PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANGSALSARI
Alamat : Jl. Achmad Yani No. 3 Bangsalsari - Jember Telp. 0331-712869
Kode Pos. 68154

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANGSALSARI

NOMOR: 440 / SK / C1.2 / 311.33/ 2022

TENTANG
RUJUKAN PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS BANGSALSARI

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANGSALSARI

KABUPATEN JEMBER,

Menimbang : a. bahwa untuk mencapai hasil Rujukan Pasien yang optimal dan
sesuai harapan pasien maka harus ada kerjasama antar pasien /
keluarga dengan petugas kesehatan ;
b. bahwa untuk menjamin hasil Rujukan Pasien yang optimal dan
kesinambungan pelayanan perlu ditetapkan kebijakan mengenai
penanggung jawab pemulangan pasien;
c. bahwa berdasarkan hasil monitoring evaluasi , pemberlakuan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bangsalsari Nomor
445/SK/C1.1/414.47/2018 tentang Rujukan Pasien di UPTD
Puskesmas Bangsalsari perlu dilakukan perubahan dan
penyesuaian berdasarkn per Undang- Undangan yang berlaku;;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran;

2 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis sudah tidak sesuai dengan perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi, kebutuhan pelayanan kesehatan,
dan kebutuhan hukum masyarakat sehingga perlu diganti;
3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Kesehatan
Perlindungan Konsumen
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(lembaran Negara Republik Indonesia 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 001 tahun
2012 tentang sistem rujukan pelayanan kesehatan perorangan.
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang tenaga kesehatan
 (Lembaran Negara republic Indonesia Nomor 5072);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.01.07/Menkes/1936/2022 tentang perubahan atas Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor Hk.01.07/Menkes/1186/2022 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANGSALSARI TENTANG
RUJUKAN PASIEN DI UPTD PUSKESMAS BANGSALSARI

PERTAMA : Pelayanan klinis adalah pelayanan yang dimulai dari pendaftaran pasien sampai

KEDUA :

pasien pulang atau dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut;

Menetapkan kebijakan Rujukan Pasien di UPTD Puskesmas Bangsalsari’

sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini
KETIGA : Pada saat Keputusan ini berlaku, maka Surat Keputusan Nomor
445/SK/C1.1/414.47/2018 tentang Rujukan Pasien di UPTD Puskesmas
Bangsalsari, sudah dinyatakan tidak berlaku
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Bangsalsari
di
Pada : 1 Juli 2022
tanggal

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANGSALSARI

KABUPATEN JEMBER,

dr. RATNA INAWATI SUSENO

Penata Tk.I
NIP. 1980 1219 200904 1011
 Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Bangsalsari
Nomor : 440/ SK /C1.1/311.33 / 2022
Tanggal : 1 Juli 2022
Perihal : Tentang Rujukan Pasien Di
UPTD.Puskesmas Bangsalsari

PETUGAS YANG BERWENANG MELAKUKAN TINDAKAN RUJUKAN PASIEN

1. Mempunyai Surat Tanda Registrasi (Perawat atau Bidan)
2. Mempunyai Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) Fasilitas Kesehatan tempat
bekerja
3. Mempunyai Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) Fasilitas Kesehatan tempat
bekerja

Ditetapkan di : Bangsalsari
Pada tanggal : 1 Juli 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANGSALSARI
KABUPATEN JEMBER,

dr. RATNA INAWATI SUSENO

Penata Tk.I
NIP. 1980 1219 200904 1011