Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • PULANG PAKSA

    Diunggah oleh

    nanik
    139 tayangan1 halaman
    Surat pernyataan pulang paksa dari pasien atau keluarganya yang menyatakan akan membawa pulang pasien meskipun belum diizinkan oleh dokter dan bersedia menanggung resiko akibat keputusan tersebut. Surat ini ditandatangani oleh pasien/keluarga, petugas, dan saksi untuk mendokumentasikan keputusan pulang paksa.

    Deskripsi Asli:

    24. Surat Pernyataan Pulang Paksa

    Judul Asli

    24. Surat Pernyataan Pulang Paksa

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat pernyataan pulang paksa dari pasien atau keluarganya yang menyatakan akan membawa pulang pasien meskipun belum diizinkan oleh dokter dan bersedia menanggung resiko akibat keputusan tersebut. Surat ini ditandatangani oleh pasien/keluarga, petugas, dan saksi untuk mendokumentasikan keputusan pulang paksa.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    139 tayangan1 halaman

    PULANG PAKSA

    Diunggah oleh

    nanik
    Surat pernyataan pulang paksa dari pasien atau keluarganya yang menyatakan akan membawa pulang pasien meskipun belum diizinkan oleh dokter dan bersedia menanggung resiko akibat keputusan tersebut. Surat ini ditandatangani oleh pasien/keluarga, petugas, dan saksi untuk mendokumentasikan keputusan pulang paksa.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS NGADIROJO
    Jl.Raya Lorok – Ngadirojo Telp. (0357) 441116
    Email : puskesmasngadirojo@gmail.com

    SURAT PERNYATAAN
    PULANG PAKSA

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama :
    Umur / Tgl Lahir :
    Alamat :
    Telp :
    Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *sebagai orang tua / *suami / *istri /
    *wali dari
    Nama :
    Umur / Tgl Lahir :

    Bahwa orang tersebut diatas belum diperbolehkan pulang oleh dokter dan sudah
    mendapatkan penjelasan tentang kondisinya dan rencana pengobatan. Keluarga tetap akan
    membawa pulang pasien dan bersedia menanggung segala kemungkinan resiko yang terjadi.
    Demikian surat pernyataan ini saya buat.

    Ngadirojo, .........................
    Petugas Yang membuat pernyataan

    (……………………..) (…………………….)

    Saksi

    (...........................)

    015/FORM-24/2016

    Anda mungkin juga menyukai