Log Book STR Dewi Edit

PERPANJANGAN STR BIDAN
TAHUN 2017
Nama DEWI PERWIRA WATI

No. STR 14 02 5 2 1 12-0531488
IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG KABUPATEN

PEKALONGAN
Alamat Sekretariat Puskesmas Siwalan kabupaten pekalongan
Jl. Raya Tengeng Wetan Siwalan Pekalongan Kode Pos 51154
Email: ibikab.pekalongan@ gmail.com Hp. 085642864235
IDENTITAS BIDAN
1. NAMA : DEWI PERWIRA WATI
2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : PEKALONGAN, 4 JANUARI 1991
3. NO KTA :11.11.0685
4. PENDIDIKAN & TAHUN LULUS : D III KEBIDANAN / 2012
5. TEMPAT KERJA : RSUD KRATON PEKALONGAN
6. NO. STR : 14 02 5 2 1 12-0531488

7. MASA BERLAKU : 04 JANUARI 2017
POTO 4X6 Pekalongan, 17 Januari 2017
Pemohon,
Dewi Perwira Wati
Ketua PC IBI Diperiksa oleh
Kabupaten Pekalongan Tim PD IBI Prop Jawa Tengah
Nuning Arsyaningsih, SST.MKes
Disahkan oleh
Ketua PD IBI Prop, Jawa Tengah
Endang Suwartiningsih, Amd.Keb

FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI
Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah
cq Ketua Ranting dan atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Di-
Pekalongan
Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :
Nama di sertifikat : Dewi Perwira Wati

Nomor anggota IBI : 11.11.0685
Tempat & tanggal lahir : Pekalongan, 04 Januar 199i1
Nomor STR/SIB sebelumnya : 14 02 5 2 1 12-0531488
Alamat korespondensi : DK. Dukuh Sari RT.001 RW.005, Desa Legokkalong
Kec. Karanganyar, Kab. Pekalongan
No Hp /fax : 0856 4255 5603
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Identitas bidan
2. Formulir pengajuan perpanjang Re-registrasi STR
3. Fotocopy KTA & KTP
4. Surat pernyataan tidak pernah melanggar Kode Etik Kebidanan
5. Fotocopy STR
6. Fotocopy Ijazah terakhir (D3/D4) & STR Asli
7. Resume hasil pencapaian SKP sementara dari Tim Sertifikasi Cabang
8. Hasil penilaian Re-registrasi dan Rekomendasi Perpanjang STR
9. Rekapitulasi pencapaian perolehan SKP
10. Fotocopy sertifikat MU
11. Fotocopy Kwitasi bukti iuran lunas anggota dan Surat Keterangan Lunas dari PC
12. Bukti slip pembayaran dan foto 4x6 (4 lembar sesui dengan ketentuan) masuk amplop
13. Softfile dan data base serta scan STR
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.
Pekalongan, 17 Januari 2017
Pemohon,
Dewi Perwira Wati

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN PEKALONGAN
Alamat Sekretariat Jl. Raya Veteran No. 31 Pekalongan kode pos : 51116
Email : Ibiranting.rskraton@yahoo.com No Telp 085741107771
SURAT KETERANGAN BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN

PERIODE : 2012-2016
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Elfi Herlina
Jabatan : Ketua
IBI ranting : RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan
Alamat IBI ranting : Jl. Veteran No. 31 Pekalongan 51116
Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : Dewi Perwira Wati
No. STR :14 02 5 2 1 12-0531488
Unit Kerja :RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan
Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

No KegiatanPengembangan Jumlah Tempat Nilai SKP Bukti Fisik Keterangan
Keprofesian Institusi
1 Memberikan pelayanan pada
ibu hamil
2 Memberikan pelayanan pada 60 RSUD 5 SOAP Terlampir
ibu bersalin dan BBL Kraton
3 Memberikan pelayanan pada 127 RSUD 10 SOAP Terlampir
ibu nifas Kraton
4 Memberikan pelayanan
Imunisasi pd bayi, balita dan
anak sekolah
5 Memberikan Pelayanan KB
Jumlah 15
Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi.

Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia
Kabupaten Pekalongan
Elfi Herlina, Amd. Keb

Ketua
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

PERIODE : 2012-2016

Nama : Elfi Herlina
Jabatan : Ketua

No. STR : 14 02 5 2 1 12-0531488
Unit Kerja : RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan
Telah melakukan kegiatan Pendidikan berkelanjutan sebagai berikut :

KETERANGA
NILAI
NO NAMA KEGIATAN SKALA TEMPAT/TGL PERAN N/BUKTI
SKP
FISIK
1 Mengikuti Kegiatan Simposium/Seminar(Kognitif)

1 Aspek legal perlindungan Lokal Aula Seta Kota Peserta 1 SKP Sertifikat
hukum dalam pelayanan Pekalongan/ 6
kebidanandan Juli 2013
Kewenangan bidan alam
pencegahan dan
penatalaksanaan ketuban
pecah dini
2 Penatalaksanaan atonia dan Lokal STIKES MUH. Peserta 1 SKP Sertifikat
hukum dalam kebidanan PEKAJANGAN
/ 23 Oktober
2013
3 Penguatan peran bidan Lokal Kajen / 20 Peserta 1 SKP Sertifikat
dalam pemberdayaan Agustus 2016
perempuan dan keluarga
untuk mendukung
pencapaian SDGS
4 Sukseskan ASI Eksklusif Lokal STIKES MUH. Peserta 1 SKP Sertifikat
dengan pijat oksitosin PEKAJANGAN
/23 April 2013
2 Midwifery Update Lokal Hotel Marlin Peserta 2 SKP Sertifikat
Pekalongan/ 8-9
September 2016
3 Mengikuti Kegiatan Pelatihan klinis/non klinis
1 Pelatihan Penanggulangan Nasional STIKES MUH. Peserta 2 SKP Sertifikat
Gawat Darurat Umum dan PEKAJANGAN
Obstetri Neonatal / 31-01-2013 s/d
(PPGDON) 03-02-2013
2 Pelatihan Asuhan Lokal P2KP Kab. Peserta 2 SKP Sertifikat
Persalinan Normal Pekalongan/ 14-
23 Oktober 2012
JUMLAH 10 SKP

Elfi Herlina, Amd.Keb

Ketua

SURAT KETERANGAN BUKTI KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

PERIODE : 2012-2016

Nama : Elfi Herlina
Jabatan : Ketua

No. STR : 14 02 5 2 1 12-0531488
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

No. Kegiatan Pengabdian Pada Bentuk Tempat/ Tanggal Nilai SKP Keterangan
Masyarakat Instansi
0


Ketua
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

PERIODE : 2012-2016

Nama : Elfi Herlina
Jabatan : Ketua
Alamat IBI ranting : Jl. Veteran No. 31 Pekalongan

No. STR : 14 02 5 2 1 12-0531488
Telah melakukan kegiatan Pengembangan keprofesian sebagai berikut :

No Kegiatan Pengembangan Jumlah Tempat Tanggal Nilai SKP Keterangan
Keprofesian Institusi Bukti Fisik
1 0
Jumlah


Ketua

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

PERIODE : 2012-2016

Nama : Elfi Herlina
Jabatan : Ketua

No. STR : 14 02 5 2 1 12-0531488
Telah melakukan kegiatan Pengembangan keprofesian sebagai berikut :

No Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala Peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik
1 0
Jumlah


Ketua
FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP
Nama anggota IBI : Dewi Perwira Wati

No Anggota IBI : 11.11.0685
KATEGORI KEGIATAN SKP SKP SKP YANG SKP YANG
MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH DIAKUI
A Kegiatan Profesi 0 15 15
B Kegiatan Pendidikan 6 10
berkelanjutan
Kognitif : 2 4 4
seminar, wokshop,
Simposium,
Pelatihan Klinis wajib: 2 4 2
Midwifery Update
Pelatihan klinis lainnya
(pilihan): 2 4
- PPGDON 2
- APN 2
Pelatihan non klinis 0 2 -
Kepemimpinan/manajeri
al dll
C Kegiatan Pengabdian 0 10 -
Masyarakat / Profesi
D Keg. pengembangan 0 5 -
profesi
E Publikasi Ilmiah 0 5 -
JUMLAH 25

Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Nuning Arsyaningsih, SST. Mkes.

Ketua
PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

Alamat Sekretariat: Puskesmas Siwalan kabupaten pekalongan
Jl. Raya Tengeng Wetan Siwalan Pekalongan Kode Pos 51154
Email: ibikab.pekalongan@ gmail.com Hp. 085642864235
RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA
Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam
aplikasi permohonan penilaian berkala, maka :

No. Anggota IBI : 11.11.0685
Alamat : DK. Dukuh Sari RT.001 RW.005, Desa Legokkalong
Periode penilaian : Tahun 2012 s/d 2016

Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 25 SKP
Catatan khusus :
Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut ini :
1. .....................................................................
2. .....................................................................
3. .....................................................................
Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia

Nuning Arsyaningsih, SST. Mkes.

Ketua
PENGURUS DAERAH IKATAN BIDAN INDONESIA
Telp. (024) 7611856
PROVINSI JAWA TENGAH Fax. (024) 7612550
Email : ibi_jateng@yahoo.co.id
Alamat Sekretariat : Jl. Jembawan Raya No. 3 Semarang
HASIL PENILAIAN RE-REGISTRASI
Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam
aplikasi re-registrasi, maka :
Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan : ................ SKP dinyatakan :
Telah memenuhi jumlah angka kredit dan mendapat rekomendasi perpanjangan STR.
Belum memenuhi jumlah angka kredit dan dianjurkan untuk menambah kreditnya dengan
mengikuti kegiatan yang dianjurkan (lihat catatan di bawah).
Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut ini :
1. ........................................................
2. ........................................................
3. ........................................................
Pengurus Daerah Ikatan Bidan

Indonesia
Provinsi Jawa Tengah
Hj. Endang Suwartiningsih, Amd.Keb.

Ketua
PENGURUS DAERAH IKATAN BIDAN INDONESIA
Telp. (024) 7611856
PROVINSI JAWA TENGAH Fax. (024) 7612550
Email : ibi_jateng@yahoo.co.id
Alamat Sekretariat : Jl. Jembawan Raya No. 3 Semarang
REKOMENDASI PERPANJANGAN STR
Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang di lampirkan dalam
aplikasi Re-registrasi, maka :
No. STR : 14 02 5 2 1 12-0531488

Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan :..SKP dinyatakan :
Telah memenuhi jumlah Satuan Kredit Profesi (SKP) dan mendapat rekomendasi perpanjangan
Surat Tanda Registrasi (STR)
Semarang,
Pengurus Daerah Ikatan Indonesia

Provinsi Jawa Tengah
Hj. Endang Suwartiningsih, Amd.Keb.

Ketua
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
TTL : Pekalongan, 04 Januari 1991

Dengan ini saya menyatakan bahwa selama berorganisasi tidak pernah melanggar kode etik
profesi kebidanan
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan pengajuan perpanjangan Surat Tanda
Segistrasi ( STR )
Apabila di kemudian hari ternyata di temukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia untuk ditindak sesuai ketentuan yang berlaku
Yang menyatakan
Dewi Perwira Wati

Log Book STR Dewi Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Log Book STR Dewi Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERPANJANGAN STR BIDAN

Nama DEWI PERWIRA WATI

IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG KABUPATEN

6. NO. STR : 14 02 5 2 1 12-0531488

POTO 4X6 Pekalongan, 17 Januari 2017

Dewi Perwira Wati

Ketua PC IBI Diperiksa oleh

Kabupaten Pekalongan Tim PD IBI Prop Jawa Tengah

Nuning Arsyaningsih, SST.MKes

Endang Suwartiningsih, Amd.Keb

Nama di sertifikat : Dewi Perwira Wati

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Pekalongan, 17 Januari 2017

Dewi Perwira Wati

SURAT KETERANGAN BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

Pekalongan, 17 Januari 2017

Elfi Herlina, Amd. Keb

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa

Telah melakukan kegiatan Pendidikan berkelanjutan sebagai berikut :

1 Mengikuti Kegiatan Simposium/Seminar(Kognitif)

Pekalongan, 17 Januari 2017

Elfi Herlina, Amd.Keb

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

SURAT KETERANGAN BUKTI KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

Pekalongan, 17 Januari 2017

Elfi Herlina, Amd.Keb

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa

Telah melakukan kegiatan Pengembangan keprofesian sebagai berikut :

Pekalongan, 17 Januari 2017

Elfi Herlina, Amd.Keb

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa

Telah melakukan kegiatan Pengembangan keprofesian sebagai berikut :

Pekalongan, 17 Januari 2017

Elfi Herlina, Amd.Keb

Nama anggota IBI : Dewi Perwira Wati

Pekalongan, 17 Januari 2017

Nuning Arsyaningsih, SST. Mkes.

PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA

Nama : Dewi Perwira Wati

Periode penilaian : Tahun 2012 s/d 2016

Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia

Nuning Arsyaningsih, SST. Mkes.

HASIL PENILAIAN RE-REGISTRASI

Periode penilaian : Tahun 2012 s/d 2016

Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan : ................ SKP dinyatakan :

Pengurus Daerah Ikatan Bidan

Hj. Endang Suwartiningsih, Amd.Keb.

REKOMENDASI PERPANJANGAN STR