PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAE
Jl Kudus – Colo KM 5 Kode Pos: 59352
Telp.(0291) 441619 Email : pkmbae@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BAE

NOMOR: 037/SK/ III / 2023

TENTANG
RUJUK BALIK DI UPTD PUSKESMAS BAE

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAE

Menimbang a. Bahwa dalam rangka upaya meningkatkan dan

mewujudkan layanan jaminan Kesehatan Nasional yang
berkualitas dan berkeadilan serta tercapainya
kesinambungan program JKN di UPTD Puskesmas Bae.

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf “a” maka perlu ditetapkan
keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bae tentang Rujuk
Balik di UPTD Puskesmas Bae

Mengingat 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang

Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 165) sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
Presiden Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018
tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 130);
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Ruju kan
Pelayanan Kesehatan (Serita Negara Tahun 2012 Nomor
122);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 43

tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
(Serita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor
1335);

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 34 Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat , Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi (Serita Negara Repu blik Indonesia Tahun 2022
Nomor 1207);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan (Serita Negara Republik Indonesia Tahun
2023 Nomor 35);

7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor HK.01.07/ MENKES/ 165/2023 tentang
Standar Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Rujuk Balik di UPTD Puskesmas Bae.

Kedua : Penanganan Pasien Program Rujuk Balik dilaksanakan

sesuai SPO Penanganan Pasien Program Rujuk Balik.

Ketiga : Dokter atau dokter gigi penanggung jawab pelayanan

melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan (FKTL) sesuai dengan SPO Tindak
Lanjut Terhadap Umpan balik dari Saran Kesehatan
 yang Merujuk Balik.

Keempat : Hasil kajian ulang didokumentasikan dalam rekam

medis dan dilengkapi dengan formulir kajian ulang
sebagaimana terlampir dalam lampiran.

Ditetapkan di Kudus
Pada tanggal 3 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS BAE

dr. Devy Ayu Kurniati