RUJUKAN

No. Dokumen : ...../UKP/ /2020

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
UPTD PUSKESMAS Izhar Supriyadi, S.KM
JALAN GEDANG NIP.197001241989121001

1. Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan

pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu/lebih kasus
penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal dari unit berkemampuan
kurang kepada unit yang lebih mampu, atau secara horizontal antar unit-
unit yang setingkat kemampuannya
2. Tujuan Sebagai acuan untuk melaksanakan langkah-langkah rujukan
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang
nomor :800/ /PKM-JG/ / 2020 tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi Sistem Kesehatan Nasional Depkes RI, 2009
Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Faskes Dasar dan Rujukan, 2014
5. Prosedur/ 1. Persiapan alat dan bahan
Langkah- a. ATK
langkah b. Telepon/HP
c. Komputer/Laptop
d. Surat Rujukan
2. Petugas yang melaksanakan
a. Dokter
b. Bidan
c. Perawat
3. Petugas melakukan melakukan pengkajian terhadap pasien sesuai
standar profesi, sesuai dengan SOP Pengkajian awal klinis
4. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis banding serta
penanganan yang dapat diberikan, sesuai dengan SOP Pelayanan
Medis
5. Petugas memastikan pasien yang dirujuk sesuai dengan kriteria
pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
6. Petugas memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien
mengenai alasan pasien dirujuk.
7. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, pasien wajib mengisi
dan menandatangani informed consent berisi alasan penolakan untuk
dirujuk.
8. Petugas memberikan informasi tentang alternatif pengobatan, risiko
alternatif pengobatan dan risiko tentang keputusan yang diambil
pasien
9. Untuk pasien yang bersedia dirujuk, petugas menyiapkan surat
rujukan, sesuai dengan SOP Persiapan Rujukan
10. Petugas menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan yang
meliputi :
- Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes tersebut
- Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta nomor kartu
jaminan
- Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis utama dan diagnosis banding, tindakan dan terapi yang
telah diberikan
- Tanda tangan petugas dan stempel puskesmas
11. Petugas mencatat data pasien dan fasilitas kesehatan rujukan di buku
register rujukan
12. Petugas memasukkan data pasien BPJS rujukan secara online sesuai
dengan identitas pasien, terapi yang telah diberikan, diagnosa,
petugas yang menangani serta poliklinik dan rumah sakit yang dituju.
13. Pasien yang akan dirujuk harus diperiksa dan layak untuk
dirujuk.Adapun kriteria pasien yang dirujuk adalah apabila memenuhi
salah satu dari :
- Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
- Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis
 ternyata tidak mampu diatasi.
- Memerlukanpemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap tetapi
pemerikaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
- Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
14. Pasien yang dengan kriteria gawat darurat, saat dirujuk harus
dipastikan pasien dalam kondisi stabil dan didampingi petugas yang
kompeten diantar dengan ambulan.
15. Pada saat monitoring rujukan,perawat mencatat segala perubahan
kondisi pasien selama proses rujukan kedalam rekam medis pasien.
Meliputi (kesadaran ,tensi darah,nadi,respiratory rate, dan suhu).
6. Bagan Alir
Pengkajian

Diagnosa

Memastikan pasien
di rujuk

Beri Penjelasan kepada

pasien dan keluarga
alasan di rujuk

Apakah
pasien Isi dan tanda tangan
tidak formulir informed
bersedia/
tidak

ya

Memberikan Petugas menyiapi Petugas menyiapi

Informasi rujukan rujukan

Menyerahkan surat Beri Penjelasan kepada

rujukan pada pasien dan keluarga
pasien/keluarga alasan di rujuk

kriteria gawat darurat Masukan rujukan

saat di rujuk harus di online
dampingi petugas

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Ruang Pendaftaran
2. Poli Umum,
3. Poli Gigi,
4. Poli KIA.KB
9. Dokumen 1. Rekam Medis / Family Folder
Terkait 2. Catatan Pengkajian
3. Blangko Rujukan
10. Rekaman No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.Mulai

RUJUKAN 2
Historis Diberlakukan
Perubahan 1. Kebijakan Pergantian Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Jalan
Gedang nomor :800/ /PKM-
JG/ /2020 tentang
Pelayanan Klinis.
2. Format SOP 1. Uraian alat dan bahan
menjadi bagian dari
prosedur/langkah- langkah.
2. Uraian Prosedur/langkah-
langkah berisi:
a. Persiapan alat dan
bahan
b. Petugas yang
melaksanakan
- Dokter
- Perawat
3. Bagan Alir Bagan Alir menjadi uraian
langkah ke-6

RUJUKAN 3