Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGADIROJO
Jl.Raya Lorok – Ngadirojo Telp. (0357) 441116
Email : puskesmasngadirojo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Umur / Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *sebagai orang tua / *suami / *istri /
*wali dari
Nama :
Umur / Tgl Lahir :

Bahwa orang tersebut diatas belum diperbolehkan pulang oleh dokter dan sudah
mendapatkan penjelasan tentang kondisinya dan rencana pengobatan. Keluarga tetap akan
membawa pulang pasien dan bersedia menanggung segala kemungkinan resiko yang terjadi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat.

Ngadirojo, .........................
Petugas Yang membuat pernyataan

(……………………..) (…………………….)

Saksi

(...........................)

015/FORM-24/2016