KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

NOMOR : 188.4/ 45 /429.112.02/2022

TENTANG

RUJUK BALIK DI UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pada

pasien yang dirujuk balik dari FKRTL dilaksanakan tindak
lanjut sesuai dengan umpan balik rujukan dan hasilnya
dicatat dalam rekam medis ;
b. bahwa puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien
dari fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut atau fasilitas
kesehatan lain, tindak lanjut dilakukan sesuai prosedur
yang berlaku melalui proses kajian dengan
memperhatikan rekomendasi umpan balik rujukan;
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf (a)
dan (b) perlu ditetapkan kebijakan rujuk balik di UPTD
Puskesmas Bajulmati yang ditetapkan dengan keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Bajulmati;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2019
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik mandiri, Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi;
5. Peraturan Bupati Banyuwangi No. 40 Tahun 2018
Tentang Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

TENTANG RUJUK BALIK DI UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

KESATU : Menetapkan dokter penanggung jawab pelayanan melakukan

1
 2

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai

dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Bajulmati
Pada Tanggal, 5 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

dr.CINCIN HARI PURWANTI

Pembina Tk. I
NIP. 19730925 200501 2 013

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA

 3

UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

NOMOR :188.4/ 38 /429.112.02/2022
TANGGAL : 3 Januari 2022

Prosedur standar menerima rujukan balik pasien

a. Prosedur Klinis:
1. Dokter menerima pasien rujuk balik dari RS
2. Dokter memperhatikan anjuran tindakan dan terapi yang disampaikan oleh
Rumah Sakit.
3. Dokter melakukan tindak lanjut dan memantau kondisi klinis pasien .
4. Dokter memberikan pelayanan obat rujuk balik dilakukan minimal 3 kali
berturut-turut selama 3 bulan di Faskes Kesehatan Tingkat Pertama
5. Setelah 3 (tiga) bulan, dokter dapat merujuk kembali ke Faskes Kesehatan
Tingkat Lanjut untuk dilakukan evaluasi oleh dokter spesialis.
6. Pada saat kondisi peserta tidak stabil pasien dapat dirujuk kembali ke RS
sebelum 3 (tiga) bulan dan menyertakan keterangan medis atau hasil
pemeriksaan klinis dari dokter yang menyatakan kondisi pasien tidak stabil
atau mengalami gejala adanya penurunan dan perlu  penatalaksanaan oleh
dokter Spesialis di RS.
b. Prosedur Administratif:
1. Dokter menerima surat rujuk balik pasien dari RS di masukkan di RM pasien.
2. Dokter mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada
rekam medis pasien .

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

dr. CINCIN HARI PURWANTI

Pembina Tk I
NIP. 19730925 200501 2 013
 4

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA

UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
NOMOR : 188.4/ /429.112.02/2023
TANGGAL : 3 Januari 2022

JADWAL PELAYANAN

NO JENIS PELAYANAN JADWAL

UKM Esensial dan UKM
1 Sesuai jadwal Penanggung jawab Program
Pengembangan
Pelayanan rawat jalan Senin - Kamis : jam 07.00 WIB - 12.00 WIB
a. Loket pendaftaran Jumat : jam 07.00 WIB - 10.00 WIB
Sabtu : jam 07.00 WIB - 12.00 WIB
b. Pemeriksaan umum
c. Pemeriksaan kesehatan
gigi dan mulut Senin - Kamis : jam 07.30 WIB - 12.00 WIB
2 Jumat : jam 07.00 WIB - 10.00 WIB
d. Pemeriksaan kesehatan
anak Sabtu : jam 07.30 WIB - 12.00 WIB
e. Pemeriksaan
Laboratorium
f. Pelayanan VCT
i. Imunisasi Senin : jam 07.00 WIB - 12.00 WIB
j. Pemeriksaan KIA/KB Selasa - Sabtu : jam 07.00 WIB - 12.00 WIB
Pemeriksaan USG ibu
3 Setiap hari Selasa
hamil
4 Pelayanan Gawat Darurat 24 jam
5 Rawat inap 24 jam
6 Persalinan 24 jam
Perawatan di rumah/home
7 Sesuai kasus
Care

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

dr.CINCIN HARI PURWANTI

Pembina Tk. I
NIP. 19730925 200501 2 013
5