KOHORT IBU NIFAS

PUSKESMAS :
ALAMAT :
TELP/FAX :

Tanggal
No. No. Ibu Nama Ibu
Periksa

1 2 3 4

1) KF :
KF-1 : 6 jam - 3 hari
KF-2 : 8 hari - 14 hari 2) Metode KB :
KF-3 : 35 hari - 42 hari 1. Pil
2. Suntik
3. Implant
4. IUD
PROVINSI
KABUPATEN
KECAMATAN
Registrasi Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program

Obat Anti Malaria **

Catat di Buku KIA *

Pemeriksaan CD4

Obat Anti TB **
Fe (Tabl/Botol)
TD (mmHg)

Vit. A Ibu *
(Kopi/ml)
Suhu C
Alamat Dusun/Desa Tanggal Hari KF 1)
Persalinan Ke

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

*: ** :
Tulis jika ya / dilakukan Tulis pada salah satu kolom
5. Kondom Tulis X bila tidak
6. MOW
7. MOP
8. Cara Lain
 DESA :
BIDAN :
BULAN : TAHUN : 2016
rogram Pelayanan KB Komplikasi ** Dirujuk Ke ** Keadaan
Perencanaan 2)
Foto Thorax *

Pulang (H/M)
Pelaksanaan

Puskesmas

Tiba (H/M)
R. Bersalin
RSIA/RSB
Lain-lain

Lain-lain
Ket
Waktu

Infeksi

HDK
PPP

RS
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

*** : Obat TB :
lom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin
H : INH
Z : Pyrazynamid
E : Ethambutol