinci catatan tentang data demografi pasien, riwayat kesehatan, alergi, dan riwayat hasil
pemeriksaan laboratorium serta beberapa diantaranya juga dilengkapi dengan sistem
pendukung.
3. Perlu dilakukan standarisasi kode diagnosis, kode prosedur / tindakan , simbol dan
singkatan yang di gunakan, serta dimonitor pelaksaannya untuk mencegah kesalalahan
komunikasi dan pemberian asuhan pasien serta dapat mendukung pengumpulan dan
analisis data. Standarisasi tersebut harus sesuai dengan ICD (Internasional
Classification Disease)
4. Dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan petugas pemberi asuhan yang lain bersama –
sama menyepakati isi rekam medis sesuai dengan kebutuhan informasi yang perlu ada
dalam pelaksanaan asuhan pasien.
5. Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk
sampai pasien pulang, dirujuk atau meinggal, meliputi kegiatan :
a. Registrasi identitas pasien
b. Pendistribusian rekam medis
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
d. Pengolahan data dan pengkodean diagnosis/ tindakan
 e. Klaim pembiayaan
f. Penyimpanan rekam medis
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi
i. Pemusnahan rekam medis
6. Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi di dokumentasi dalam rekam medis,
Jika di jumpai adanya riwayat alergi obat, maka riwayat alergi tersebut harus di
dokumentasikan sebagai informasi klinis dalam rekam medis.
7. Rekam medis diisi lengkap oleh setiap Dokter, Dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan
yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan.
8. Apabila terdapat lebih dari satu tenaga dokter, dokter gigi dan /atau tenaga kesehatan
dalam satu fasilitas kesehatan, maka rekam medis di buat secara terintegrasi atau
berkesinambungan.
9. Setiap catatan dalam rekam medis harus lengkap dan jelas mencantumkan nama,
waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan berurutan sesuai waktu pelayanan.
10. Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan rekam medis dokter, dokter gigi dan /atau
tenaga kesehatan lain dapat melakukan koreksi dengan cara mencoret 1 garis tanpa
menghilangkan catatan yang di betulkan
11. Isi rekam medis rawat jalan, paling sedikit meliputi:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Penyakit
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
f. Diagnosis
g. Rencana penatalaksanaan
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien
j. Persetujuan dan penolakan tindakan jika di perlukan
k. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
l. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan
12. Rekam medis untuk pasien gawat darurat, ditambahkan:
 a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis mencakup sekurang kurangnya keluhan dari riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Rencana penatalaksanaan
i. Pengobatan dan/ atau tindakan
j. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan di unit gawat
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan
l. Sarana tranportasi yang di gunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain
m. Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien
13. Puskesmas menetapkan dan melaksanakan kebijakan penyimpanan berkas rekam
medis dan data serta informasi lainnya. Jangka waktu penyimpanan rekam medis dan
data serta informasi lainnya terkait pasien sesuai peraturan perundang undangan yang
berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara
hukum, pendidikan dan penelitian
14. Kebijakan tentang penyimpanan ( retensi ) rekam medis konsisten dengan kerahasiaan
dan keamanan informasi. Berkas rekam medis data dan informasi dapat di musnahkan
setelah melampui periode waktu penyimpanan sesuai peraturan perundangan, kecuali
ringkasan pulang persetujuan tindakan medis

Ditetapkan di : Semarang
Pada Tanggal
Kepala UPTD Puskesmas Mangkang

dr. Azmi Syahril Fandi

NIP. 198306152009031005
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANGKANG
NOMOR :
TENTANG STANDARISASI KODE KLASIFIKASI
DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI

ICD-X NAMA PENYAKIT

PENYAKIT INFEKSI PADA USUS
A00 Kolera
A01 Typus Perut
A04 Infeksi Bakteri Lain
A06 Amoebiasis
A07 Infeksi Protozoa Lain
A09 Diare dan Gastroenteritis non spesifik
PENYAKIT TUBERKULOSIS
A15 TB Paru BTA (+)
A15A TB RELAPS
A15B TB Kategori I
A16 TB Klinis Termasuk Ronsen (+) BTA(-)
A18 Organ lain
PENYAKIT KARENA BAKTERI
A22 ANTHRAX
A27 Leptospirosis
A25 Pes
A30 Kusta PB
A30A Kusta MB
A36 Difteria
A37 Batuk Rejan
A34 Tetanus Obstetricus pada kehamilan/persalinan
A35 Tetanus lain misal dewasa tidak hamil
A28 Penyakit karena bakteri lain
PENYAKIT KELAMIN
A53 Sipilis
A54 Infeksi Gonokok
Non Gonokok
A55 Chlamydial Lymphogranuloma venerum
A59 Trichomonas
A64 Penyakit kelamin lain
PENYAKIT KARENA VIRUS
A17 Trakhoma
A80 Poliomyelitis Acuta
A82 Penyakit gila anjing (Rabies)
A90 Dengue Fever
A91 DHF
B00 Herpes Simplex
B01 Varicella
B02 Herpes Zoster
B05 Campak
B07 Viral Warts misal Condiloma Acuminata
B15 Hepatitis A Acuta
B16 Hepatitis B Acuta
B17 Hepatitis selain A,B,Acuta
B18 Hepatitis Khronika
B24 HIV(+)
B26 Parotitis
B29 Cytomegalovirus
Chikugunya
FLU BURUNG
AIDS
SARS
B33 Penyakit karena virus lain
INFEKSI LAIN & PENY PARASIT & AKIBAT KEMUDIAN
B35 Penyakit kulit karena jamur
A36 Frambusia M
B68 Cacing pita
B74 Filariasis
B76 Cacing tambang
B77 Ascariasis (cacing gelang)
B80 Cacing kremi
B86 Scabies
B89 Penyakit ok parasit lain
PENYAKIT KARENA PROTOZOA DAN LAIN2
B50 Malaria Tropika (P.Falciparum)
B51 Malaria Tertiana (P.Vivax)
B52 Malaria Mix (PF Campur P Vivax)
B54 Malaria klinis
B58 Toxoplasmosis
 Penyakit karena protozoa lain
NEOPLASMA KEGANASAN
C06.8 Overlapping lesion of other and unspecified parts of mouth
C01 Malignant neoplasm of base of tongue
C09 Malignant neoplasm of palate
C10 Tumor ganas:Nasopharynx
C18 Malignant neoplasm of colon
C46 Tumor ganas:Kaposi,s Sarcoma
C50 Tumor ganas:Payudara
C53 Tumor ganas:Cervix
C61 Tumor ganas:Prostate
C76 Tumor ganas lain2
C95 Tumor ganas darah:Leukemia,Thalasemia
C22 Ca Hepar
C34 Ca Paru-2
TUMOR JINAK
D17 Tumor Jinak:Lipoma
D18 Tumor Jinak:Hemangioma, Lymphangioma
D22 Tumor Jinak:Melanocyclic Naevy
D24 Tumor Jinak:Payudara
D25 Tumor Jinak:Leiomyoma
D36 Tumor Jinak:Lain-2
PENY PADA PRODUKSI SEL DARAH
D50 Anemia:Deff Fe
D51 Anemia:Deff B12
D52 Anemia:Asam Folat
D53 Anemia lain
PENY GANGGUAN ENDOKRIN & METABOLIK SERTA ANGGUAN KEKEBALAN
E01 GAKI:Gondok Endemik:STRUMA
E00 Hipotiroidism Congenital:Kretin
E02 Hipotiroidism Subkinik
E05 Hipertiroidisme
E10 Type 1:Insulin dependen DM
E11 Type 2:Non insulin dependen DM
E11.5 DM with peripheral circulatory complications
E16.1 Hipoglikemi
E34 Penyakit gangguan endokrin dan metabolik lain
PENYAKIT KELAINAN VITAMIN DAN GIZI
E40 Kwashiorkor
E41 Marasmus
E42 Marasmic Kwashiorkor
E43 KEP Berat
E44 KEP Sedang
E44A KEP Ringan
E50 Def Vitamin A
E51 Def Thiamin (Vit B1)
E54 Def Vitamin C
E56 Def Vitamin lain:niacin,asam folat, dll
E61 Def Zat gisi mikro lain:Zn.Se,Ca,dll
E63 Def Zat gisi makro lain
E66 Obesitas
E64 Penyakit gizi lain
E78 Disorders of lipoprotein metabolism and other lipidaemias
GANGGUAN MENTAL
F10 Penyalahgunaan alkohol
F17 Penyalahggunaan tembakau
F19 Penyalahggunaan Narkoba
F48 Gangguan Neurotik
F69 Gangguan kepribadian
F29 Gangguna psikotik
F79 Retradasi mental
F98 Gangguan jiwa bermula pada bayi,anak/remaja
F32 DEFRESI
F99 Gangguan jiwa lain2
PENYAKIT SUSUNAN SARAF
G00 Meningitis
G04 Encephalitis
G40 Epilepsi
G43 Migraina
G47.0 Disorders of initiating and maintaining sleep [insomnias]
G51 Bell's palsy
G562 Neuropathy Nerve ulnaris
G62 Polineuropathy
G80 Cerebral Palsy
G89 Acute Flaccid Paralysis (LUMPUH LAYU AKUTA)
G91 Hydrocephalus
G99 Peny susunan saraf lain
PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
H00 Hordeolum (bintilan)
H02.6 Xanthelasma of eyelid
H04 Radang saluran kelenjar mata
H10 Conjungtivitis
H11 Pterigium
H16 Keratitis
H18 Kekeruhan Kornea
H20 Iridociclitis termasuk Uveitis
H25 Katarak
H40 Glaukoma
H46 Optic neuritis
H53 Kebutan
H52 Gangguan Reperaksi (Myopia, Astigma, Presbyopi)
H58 Penyakit mata lain-lain
PENYAKIT PADA TELINGA DAN PROC.MASTOIDEUS
H60 Otitis externa
H66 Otitis media
H814 Vertigo of central origin
H90 Conductive and sensorineural hearing loss
H91 Tuli
H93 Gangguan telinga lain misal cerumen
H26,4 Penyakit telinga lain
PENYAKIT DARAH TINGGI
I10 Hipertensi primer
I55 Hipertensi skunder
PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK
I20 Angina pectoris
I25 Chronic ischaemic heart disease
R00 Gangguan irama jantung
I50 Gagal jantung
I52 Penyakit jantung lain-lain
DEMAM REMATIK DAN PENYAKIT JANTUNG REMATIK
I00 Demam rematik & penyakit jantung rematik
PENY SEREBROVASKULER
I61 Stroke Non Hemorrhage
I64 MeningeaL Hemorrhage:Stroke Haemorrhage
 Peny Cerebrovaskuler lain-2
PENYAKIT PEMBULUH DARAH
I84 Wasir (Hemorrhoid)
I83 Varises
I80 Phelebitis
I89 Penyakit pembuluh darah lain-lain
I95 Hipotensi
PENYAKIT INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS
J00 Nasopharingitis Acuta (common cold) ISPA
J01 Sinusitis Akut
J02 Pharingitis
J03 Tonsilitis
J04 Laringitis
J06 Infeksi acut lain pada saluran pernapasan atas
J11 Influnza, virus tidak teridentifikasi
J18 Pnemonia
J20 Bronkitis acuta
J21 Bronkitis khronik
J30 Vasomotor and allergic rhinitis
J33 Nasal polyp
J39 Penyakit lain pada saluran pernapasan bagian atas
J45 Asma
J94 Pleuritis
J98 Penyakit lain pada saluran pernapsan bagian bawah
PENY GIGI DAN RONGGA MULUT
K00 Gangguan pertumbuhan Gigi dan Erupsi
K01 Impacted
K02 Carries Gigi
K03 Calculus dan defosit lain
K04 Peny pulpa & jaringan perapikal
K05 Peny Gusi & jaringan periodental
K07 Kelainan Dento fasial termasuk mal Oklusi
K08 Gg gigi & struktur penyangga lain:strain trauma
K09 Kista dirongga mulut
K12 Stomatitis termasuk pada bibir dan mukosa mulut
K14 Glossitis dan penyakit lidah lain
K08.9 Penyakit saluran pencernaan dan hati lain2
PENY SALURAN PENCERNAAN DAN HATI
K25 Tukak lambung
K29 Gastritis
K30 Dyspepsia
K35 Apendicitis Acuta
K36 Apendicitis Kronik
K73 Penyakit hati menahun/cerhosis hepatitis
K77.8 Penyakit Saluran pencernaan dan hati lain2
K59 Konstipasi
PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN
L01 Impetigo
L02 Abses,Furuncle,Carbuncle
L03 Cellulitis
L04 Lymphadenitis Acuta
L08 Peny kulit infeksi lain
L20 Atopic Dermatitis
L21 Seborrhoic Dermatitis
L23 Penyakit kontak alergi
L27 Dermatitis due to substances taken internally
L29 Pruritus
L40 Psoriasis
L50 Urtikaria
L70 Acne Vulgaris
L72.1 Kista sebasea/Aterom
L89 Decubitus
L97 Ulcer of lower limb, not elsewhere classified
L91.0 Keloid scar
PENYAKIT PADA SISTIM OTOT DAN JARINGAN LUNAK
M06 Rheumatoid Arthritis lain
M10 Gout
M13 Arthritis tidak spesifik
M40 Kyphosis dan lordosis
M41 Scoliosis
M51 Gg Cincin Intravertebrata;HNP
M512 Bulging L5-S1, S1-S2
M545 Low Back Pain
M674 Ganglion
M791 Myalgia
M792 Neuritis
M703 Bursitis of Elbow
M80 Osteoporosis dengan atau tanpa fraktur
M86 Osteomyelitis
Penyakit otot dan jaringan pengikat lain
PENYAKIT PADA SALURAN KENCING
N04 Nephrotic Syndrome
N08 Glumerulo Nephritis Acuta
N10 Nephritis Acuta
N11 Nephritis kronika
N14 Gagal ginjal akuta
N18 Gagal ginjal kronika
N20 Batu ginjal dan ureter
N21 Batu kandung kemih
N23 Renal kolik
N30 Cystitis
N390 Urinary tract infection, site not specified
N34.3 Peny Saluran kencing lain2
PENYAKIT ALAT KELAMIN LAKI-LAKI
N40 Hypertropy prostate
N43 Hydrocele
N45 Orchitis
N47 Phymosis
Q54 Hypospadia
N51.8 Peny alat kelamin laki-laki lain
PENYAKIT ALAT/KELAMIN PEREMPUAN
N73 Peradangan panggul (PID) tidak sepesifik
N76 Peradangan vagina dan vulva
N89 Bukan peradangan vagina lain mis, leokorrohe
N94 Dismenorrhea
N91 Oligomenorrhea
N92 Meno /metorhagia
N95 Menopose dan gejala ikutan lain
N94,9 Penyakit Alat Perempuan Lain
OO3 KEGUGURAN
SEBAB KELAINAN KANDUNG LANGSUNG (PERSALINAN RESTI)
O15 Perdarahan dalam masa kehamilan (diluar infartu)
O20 Keracunan kehamilan
O21 Hipermesis gravidarum
O44 Pelacenta peravia
O45 Solutio placenta
O46 Perdarahan antipartum lain (menjelang persalinan)
O61 Rintangan persalinan ; induksi gagal
O63 Rintangan persalinan ; partus lama
O64 Rintangan persalinan ; malposisi
O66 Rintangan persalinan rintangan lain
O72 Perdarahan pastportum
O85 Infeksi masa hamil persalinan dan nipas
O91 Mastitis
O21 Hypermesis gravidarum
O65.8 Rintangan persalinan : panggul sempit
O64.9 Kelainan kandungan
JENIS PERSALINAN
O80 Persalinan sepontan
O81 Persalinan vakum
O82 Persalinan SC
O83 Persalinan dengan bantuan lain
O84 Melahirkan ganda
KEADAAN TERTENTU PADA MASA PERINATAL
P05.0 Pertumbuhan janin lambat
P07.2 Imaturitas <28 minggu
P07.3 Preterm:umur kehamilan 28-37
P08.0 Berat badan lahir>4500 gram
P10 Trauma Lahir
P21 Asfiksi
A33 Tetanus Neonatorum
P57 Ken Icterus
P59 Icteric Neonatus sebab tidak jelas
P75 Iieus Meconium
P95 Kematian fetus tidak jelas: lahir mati & IUFD
Keadaan lain-2 pada masa perinatal
CACAT CONGENITAL
Q01 Encephalocele
Q02 Microcephaly
Q03 Congenital Hydrocephalus
Q05 Spinabipida
Q35 Cleft Palate:Palatum Sumbing
 Q36 Cleft Lip:Bibir Sumbing
Q37 Bibir dan palatum sumbing
Q66 Cacat pada telapak kaki
Q69 Polydactily
Q70 Syndactily
Q90 Down Syndrome
Cacat congenital lain2
GEJALA TANDA DAN HASIL LAB YANG ABNORMAL,BELUM MASUK KLASIFIKASI
R00 Takikardi
R040 Epistaksis
R042 Hemoptisis
R05 Batuk
R07 Pain in throat and chest
R10 Abdominal and pelvic pain
R11 Nausea and vomiting
R14 Flatulan
R25.2 Cramp and spasm
R31 Hematuria
R50 Demam
R51 Headache
R53 Malaise and fatigue
R56 Kejang
R59 Pembesaran kelenjar limpa
R60 Oedema, not elsewhere classified
R63 Anorexia
R94.2 Abnormalitas pemeriksaan fungsi paru
KECELAKAAN DAN KERACUNAN
S00 Kecelakaan lalu lintas+C45
S00 Trauma kepala superfisial
S05 Injury of eye and orbit/ eye Irritation
S06 Trauma Intrakranial misal:Comotio Cerebri
S12 Fraktur leher
S223 Fraktur costae
S40 Superficial injury of shoulder and upper arm
S42 Fraktur bahu dan lengan atas
S52 Fraktur lengan bawah
S62 Fraktur pergelangan tangan dan telapak tangan
S72 Fraktur Femur
S80 Superficial injury of lower leg
S82 Fraktur Tibia. Fibula,Achiles
S92 Fraktur telapak kaki, kecuali mata kaki
T14 Trauma tidak disebut bagian tubuh
T15 Foreign body on external eye
T20 Luka Bakar
T32 Korosi
T50 Keracunan obat,medisamentosa, bahan biologi
T60 Keracunan Pestisida
T62 Keracunan makanan
T65 Keracunan bahan kimia
T01 Lecet2/V.Laceratum/Scissum
Kecelakaan&keracunan lain2
PENYEAB EXTERNAL KESAKITAN
V89 Kecelakaan lalu lintas
W19 Jatuh
W45 Foreign body or object entering through skin
W74 Tenggelam
X23 Kontak dengan tawon, lebah, penyengat
X29 Kontak dengan tanaman dan binatang yang beracun
X39 Bencana alam, gunung api,gempa bumi,longsor,banjir,dll
X84 Tindakan melukai diri sendiri termasuk bunuh diri
Y05 Perkosaan
Y07 Kecelakaan kerja
Kekerasan lain kekerasan dalam rumah tangga (KDRT)
Penyebab Extermal kesakitan lain-2
PEMERIKSAAN UMUM PADA INDIVIDU/KELOMPOK TANPA KELUHAN
Z01.0 Posyandu balita
Z01.1 Posyandu lansia
Z01.2 UKS-TK
Z01.3 Examination of blood pressure
Z01.4 UKS SPM
Z01.5 UKS SMA
Z01.6 UKS pesanteren
Z01.7 Laboratory examination
Z01.8 Pemeriksaan kelompok kerja
Z01.9 Pemeriksaan kelompok lain -2
KIR KASEHATAN
Z02.1 Masuk pendidikan
Z02.2 Melamar pekerjaan
Z02.3 Masuk/ Mendaptarkan TNI
Z02.4 KIR/KIMPER
Z02.5 Peserta Event Olah raga
Z02.6 Asuransi
Z02.8 Keperluan Administrasi lain misal PNS
Z02.9 Kir kesehatan jamaah haji
Kir kesehatan lain2
PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
Z03.2. Pemeriksaan rumah dengan jentik malaria
Z03.3. Pemeriksaan PCD
Z03.4. Pemeriksaan CAD
Z03.5. Pemeriksaan Epidemilogi Hepatitis
Z03.6 Pemeriksaan Epidemilogi DBD
Z03.7. Pemeriksaan Epidemilogi Diare
Z03.8. Pemeriksaan HIV/AIDS
Z03.9 Pemeriksaan Epidemilogi malaria
Z03.10 Pemeriksaan Epidemilogi Folio
Z03.11 Pemeriksaan Epidemilogi Flu burung
Z03.12 Pemerikssan Epidemilogi SARS
Z03.13 Pemeriksaan Epidemilogi lain.
Z05.0 BBLR<2500 gram
IMUNISASI
Z23.2 BCG
Z23.5.1 TT1 Calon Pengantin
TT2 Calon Pengantin
Z23.5.2 TT1 Ibu Hamil=T3
TT2 Bumil=T4
TT3 Bumil=T5
Z23.6 Diphteria
Z23.5.3 TT Anak Sekolah
Z23.56. DT.Anak sekolah
Z24.0 Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
Z24.4 Campak bayi
Z24.6 Viral Hefatitis (HB<0-7 HARI)
HB>7 Hari:HB1
HB 2
HB 3
Z27.1 DPT 1
Z27.3 DPT 2
DPT 3
Z24.1 Viral Encephalitis (MENINGITIS)
Z25.1 Influenza
IImunisasi lain2
KELUARGA BERENCANA
Z30.0 Konseling KB
Z30.1 KB IUD
Z30.2 KB Lestari Tubektomi
Z30.3 KB Vasektomi
Z30.4 KB Suntik
Z30.5 KB Pil
Z30.6 KB Kondom
Z30.7 KB Implant
Z30.4 Papaniculou smear
Kegagalan KB
Efek samping KB
KB Lain2

KEHAMILAN
Z34.0 Supervisi kehamilan normal K1 akses
z36.9 Antental skreening ; K4
Z39.1 Ibu menyusui = buteki
Z34.1 K1 Murni
Z34.2 K2
Z34.3 K3
Kunjungan >= k4
IBU HAMIL RESTI
Z35.0 Resti anemia HB < 10 g%
Z35.1 Resti jarak antara anak < 2 tahun
Z35.2 Resti tinggi badan < 145 cm
Z35.3 Resti penyakit kronis
Z35.4 Multi paritas > 3 anak
Z35.5 Primi tua > 35 tahun
Z35.6 Primi muda <20 tahun
Z35.7 Resti masalah sosial JPS, gakin
Z35.8 Reti KEK ; LILA < 23.5 cm
Z35.9 Tekanan darah tinggi >140 & D >90
Z35.10 BB ibu < 45 kg
Z35.11 Preeklamsia / eclamsia
Z35.12 Kehamilan malposisi
Z35.13 Riwayat obstetri jelek
Kehamilan resti lain2
HASIL PERSALINAN
Z37.1 Hasil persalinan tunggal
Z38.0 Lahir hidup menurut pertolongan nakes
Z38.1 Lahir hidup menurut penolongan bukan nakes
Z39 Perawatan postpartum =masa nifas
TINDAKAN

Z41.2 Sunat/sirkumsisi
Z14.3 Tindakan
Z14.9 Jahit luka
Z48. Follow up tindakan operasi misal bukan jahitan, buka pambalut dsb
Donor darah
Oxygen
Infus
Doppler
Tindakan lain-2
MORTALITAS IBU
I-087 Kematian kehamilan
Kematian persalinan
Kematian pasca paersalinan
Penyebab+C568ab Mortalitas ibu lain-2
MORALITAS BAYI 0-1 TAHUN
3-005 Tetanus Neonatorum
3-015 Infeksi lain
3-016 Neoplasma
3-024 Malnutrisi
3-031 Infeksi pernafasan
3-035 Infeksi Gastrointestinal
3-040 Trauma lahir
3-041 Asfiksia
3-049 Cacat Kongenital
3-059 Penyakit lain-2 pada bayi
3-060 Kecelakaan pada bayi
BBLR
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANGKANG
NOMOR :
TENTANG PEMBAKUAN SINGKATAN

1. Daftar Singkatan Ruang Pendaftaran

KEPANJANGAN SINGKATAN
Bayi BY
Anak AN
Nona NN
Tuan TN
Nyonya NY
Saudara SDR
Kepala Keluarga KK
Tanggal TGL
Nomor Induk Kependudukan NIK

2. Daftar Singkatan Ruang Pemeriksaan

KEPANJANGAN SINGKATAN
Keadaan Umum KU
Pemeriksaan Fisik PF
Berat Badan BB
Tinggi Badan TB
Tekanan Darah TD
Suhu S
Nadi N
Respiratory Rate RR
dalam batas normal DBN
Atas permintaan sendiri APS
Observasi OBS
Bawah Garis Merah BGM

3. Daftar Singkatan Diagnosis

KEPANJANGAN SINGKATAN
Abortus AB
Atrial Fibrilation AF
Acute Lymphocytic Leukemia ALL
Acute Myocard Infarction AMI
Acute Mielocytic Leukemia AML
Atrial Septal Defect ASD
Acute Respiratory Infection ARI
Apneu Of Premature AOP
Berat Badan Lahir Rendah BBLR
Bronchopneumonia BP
Benign Prostate Hyperthrophy BPH
Benign Paroxysmal Pebifional BPPV
Vertigo
Carcinoma Ca
Coronary Arterial diseases CAD
Commond Cold CC
Congestive Heart Diseases CHD
Congestive Hearth Failure CHF
Chronic Kidney Diseases CKD
Chronic Obstructive Pulmonary COPD
Diseases
Chefalopelvic Diseases CPD
Chronic Renal Failure CRF
Decompetation Cordis DC
Dengue Haemorhagic Diseases DHF
Diabetes Melitus, type I Non Insulin, DM
Type II Insulin
Dengue Shock Syndrome DSS
Fibro Adenoma Mamae FAM

Gastro Esophageal Reflux Diseases GERD

Glumerulo Nephritis Acute/Chronic GNA/C
Gonnorhoe GO
Hypertensi Heart Diseases HHD
HFMD
Hyalone Membrane Diseases HMD
Hernia Nucleus Pourpalsus HNP
Intra Muscular IM
Idiopathic Thrombocytopenia ITP
Purpura
Intra Venous IV
Intra Uterine Fetal Death IUFD
Kehamilan Ectopic Terganggu KET
Mitral Insuficiency MI
Mild Head Injury MHI
Menstruation Deregulation MR
Mitral Stenosis MS
Nausea/Vomiting N/V
 Nephritis Syndrome NS
Non Gonnorhoe Urethritis NGU
Nose Gastric Tube NGT
Non Insulin Diabetes Mellitus NIDDM
Paroxismal Atrial Tachicardia PAT
Pyelonephritis Acute PNA
Pulmonary Artery Presure PAP
Rheumatic Hearth Diseases RHD
Ring Bundle Branch Block RBBB
Respiratory Distress Syndrome RDS
Spinal Cord Injury SCI
Syndrome Coronary Acute SKA
Sistemic Lupus Erithromatosus SLE
Supra Ventricular Extra Sustole SVES
Sick Sinus Syndrome SSS
Supraventricular Tachycardia SVT
Transient Isciemic Attack TIA
Traumatic Brain Injury TBI
Thyroid Stimulating Hormone TSH
Temporal Mandibula Joint TMJ
Upper Respiratory Tractus Infection URTI
Urinalisasi UA
Ventriculas Ekstra Sistole VES
Ventricular Septal Defect VSD
Ventricular Fibrillation VF
Ventriculat Tachycardia VT
Pre Eclamsia Berat PEB
Low Back Pain LBP
Letak Sungsang LETSU
Water Seal Drainage WSD
Vulnus Laceratum VL
Neonatal Cukup Bulan-Sebelum NCB-SMK
Masa Kehamilan
Neonatal Kurang Bulan-Kurang NKB-KMK
Masa Kehamilan

4. KIA-KB-Imunisasi
KEPANJANGAN SINGKATAN
Golongan Gol
Gravida Partus Abortus GPA
Hari Pertama Haid Terakhir HPHT
Berat Badan BB
Tinggi Badan TB
Kesehatan Ibu dan Anak KIA
Inisiasi Menyusui Dini IMD
Kunjungan Nifas KF
Kunjungan Neonatus KN
Alat Kontrasepsi Dalam Rahim AKDR
Intra Uterine Device IUD
Metode Amenore Laktasi MAL
Inta Uterin Vetal Distres IUVD
Metode Operatif Wanita MOW
Metode Operatif Pria MOP
Metode Kontrasepsi Jangka Panjang MKJP
Lingkar Lengan Kiri Atas LILA
Tinggi Fundus Uteri TFU
Denyut Jantung Janin DJJ
Pintu Atas Panggul PAP
Tapsiran Berat Janin TBJ
Sulpas Ferosus Fe
Tunggal T
Ganda G
Dokter Dr
Bidan Bd
Puskesmas PKM
Rumah Bersalin RB
Rumah Sakit RS
Rumah Sakit Ibu dan Anak RSIA
Bidan Praktek Swasta BPS
Pasangan Usia Subur PUS
Wanita Usia Subur WUS
Ballottement Ball
Letak Kepala Letkep
Letak Sungsang Letsu
Letak Lintang Letli
Program Perencanaan Persalinan
P4K
dan Pencegahan Komplikasi
Ante Natal Care ANC
Post Natal Care PNC
Berat Badan Lahir Rendah BBLR
Kekurangan Energi Kalori KEK
Hari Perkiraan Lahir HPL
5. Daftar Singkatan Gigi Ruang Pemeriksaan Gigi
NAMA ISTILAH SINGKATAN
IO Intra Oral
EO Ekstra Oral
Chloro Ethyl CE
Chlorophenol Camphor
CHKM
Menthol
TKF Tri crsol Formalin
Tambal GIC GIC
Tambalan amalgam AMF
Pasien Os
Tensi Darah TD
Diabetes Mellitus DM

6. Daftar Singkatan Gigi Ruang TB

NAMA ISTILAH SINGKATAN
Directly Observed Treatment Short
DOTS
Course
Tuberkulosis TB
Obat Anti Tuberkulosis OAT
Pengawasan Minum Obat PMO
Akhir Pengobatan AP
Case Detection Rate CDR
Case Notification Rate CNR
Multi Drugs Resistensi MDR
Human Immunodeficiency Virus HIV
Sewaktu Pagi Sewaktu SPS
Drop Out DO

7. Daftar singkatan Ruang Obat

Nama Obat Singkatan
Asam Asetil Salisilat Asetosal
Asam Ascorbat Vit c
N-Acetyl Sistein N-Ac/ Asetil
Fitomenadion Vit K
Gliseril Guaiakolat GG
Gentian Violet Gv
Hidroklorthiazide HCT
Isoniazid INH
Isosorbide Dinitrat ISDN
Kalsium Laktat Kalk
Klorfeniramini Maleat CTM
Klorpromazin CPZ
Natrium Bikarbonat BICNAT
Natrium Diklofenak Nadik
Obat anti Tuberkulosis OAT
Parasetamol PCT
Piridoksin Vit B6
Thiamin VIT B1
Trihexiphenidil THP
Vitamin B komplek Vit B
 DAFTAR TILIK MONITORING KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Hari/tgl : ……………………… UNIT: …………………………
No. NOMOR Penomoran Identitas Status S O A P KIE Kode Tanda Tanggal Hasil
REKAM MEDIS RM Lengkap Pembiayaan (Anamnesa) (Pemeriksaan) (Diagnosis) (Tatalaksana) ICD 10 Tangan dan Jam
L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
JUMLAH TOTAL

COMPLIANCE RATE = ……% Penanggung Jawab Rekam Medis

(Angka Kepatuhan)

……………………………………………