PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGADIROJO
Jl.Raya Lorok Ngadirojo Telp. (0357) 441116
Email : puskesmasngadirojo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur / Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *sebagai orang tua / *suami / *istri /
*wali dari
Nama :
Umur / Tgl Lahir :

Bahwa orang tersebut diatas belum diperbolehkan pulang oleh dokter, dan sudah
mendapatkan penjelasan dari dokter / petugas tentang kondisi pasien dan kelanjutan terapi.
Tetapi atas permintaan keluarga, pasien mau dibawa pulang dan keluarga siap menanggung
segala resiko yang kemungkinan dihadapi .
Demikian surat pernyataan ini saya buat.

Ngadirojo, .........................
Petugas Yang membuat pernyataan

(..) (.)

Saksi

(...........................)

015/FORM-24/2016