PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP PURWODADI
Jl. Merdeka Barat Desa Purwodadi Kec.Tebing Tinggi Email: pkm.purwodadi99@gmail.com Telp.082373796227Kode Pos 36556

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP PURWODADI

NOMOR: /SK/PKM-Pwd/2023

TENTANG

RUJUKAN DAN RUJUK BALIK PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP PURWODADI,

Menimbang : a. bahwa puskesmas sebagai salah satu sarana

kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat memiliki peran yang sangat
penting dalam meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat;
b. bahwa rujukan pasien sebagai bagian integral dari
pelayanan kesehatan harus diselenggarakan secara
bermutu, merata dan terjangkau sangat diperlukan
untuk mendukung pelayanan kesehatan yang baik
di Puskesmas Rawat Inap Purwodadi;
c. dari pertimbangan huruf a dan b Kepala Puskesmas
perlu menetapkan Surat Keputusan tentang
Rujukan dan Rujuk Balik Pasien;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Nasional ;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
3. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial;
4. Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2020 tentang
Jaminan Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelayanan Program Jaminan
Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2021
Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Direksi Badan Penyelenggaraan Jaminan
Sosial Kesehatan Nomor 25 Tahun 2020;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP
PURWODADI TENTANG RUJUKAN PASIEN DAN RUJUK
BALIK PASIEN.
:
kesatu Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan
ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan
dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang
undangan.
kedua : Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKTRL
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
Ketiga
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purwodadi,
Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP
PURWODADI,

Lindo Siagian
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMA
RAWAT INAP PURWODADI
NO : 069/SK/PKM-Pwd/2023
TANGGAL : 26 JANUARI 2023
TENTANG : RUJUKAN DAN RUJUK BALIK PASIEN

KRITERIA PASIEN YANG PERLU/ HARUS DIRUJUK

1. Pengobatan atau tindakan tertentu yang diperlukan tidak bisa
dilakukan di Puskesmas
2. Membutuhkan fasilitas atau peralatan yang tidak dimiliki Puskesmas
atau peralatan yang dibutuhkan sedang rusak
3. Tenaga profesional (ahli) yang tidak dimiliki Puskesmas
4. Tempat tidur rawat inap Puskesmas Penuh
5. Atas permintaan pasien dan atau keluarga untuk pindah rawat
Rumah Sakit yang diinginkan

KRITERIA PASIEN PROGRAM RUJUK BALIK

1. Peserta PRB dalam keadaan stabil dapat mengambil obat di Apotik/
Depo Farmasi Faskes kesehatan tingkat pertama yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan untuk memberikan pelayanan PRB.
2. Obat PRB diberikan untuk maksimal 30 (tiga puluh) hari setiap
peresepan.
3. Pada kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat dirujuk kembali ke
dokter spesialis/ sub spesialis sebelum 3 (tiga) bulan.
4. Jika kondisi peserta stabil peserta dapat dirujuk setetelah 3 (tiga)
bulan.

Kepala Puskesmas Rawat Inap Purwodadi

dr. Lindo Siagian, MKM

NIP : 197403242006041010
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMA
RAWAT INAP PURWODADI
NO : 069/SK/PKM-Pwd/2023
TANGGAL : 26 JANUARI 2023
TENTANG : RUJUKAN DAN RUJUK BALIK PASIEN

PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS YANG MELAKUKAN MONITORING

KONDISI PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

No Jabatan Standar Kompetensi

a. Pendidikan minimal D3 Keperawatan
1 Perawat
b. Memiliki STR yang aktif
c. Mampu melaksanakan pelayanan kesehatan di
UGD dan Rawat Inap
d. Mampu melaksanakan monitoring pasien selama
dirujuk

a. Pendidikan minimal D3 Keperawatan

2 Bidan
b. Memiliki STR yang aktif
c. Mampu melaksanakan pelayanan kesehatan di
UGD dan Rawat Inap
d. Mampu melaksanakan monitoring pasien selama
dirujuk

Kepala Puskesmas Rawat Inap Purwodadi

dr. Lindo Siagian, MKM

NIP : 197403242006041010