PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS SEKABUPATEN SIGI DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORABELO
KABUPATEN SIGI
PROVINSI SULAWESI TENGAH

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

PUSKESMAS SEKABUPATEN SIGI
TAHUN 2019

PIHAK PARAF
PERTAMA
KEDUA
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKESMAS SEKABUPATEN SIGI DENGAN RSUD TORA BELO
KABUPATEN SIGI

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

DIWILAYAH KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIGI

NOMOR:
NOMOR:

Pada hari ini Jumat tanggal Satu bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat
diRSUD Tora Belo Kabupaten Sigi,kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Roland Franklin,SSTP.M.Si Plt Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi berkedudukan di
jalan Poros Palu-Palolo Desa Bora Kecamatan Sigi Biromaru Kabupaten Sigi Kode Pos
94364 Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Se Kabupaten Sigi,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. dr.GRAF R.F.BEBA, MPH : Direktur RSUD Tora Belo Kab. Sigi berkedudukan dijalan
Poros Palu-Palolo nomor 14 Desa Sidera Kecamatan Sigi Biromaru Kabupaten Sigi Kode
Pos 94364 Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah
Tora Belo Kab. Sigi, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat untuk
membuat kesepakatan bersama tentang pelayanan kesehatan pasien rujukan dari Puskesmas
diwilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi dengan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
DASAR PERJANJIAN

1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4437)sebagaimana telah diubah beberapakali, terakhir dengan Undang-
undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua Atas Undang-undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambhan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);

PIHAK PARAF
PERTAMA
KEDUA
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2011 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
6. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran;
7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 111 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255) Perubahan Atas Peraturan
Presiden Nomor 12 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 Tentang Pengelolaan Pedoman
Teknis Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001tahun 2012 Tentang System Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor );
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;
13. Peraturan Bupati Sigi No 3 Tahun 2017 tentang Petunjuk Teknis Sistim Rujukan
14. Peraturan Daerah Kabupaten Sigi Nomor 2 Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Sigi Nomor 13 Tahun 2013 Tahun 2014 Tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan
15. Keputusan Bupati Sigi Nomor 790-051 Tahun 2016 Tentang Penerapan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Pada Rumah Sakit Daerah Tora Belo Kabupaten Sigi

PASAL 2
PENGERTIAN
Dalam perjanjian kerja sama ini yang dimaksud dengan:
1) Pasien adalah pasien yang dirujuk dari Puskesmas di wilayah kerja dinas kesehatan
Kabupaten Sigisesuai dengan rujukan yang diterbitkan oleh dokter puskesmas
2) Surat rujukan adalah yang dibuat oleh dokter puskesmas untuk merujuk pasien dari
Puskesmas diwilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi ke RSUD Tora Belo Sigi
karena keterbatasan kemampuan dibidang SDM/fasilitas/kapasitas yang dimiliki oleh
puskesmas
3) Rawat jalan umum adalah semua pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA dalam upaya pemulihan kesehatan termasuk didalamnya tindakan medis,
pemakaian alat kesehatan,alat kedokteran,obat-obatan serta penunjang lainnya, baik yang
bersifat medis maupun administratif yang diperuntukkan bagi pasien yang dirujuk oleh
puskesmas yang ditangani oleh dokter umum/dokter gigi
4) Rawat jalan lanjutan/spesialis adalah semua pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
PIHAK KEDUA dalam upaya pemulihan kesehatan termasuk didalamnya tindakan
medis, pemakaian alat kesehatan, alat kedokteran, obat-obatan serta penunjang lainnya
baik yang bersifat medis maupun administratif yang diperuntukkan bagi pasien yang
dirujuk oleh puskesmas yang ditangani oleh dokter ahli/dokter spesialis.
5) Rawat inap adalah semua pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
dalam upaya pemulihan kesehatan termasuk didalamnya tindakan medis, pemakaian alat
kesehatan,alat kedokteran,obat-obatan serta penunjang lainnya baik yang bersifat medis
atau administratif yang diperuntuhkan bagi pasien yang dirujuk oleh puskesmas selama
dilakukanya pelayanan kesehatan disetiap ruang perawatan yang disediakan PIHAK
PIHAK PARAF
PERTAMA
KEDUA
 KEDUA yang dilakukan minimal 6 (enam) jam, termasuk ruang perawatan intensif
(ICU)
6) Emergency/darurat adalah pelayanan perawatan kesehatan bagi pasien yang dirujuk
dengan kondisi sangat memerlukan perawatan segera dan/atau perawatan bersifat darurat
beserta pemakaian obat, alat kedokteran dan sarana penunjang lainnya.
7) Day surgery atau day care adalah tindakan pembedahan atau operasi kecil yang tidak
memerlukan rawat inap
8) Tarif adalah tarif pelayanan kesehatan administrasi sesuai dengan ketentuan yang
berlakudi RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi yang dapat berubah sewaktu-waktu sesuai
dengan peraturan pemerintah yang berlaku yang dibebankan langsung pada pihak pasien
atau keluarganya atau pihak penjaminnya.
9) Pelayanan kesehatan adalah semua jasa kesehatan sebagaimana terdapat didalam program
jaminan pemeliharaan kesehatan (JPK) yang diberikan oleh PIHAK KEDUA dalam
upaya pemeliharaan kesehatan
10) Program jaminan pemeliharaan kesehatan (JPK) sebagaimana dimaksud pada ayat 9
pasal ini dapat berupa sebagian atau keseluruhan dari rawat inap dan rawat darurat.

PASAL 3
TUJUAN

Perjanjian kerjasama ini bertujuan untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang optimal
kepada perorangan atau pasien yang datang ke RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi, ketika oleh
karena suatu sebab pasien tidak dapat ditangani secara optimal oleh dokterdi Puskesmas
diwilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi

PASAL 4
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup perjanjian INI meliputi pelayanan kesehatan sebagai berikut:

1) Rawat inap, mencakup:
a. Administrasi
b. Akomodasi/kamar sesuai dengan kelas perawatan
c. Pemeriksaan dokter/visite dokter
d. Biaya perawatan
e. Pemakaian alat kesehatan/kedokteran
f. Tindakan medis diagnostik
g. Obat-obatan sesuai dengan formalarium instalasi farmasi RSUD Tora Belo
h. Penunjang medik lainnya (radiologi,laboratorium,USG, endoscopy dan lain-lain)
i. ICU,HCU,Perinatologi
j. fisioterapy
k. Darah
2) Rawat Darurat, mencakup:
a. Administrasi
b. Pemeriksaan dokter atau konsultasi dokter

PIHAK PARAF
PERTAMA
KEDUA
 c. Pelayanan keperawatan
d. Pemakaian,alat kesehatan/kedokteran
e. Tindakan medik diagnostik
f. Obat-obatan sesuai dengan formularium instalasi farmasi RSUD Tora Belo
g. Penunjang medik lainnya (radiologi,laboratorium, USG,endoscopy dan lain-lain
h. Darah
3) Rawat Jalan Medik Umum dan Medik spesialis, mencakup:
a. Administrasi
b. Pelayanan rawat jalan medik umum
c. Pelayanan rawat jalan medik spesialis
d. Pemeriksaan dokter atau konsultasi
e. Pemakaian alat kesehatan/kedokteran
f. Tindakan medik diagnostik dan terapi sesuai standar pelayanan medik
g. Obat-obatan sesuai dengan formulariuminstalasi farmasi RSUD Tora Belo
h. Penunjang medik lainnya (radiologi,laboratorium, USG dan endoscopy)
i. Minor surgery tanpa rawat inap
j. Fishioterapy
4) Pelayanan kehamilan,mencakup:
a. Administrasi
b. Pelayanan kehamilan
c. Pemeriksaan dokter atau konsultasi dokter
d. Pemakaian alat kesehatan/kedokteran
e. Tindakan medis diagnostik dan terapi sesuai standar pelayanan medis
f. Obat-obatan sesuaidengan formularium instalasi farmasi RSUD Tora Belo
g. Penunjang medik lainnya (USG dan laboratorium)
h. Persalinan tanpa pembedahan
i. Persalinan dengan pembedahan (Caesar)
j. Perawatan bayi
k. Darah
5) Pelayanan TB DOTS (MDR),mencakup:
a. Administrasi
b. Pelayanan TB DOTS
c. Pemeriksaan dokter dan konsultasi dokter
d. Tindakan medis diagnostik dan therapy sesuai standar pelayanan medis
e. Obat-obatan sesuai dengan standar program TB DOTS yang disiapkan oleh PIHAK
KEDUA
f. Penunjang medik (rontgen dan laboratorium)
g. Darah
6) Pelayanan HIV/AIDS (ART(Antirotreviral therpy), PMTCT (Prevention of Mother to
Child Transmission), IO (Infeksi Oportunistik), Odha (orang dengan HIV dan AIDS)
dengan faktor risiko IDU (injcting drug user) meliputi
a. Administrasi
b. Pelayanan HIV
PIHAK PARAF
PERTAMA
KEDUA
 c. Pemeriksaan dokter dan konsultasi dokter
d. Tindakan medis diagnostik dan therapy sesuai standar pelayanan medis
e. Obat-obatan sesuai dengan standar program HIV/AIDS yang disiapkan oleh PIHAK
KEDUA
f. Penunjang medik (laboratorium)
g. Darah
7) Medical Check Up, mencakup:
a. Pemeriksaan poliklinik
b. Penunjang medik lainnya
c. Administrasi

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1) Hak PIHAK PERTAMA

a) Mendapatkan pelayanan kesehatan yang diperuntukkan bagi pasien sesuai dengan
surat rujukan yang dibuat oleh dokter puskesmasdan dibawa oleh pasien yang dirujuk
b) Memperoleh informasi yang diperlukan dari PIHAK KEDUA yang berkaitan dengan
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien yang dirujuk
c) Apabila adakeluhan sehubungan dengan pelayanan dapat disampaikan kepada
PIHAK KEDUA
2) Kewajiban PIHAK PERTAMA
a) Menerbitkan surat rujukan yang akan digunakan oleh pasien yan dirujuk untuk
mendapatkan pelayanan ditempat PIHAK KEDUA
b) Memenuhi persyaratan sesuai dengan prosedur pelayanan kesehatan yang telah
disepakati
c) Mengikuti aturan yang telah ditetapkan oleh PIHAK KEDUA
3) Hak PIHAK KEDUA:
a) Melakukan konfirmasi kepada PIHAK PERTAMA apabila data yang diterima oleh
PIHAK KEDUA belum lengkap sesuai dengan yang diisyaratkan
b) Tidak memberikan jaminan pelayanan kesehatan bagi pasien rujukan yang tidak
memenuhi ketentuan dan prosedur yang ditetapkan
4) Kewajiban PIHAK KEDUA:
a) Menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan (JPK)bagi peserta sesuai dengan
ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini
b) Memberikan informasi yang diperlukan kepada PIHAK PERTAMA mengenai hal-
hal yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan bagi pasien yang dirujuk
c) Menindaklanjuti keluhan dari PIHAK PERTAMA sehubungan dengan pelayanan
kesehatan yang diterima oleh pasien yang dirujuk
d) Memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA tentang persyaratan dan prosedur
pelayanan yang berlaku di RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi
e) Memberikan fasilitas pelayanan kesehatan pada rawat jalan, rawat inap dan gawat
darurat sesuai dengan kemampuan PIHAK KEDUA

PIHAK PARAF
PERTAMA
KEDUA
 PASAL 6
PROSEDUR PELAYANAN

1) Tertanggung/peserta yang datang berobat menunjukkan surat rujukan yang masih berlaku
yang dikeluarkan oleh dokter puskesmas
2) PIHAK KEDUAmencocokkan surat rujukan yang akan mendapatkan pelayanan
kesehatan dengan KTP, SIM dari peserta yang bersangkutan
3) PIHAK KEDUA tidak bertanggung jawab atas penyalahgunaan penggunaan surat
rujukan hak pertanggungan
4) Pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA harus dilengkapi
dengan data yang lengkap antara lain:
- Identitas pasien: nama,jenis kelamin,tanggal lahir
- Nama dokter yang mengirimkan rujukan
- Jenis pemeriksaan
- Kondisi pasien saat pemeriksaan
5) Biaya yang ditimbulkan akibat perawatan atau pengobatan rujukan dari Puskesmas
diwilayah kerja dinas kesehatan Kabupaten Sigi, sepenuhnya dibebankan kepada
pasien/penjamin

PASAL 7
MASABERLAKU

1) Kesepakatan bersama ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun sejak ditandatangani
dan kesepakatan bersama ini dapat diperpanjang sesuai kebutuhan berdasarkan
kesepakatan PARA PIHAK
2) Apabila dipandang perlu kesepakatan bersama ini dapat diperpanjang atas persetujuan
PARA PIHAK dengan melakukan koordinasi atas rancangan perpanjangan kesepakatan
bersama ini selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya kesepakatan bersama
ini.
3) Kesepakatan bersama ini dapat diakhiri sebelum jangka waktu sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dengan ketentuan pihak yang mengakhiri kesepakatan wajib
memberitahukan maksud tersebut secara tertulis kepada pihak lain, selambat-lambatnya 3
(tiga) bulan sebelum keinginan diakhirinya kesepakatan bersama ini.
4) Apabila dalam waktu 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya kesepakatan ini, tidak ada pihak
yang mengajukan perubahan terhadap isi kesepakatan ini,maka kesepakatan ini masih
tetap berlaku sebagaimana diatur pada ayat (1) diatas

PASAL 8
BERAKHIRNYA KERJA SAMA

Perjanjian kerjasamaini berakhir dengan sendirinya bila:

a. Berakhirnya jangka waktu perjanjian kerjasama yang disepakati oleh PARA PIHAK
b. Tidak adanya surat pemberitahuan dari salah satu pihak untuk memperpanjang perjanjian
kerjasama ini
c. Apabila terjadi pemutusan perjanjian, segala hak dan kewajiban yang ada harus
diselesaikan oleh PARA PIHAK sesuai dengan ketentuan yang disepakati dalam
perjanjian

PIHAK PARAF
PERTAMA
KEDUA
 PASAL 9
KETENTUAN PELENGKAP

1) Obat-obatan yang dipergunakan adalah yang rasional, diutamakan obat generik atau sesuai
dengan formularium RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi. Jenis obat-obatan yang diperlukan
akan disediakan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan kemampuan dan fasilitas yang tersedia,
dan bila penyediaan komponen bahan dan alat-alat tidak tersedia pada RSUD Tora Belo
Kabupaten Sigi, maka PIHAK KEDUA akan membuatkan resep dan selanjutnya diserahkan
kepada pasien yang bersangkutan untuk diambil di apotik yang sudah ditunjuk PIHAK
KEDUA
2) Obat-obatan dan Vaksin yang berkaitan dengan program penanggulangan penyakit
disediakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi
3) Tindakan medikdiagnostik dan terapi dilakukan sesuai standar pelayanan medis
4) Pemeriksaan dan tindakan penunjang medis dilakukan sesuai standar pelayanan medis yang
mendukung. Dalam hal terjadi tambahan diagnostik dan atau terapi yang tidak dapat
dilakukan dirumah sakit pemerintah yang tersedia fasilitas yang diinginkan

PASAL 10
BIAYA PERAWATAN DAN PENAGIHAN

Biaya perawatan
a. Biaya yang dibebankan kepada pasien mengguanakan standar tarif PIHAK KEDUA
sesuai dengan aturan yang berlaku; dan
b. PIHAK KEDUA berkewajiban memberitahuakan kepada PIHAK PERTAMA perubahan
tarif paling lambat 1 (satu) bulan sebelumnya.

PASAL 11
PENGAWASAN DAN KEMUDAHAN

1) PIHAK KEDUA bersedia memberikan laporan medis kepada dokter yang ditunjuk PIHAK
PERTAMA tentang keadaan pasien serta kesimpulan medis yang diperlukan oleh PIHAK
PERTAMA yang telah disetujui oleh pasien yang bersangkutan
2) PIHAK KEDUA berkewajiban meminta pasien untuk menandatangani informed consent,
formulir klaim dan kwitansi biaya perawatan

PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA

1) PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab kepada PIHAK KEDUA apabila perjanjian ini
tidak dapat dilaksanakan yang diakibatkan oleh adanya keadaan memaksa
2) Yang dimaksud keadaan memaksa dalam perjanjian ini adalah suatu kejadian diluar
kemampuan PARA PIHAK antara lain: gempa bumi, banjir, angin topan, kebakaran,
epidemic, pemogokan massal, perang, huru-hara, dan peraturan pemerintah yang
kesemuanya langsung berhubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini.
3) Dalam hal terjadinya keadaan memaksa tersebut pihak yang bersangkutan wajib
memberitahukan kepada pihak lain secara tertulis selambat-lambatnya 7x24 jam sejak
terjadinya keadaan memaksa apabila dalam waktu tersebut pihak bersangkutan tidak
memberitahukan kepada pihak lainnya maka keadaan memaksa dianggap tidak pernah terjadi

PIHAK PARAF
PERTAMA
KEDUA
4) Atas pemberitahuan pihak yang bersangkutan ini,pihak yang lainnyaakan menerima atau
menolak secara tertulis terjadinya keadaan memaksa paling lambat dalam waktu7x24jam
keadaan memaksa harus diketahui oleh pejabat yang berwenang ditempat terjadinya keadaan
memaksa

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1) Apabila terjadi perselisihan maka kedua belah pihak akan menyelesaiakn secara musyawarah
untuk mufakat
2) Dalam hal terjadi atau tidak dipenuhinya ketentuan-ketentuan dan persyaratan yang telah
ditetapkan dalam perjanjian kerjasama ini kedua belah pihak sepakat untuk
mempertimbangkan dilakukan pembatalan perjanjian kerjasama
3) Pembatalan perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat 2 pada pasal ini tidak
akan mengurangi hak kedua belah pihak yang telah dilakukan sebelum pembatalan dan dapat
dituntut pemenuhannya sesuai perjanjian kerjasama ini
4) Permintaan pembatalan harus dinyatakan secara tertulis kepada pihak lainnya dengan
tenggang waktu 1 (satu) bulan sebelumnya, kecuali pada pasal 13 ayat 3 perjanjian kerjasama
ini tidak tunduk pada ayat ini
5) Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak berhasil
mencapai mufakat, maka para pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku

PASAL 14
LAIN-LAIN

Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam perjanjian
tambahan (addendum), yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 15
PENUTUP

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi pada
hari,tanggal,bulan dan tahun sebagaimana disebutkan pada awal perjanjian kerjasama ini dalam
rangkap 3 (tiga) masing-masing sama bunyinya, bermeterai cukup dan memiliki kekuatan hukum
yang sama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr.GRAF R.F.BEBA, MPH ROLAND FRANKLIN,S.STP.M Si

Direktur Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sigi

PIHAK PARAF
PERTAMA
KEDUA