PROGRAM RUJUK BALIK

No. Dokumen

No. Revisi 01

SOP Tanggal
06/01/2023
Terbit

Halaman 3

UPT Puskesmas Hj. Siti Juhaeni, S.ST

Kopo 196601021986032007

1. Pengertian Pelayanan Program Rujuk Balik adalah Pelayanan Kesehatan

yang diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi
stabil dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan
keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di Faskes
Tingkat Pertama atas rekomendasi/rujukan dari Dokter
Spesialis/Sub Spesialis yang merawat.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan

program rujuk balik bagi petugas kesehatan di UPT Puskesmas
Kopo

3. Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kopo Nomor

tentang Program Rujuk Balik
2. Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kopo Nomor 800 /
96 / SK / PKM / I / 2021 tentang Penggunaan Alat Pelindung
Diri
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
2. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
3. Surat Edaran Menteri Kesehatan RI Nomor
HK/Menkes/3211/2014 tentang Pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan bagi Peserta BPJS Kesehatan pada Fasilitas
Kesehatan Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.
4. Prosedur/Langkah- 1. Pasien (Peserta PRB) melakukan kontrol ke FKTP
Langkah (tempatnya terdaftar) dengan menunjukkan identitas peserta
BPJS, SRB dan buku kontrol peserta PRB.
2. Dokter di Puskesmas melakukan pemeriksaan dan menuliskan
resep obat rujuk balik yang tercantum pada buku kontrol
peserta PRB.
3. Peserta menyerahkan resep dari Dokter, SRB dan Buku

1/3
 Kontrol Peserta ke petugas di Apotek
4. Petugas Apotek/depo farmasi melakukan verifikasi resep obat
dengan menggunakan aplikasi pengendalian obat online.
Apabila peserta telah mendapatkan obat yang sama dari
Apotek lain dan masih dalam range waktu pemberian obat,
maka petugas apotek tidak boleh memberikan obat tersebut.
Jika pelayanan obat tetap diberikan maka biaya obat tersebut
akan menjadi beban Apotek.
5. Petugas menyiapkan obat yang diminta untuk 30 hari
pemakaian
6. Petugas mengisi buku kontrol peserta PRB
7. Petugas memberikan obat PRB disertai dengan informasi
penggunaan obat
8. Petugas meminta tanda tangan pasien dan mengembalikan
buku kontrol peserta PRB
Ketentuan Pelayanan Obat Program Rujuk Balik

1. Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30 (tiga puluh)

hari setiap kali peresepan dan harus sesuai dengan daftar
obat Formularium Nasional untuk Program Rujuk Balik serta
ketentuan lain yang berlaku.
2. Pelayanan obat rujuk balik dilakukan 3 kali berturut-turut
selama 3 bulan di Faskes Tingkat Pertama.
3. Setelah 3 (tiga) bulan peserta dapat dirujuk kembali oleh
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ke Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan untuk dilakukan evaluasi oleh dokter
spesialis/sub-spesialis.
4. Pada saat kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat dirujuk
kembali ke dokter Spesialis/Sub Spesialis sebelum 3 (tiga)
bulan dan menyertakan keterangan medis dan/atau hasil
pemeriksaan klinis dari Dokter Layanan Primer yang
menyatakan kondisi pasien tidak stabil atau mengalami
gejala/tanda-tanda yang mengindikasikan perburukan dan
perlu penatalaksanaan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis.
5. Perubahan/penggantian obat program rujuk balik hanya dapat
dilakukan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang
memeriksa di Faskes Tingkat Lanjutan dengan prosedur
pelayanan RJTL. Dokter di Faskes Tingkat Pertama
melanjutkan resep yang ditulis oleh dokter spesialis/sub
spesialis dan tidak berhak merubah resep obat PRB. Dalam
kondisi tertentu Dokter di Faskes Tingkat pertama dapat
melakukan penyesuaian dosis obat sesuai dengan batas

2/3
 kewenangannya.
6. Obat PRB dapat diperoleh di Apotek/depo farmasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama yang berkerja sama dengan
BPJS Kesehatan untuk memberikan pelayanan obat PRB.

5. Bagan Alir
Identifikasi memberikan informasi kepada
kebutuhan pasien bahwa diperlukan
pasien pemeriksaan tambahan

Petugas mengisi form / Pasien Setuju

rujukan internal
Pasien

Pasien
Mendokumentasikan perintah tidak setuju
transfer pasien di RM

Petugas mengisi
inform consent

Memberikan form kepada

pasien

Mengarahkan pasien dan

mengantar RM ke unit yang
dituju

Petugas menerima pasien

dan RM pasien

Dilakukan identifikasi
kebutuhan pasien, Hasil pemeriksaan ditulis dalam
pemeriksaan dan tindakan form dan RM pasien
sesuai kebutuhan

Pasien kembali
ke poli awal

6. Hal yang perlu Pengisian Rekam Medis dan form pengantar / form rujuk balik
diperhatikan

7. Unit terkait Unit Layanan Pendaftaran dan Apotik

8. Dokumen terkait 1. Surat Rujuk Balik (SRB)

2. Buku Kontrol Peserta
3. Resep

4. Riwayat perubahan -

3/3