PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKES MAS KALITIDU
Jl. Raya Bojonegoro Cepu, Ds. Brenggolo, Kec. Kalitidu
Kode pos 62152, Telp. (0353) 511856
BOJO NEGORO
e-mail: puskesmaskalitidu@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KALITIDU

Nomor : 440/...../1/412.202.31/2023
TENTANG
AKSES REKAM MEDIS DI PUSKESMAS KALITIDU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KALITIDU,

Menimbang : a. Bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan

acuan baik mengenai data sosial, data medis, hingga segala
tindakan pengobatan yang diberikan kepada pasien, maka
berkas tersebut harus dikelola dengan baik agar dapat
dirasakan manfaatnya.
b. Bahwa dalam rangka upaya meninngkatkan mutu pelayanan
di puskesmas KALITIDU maka diperlukannya akses rekam
medis yang bermutu tinggi
c. Bahwa agar pelayanan rekam medis di puskesmas
KALITIDU dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan kepala puskesmas KALITIDU sebagai landasan
bagi akses pelayanan rekam medis.
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a,b dan c,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas KALITIDU
tentang akses rekam medis

Mengingat : 1. Permendagri No.61 tahun 2007 tentang pedoman teknis

pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah.
2. Permenkes No.46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat praktek Mandiri Dokter,dan Tempat
praktek mandiri Dokter gigi.
3. Permenkes No.71 tahun 2013 tentang pelayanan kesehatan
pada JKN
4. Keputusan menkes RI No.128 / Menkes / SK / II Tahun 2014
tentang kebijakan dasar pusat kesehatan masyarakat.
5. Permenkes No.75 tahun 2014 tentang Puskesmas

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KALITIDU TENTANG AKSES

REKAM MEDIS DI PUSKESMAS KALITIDU
Kesatu : Ketentuan yang menyangkut akses rekam medis sebagaimana
terlampir dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dalam
surat keputusan ini.
Kedua
: Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :KALITIDU
Pada tanggal :24 Mei 2023
Kepala Puskesmas KALITIDU,

AGUS GUNAWAN
NIP. 19680727 200212 1 003
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KALITIDU
NOMOR .......... TENTANG...........
AKSES REKAM MEDIS DI PUSKESMAS KALITIDU
1. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan copyan resume atau ringkasan
perawatan pasien berupa hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.

2. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan
pendistribusian berkas rekam medis

3. Pihak yang memiliki akses rekam medis meliputi :

 Petugas loket
 Dokter Umum
 Dokter Gigi
 Perawat
 Bidan
 Apoteker
 Sanitarian
 Penyuluh Kesehatan
 Nutrisionis
 Perekam Medis
 Analis

4. Jika ada Pihak Luar yang membutuhkan akses terhadap rekam medis harus membuat
permohonan secara tertulis dan mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas, sesuai prosedur
yang berlaku. Pihak luar tersebut wajib menjaga kerahasiaan.

5. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran sebagai berikut:

 Digit pertama :Kode nama kampung
 Tiga digit kedua :Nomor urut kepala keluarganya pada masing-masing kampung
 Tiga digit Ketiga :Nomor urut pasien pada tiap kampung,
contohnya 080 : Kampung Binalawan , kepala keluarganya hasan, nama pasien kifli.

6. Cara identitas pasien dipastikan minimal dengan dua cara dari cara identifikasi sebagai berikut:
nama pasien, alamat/tempat tinggal, tanggal lahir pasien, dan nomor rekam medis

7. Rekam medis wajib disimpan untuk jangka waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat. setelah batas waktu yang telah ditetapkan dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan
dengan cara dibakar kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis.

8. Rekam medis pasien di masukan kedalam family folder dan disimpan pada rak penyimpanan di
loket pendaftaran.

9. Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:

a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Pemeriksaan Umum, Pelayanan KIA/KB, Pemeriksaan
kesehatan Gigi dan Mulut :
a) identitas pasien, data imunisasi
b) tanggal kunjungan dan poli tujuan
c) anamnesa (subjektif)
d) pemeriksaan fisik, Obstetric dan Ginecologi (objektif), odontogram
e) diagnosis/masalah;(Assesment)
f) terapi dan tindakan (Planning)
 g) tanda tangan pemeriksa
b. Rekam Medis Pasien UGD dan Rawat Inap :
a) Identitas pasien;
b) Label triase
c) Anamnesa
d) Vital sign
e) Pemeriksaan Head to toe
f) Diagnosis (datang dan pulang)
g) Terapi
h) Keadaan pulang
i) Catatan dokter dan catatan perawat
10. Pendelegasian Membuat Rekam Medis :
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas
perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik
kedokteran.