PERSETUJUAN UMUM

( GENERAL CONSENT )

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : ..............................................................
Nomor Rekam Medis : ..............................................................
Tanggal Lahir : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
No Telp : ..............................................................

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
Alamat: : ..............................................................
No Telp: : ..............................................................

Selaku Pasien /Walihukum RSUD dr. Achmad Darwis dengan menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di RSUD dr. Achmad Darwis sebagai pasien rawat
jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis, Pengobatan dapat meliputi
pemeriksaan x-ray/ radiology, tes darah, Perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus
atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan
invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri.
Saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit dr Achmad Darwis atau dokter tidak
bertanggung jawab atas hasil.yang merugikan Saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk Diagnosis, Hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, Rumah
Sakit dr.Achmad Darwis akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit dr.Achmad Darwis untuk
memberikan informasi tentang tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila
diperlukan untuk memproses klaim asuransi/Perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
 Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit dr.Achmad Darwis untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada
anggota keluarga saya :
1. hubungan.
2. hubungan.
3. hubungan.

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit
saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat
informasi tentang Hak dan tanggung jawab pasien di Rumah Sakit dr.Achmad Darwis
melalui Leaflet yang di sediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit dr.Achmad Darwis tidak bertanggung jawab
atas kehilangan barang barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah Sakit
dr.Achmad Darwis.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

1. Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang rawat
inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang
atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit dr.Achmad Darwis
menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah
disediakan Rumah Sakit dr.Achmad Darwis RS.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang di berlakukan oleh Rumah
Sakit dr.Achmad Darwis dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya,termasuk
akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Rumah Sakit dr.Achmad
Darwis, Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikanoleh Rumah Sakit dr.Achmad Darwis, dan demi keamanan
seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya diluar jam
berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang
diberikan oleh Rumah Sakit dr.Achmad Darwis.

V. RAHASIA MEDIS
Saya setuju Rumah Sakit dr.Achmad Darwis wajib menjamin kerahasiaan informasi
medis saya baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun
penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa
untuk itu.
VI. PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit dr.Achmad
Darwis memberi akses bagi, Keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan
menengok saya ( sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak di ijinkan )
............

VII. INFORMASI BIAYA dan KEWAJIBAN PEMBAYARAN

Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar
total biaya. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan Rumah Sakit
dr.Achmad Darwis .
Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiyaan
saya, saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberi tagihan dari semua
pelayayan dan tindakan medis yang diberikan. Tanggungan Asuransi saya mungkin
menyatakan sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak
ditanggung oleh asuransi, maka Rumah Sakit dr.Achmad Darwis berwenang memberi
tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung jawab untuk
membayarnya.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa :
1. Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut
persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan
asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab untuk
membayar semua pelayanan dan tindakan medis dari Rumah Sakit dr.Achmad
Darwis.
2. Apabila Rumah Sakit dr.Achmad Darwis membutuhkan proses hukum untuk
menagih biaya pelayanan Rumah Sakit dari saya, saya memahami bahwa saya
bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dari proses
hukum tersebut.

VIII. TANDA TANGAN

Saya telah membaca dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada
formulir persetujuan umum ini dan menanda tanagani tanpa paksaan dan dengan
kesadaran penuh.
 Suliki, ...........................
Wali Jika pasien < 18 Tahun)

(.........................................)

Saksi :
1. Petugas : (.......................................)

2. Anggota Keluarga : (......................................)

 PANDUAN
SECOND OPNION