Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth :
Ketua IBI Ranting .................
Di
Tangerang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap
: .....................................................................................
Tempat Tanggal Lahir
: .....................................................................................
Alamat Rumah
: .....................................................................................
Tahun Lulusan
: .....................................................................................
Nomor Telepon
: .....................................................................................
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).
Alamat Tempat Praktek
: .....................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat permohonan rekomendasi SIPB
2. Foto copy KTP
3. Foto copy KTA
4. Foto copy kwitansi pelunasan iuran 1 tahun ke depan
5. Foto copy kwitansi sumbangan HUT
6. Foto copy Ijazah pendidikan Bidan
7. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku
8. Foto copy Sertifikat Uji Kompetensi
9. Denah tempat praktek dan ruangan praktek
10. Daftar alat kesehatan dan obat-obatan yang dimiliki
11. Surat keterangan sehat dari dokter
12. Surat keterangan pengalaman bekerja
13. Surat pernyataan sebagai BPM murni
14. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 = 3 lbr
15. Rekomendasi dari puskesmas setempat
Demikian surat permohonan ini saya buat, Atas perhatian Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Tangerang, ....................................................
Pemohon,

( ........................................... )