LAPORAN SKP UNTUK PENGAJUAN STR

NAMA :
No.STR :
TEMPAT TUGAS :
 FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada YTH.

Ketua Pengurus Ranting dan atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia

Di-

Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat :

Nomor Anggota IBI :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Nomor STR/SIB sebelumnya :

Alamat Korespondensi :

Telepon/fax :

Hp :

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotokopi Kartu Tanda Anggota IBI

2. Fotokopi STR/SIB sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi ke rekening pengurus Daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 10.000,-/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya

Luwuk, 2020

Pemohon

………………………………………………
 REKAPAN SATUAN KREDIT PROFESI UNTUK RE REGITRASI BIDAN
NAMA :
TEMPAT TUGAS :

NILAI SKP 5
KATEGORI KEGIATAN KREDIT TAHUN
A KEGIATAN PRAKTEK PROFESI/PELAYANAN KEBIDANAN    
  1. Memnberikan pelayanan pada ibu hamil 100/1 SKP  
  2. Memberikan pelayanan pada ibu bersalin dan BBL 12/1 SKP  
  3. Memberikan pada ibu nifas 12/1 SKP  
4. memberikan Pelayana imunisasi pada bayi/ balita/ anak
  sekolah 12/1 SKP  
  5. memberikan pelayanan KB 12/1 SKP  
  6. Memberikan pelayanan Kespro 12/1 SKP  
7. memberikan pelayanan penanganan awal
  kegawatdaruratan maternal/ neonatal 12/1 SKP  
B KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN    
  1. kognitif ( Seminar, workshop, symposium)    
  2. pelatihan klinis wajib (midwifery Update)    
  3. pelatihan klinis    
  1. APN    
  2. PONED    
  3. ABPK    
  4. IMUNISASI    
  5. RESUSITASI    
  6. MANAJEMEN LAKTASI    
  7. DLL    
  8. PELATIHAN NON KLINIS KEPEMIMPINAN    
C KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT  
  1. Kepentingan Kepengurusan 0,25  
  2. pengurus IBI (Ranting, Cabang, Daerah) 2  
  3. Kelompok Kerja 0,25  
  4. Bakti Sosial 1  
  5. Tim Penanggulangan bencana/ Tanggap Darurat 1  
  6. Tim Audit Maternal perinatal 1  
  7. Penyuluhan Kesehatan Masyarakat 0,25  
  8. Mendapat penghargaan 1  
  9. Tim Penilai Pejabat Fungsional 1  
  10. Bidan Koordinator 1  
VERIFIKATOR

Hj. RAMPIA LAAMIRI, S.Sos, M.Kes

KTA. 19.04.0004
 REKAPAN SATUAN KREDIT PROFESI UNTUK RE-REGISTRASI BIDAN
(PERPANJANGAN STR BIDAN)

NAMA :
TEMPAT TUGAS :

N NILAI SKP 5
KEGIATAN KREDIT
O TAHUN

1 Memberikan Pelayanan Pada ibu Hamil  100/1 SKP

2 Memberikan Pelayanan Pada ibu Bersalin dan BBL  12/ 1 SKP

3 Memberikan Pelayanan Pada ibu Nifas/ gawat darurat  12/ 1 SKP

4 Memberikan Pelayanan Imunisasi Pada Bayi/ Balita/ anak sekolah  12/ 1 SKP

5 Memberikan Pelayanan Pada Keluarga Berencana  12/ 1 SKP

6 Kognitif (Simposium, seminar, workshop)  

7 Pelatihan klinis wajib ( Midwifery Update)  

8 Pelatihan klinis Lainnya (APN)  

9 Penyuluhan kesehatan masyarakat  

10 Pelatihan Non klinis  

Jumlah

VERIFIKATOR

Hj. RAMPIA LAAMIRI, S.Sos, M.Kes

KTA. 19.04.0004
 IDENTITAS DIRI
NAMA :

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :

PEKERJAAN :

ALAMAT TEMPAT TINGGAL :

KODE POS :

NO TELP RUMAH/ HP :
NO. KTA :

NO. KTP :

NO STR :

MASA BERLAKU STR :

TAHUN LULUS PENDIDIKAN :

JURUSAN/ PROFESI :

PENDIDIKAN TERAKHIR/ TAHUN LULUS :

 SURAT PERNYATAAN
AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT
PERSYARATAN REGISTRASI BIDAN

Saya Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat Dan Tanggal Lahir :

Alamat Rumah :

Asal Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

No. Sertifikat Kompetensi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan
ketentuan etika profesi bidan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar
kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.

Luwuk, 2020

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

………………………………………
 PELAYANAN PENANGANAN AWAL KEGAWAT DARURATAN MATERNAL

Nama :
No STR :
Periode Kegiatan :
Tahun :

TINDAKAN
TANGGAL DIAGNOSA YANG
NO NAMA IBU NO REG ALAMAT DILAKUKAN
PELAYANAN
TD

1            
2            
3            
4            
5            
6            
7            
8            
9            
10            
11            
12            

YANG MELAYANI KEPALA RUANGAN/ BIDAN KOORDINATOR

…………………………………….. …………………………………….
 PELAYANAN IBU BERSALIN

Nama :
No STR :
Periode Kegiatan :
Tahun :

TANGGAL HA
N ALAMA PERSALINA IBU
TANGGAL
O PELAYANAN NAMA IBU NO REG T DIAGNOSA N KU TD N S
1                    
2                    
3                    
4                    
5                    
6                    
7                    
8                    
9                    
10                    
11                    
12                    

YANG MELAYANI KEPALA RUANGAN/ BIDAN KOORDINATOR

…………………………………….. …………………………………….

PELAYANAN IBU NIFAS

Nama :
No STR :
Periode Kegiatan :
Tahun :

TANGGAL HASI
N
PELAYANA NAMA IBU NO REG ALAMAT DIAGNOSA
O TD S N R TFU
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

YANG MELAYANI KEPALA RUANGAN/ BIDAN KOORDINATOR

…………………………………….. …………………………………….

PELAYANAN IMUNISASI PADA BAYI, BALITA DAN ANAK SEKOLAH

Nama :
No STR :
Periode Kegiatan :
Tahun :

IMUNISASI
N TANGGAL TANGGAL BC POLIO
O PELAYANAN NAMA BAYI NO REG UMUR IMUNISASI HBO G 1 2 3
1                    
2                    
3                    
4                    
5                    
6                    
7                    
8                    
9                    
10                    
11                    
12                    

YANG MELAYANI KEPALA RUANGAN/ BIDAN KOORDINATOR

…………………………………….. …………………………………….

PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

Nama :
No STR :
Periode Kegiatan :
Tahun :

TANGGAL
NO NAMA IBU NO REG UMUR KUNJUNGAN TD BB METODE
PELAYANA
 BAR LAM
N PIL SUNTIK
U A
1        
2        
3        
4        
5        
6        
7        
8        
9        
10        
11        
12        

YANG MELAYANI KEPALA RUANGAN/ BIDAN KOORDINATOR

…………………………………….. …………………………………….

PELAYANAN PEMERIKSAAN IBU HAMIL

Nama :
No STR :
Periode Kegiatan :
Tahun :

KUNJUNGAN HASIL
N TANGGAL
ALAMA LAM
O PELAYANAN NAMA IBU NO REG T A BARU G P A TB BB TD LILA TFU
1                            
2                            
 3                            
4                            
5                            
6                            
7                            
8                            
9                            
10                            
11                            
12                            
13                            
14                            
15                            
16                            
17                            
18                            
19                            
20                            
21                            
22                            
23                            
24                            
25                            
26                            
27                            
28                            
29                            
30                            
31                            
32                            
33                            
34                            
35                            
36                            
37                            
38                            
39                            
40                            
41                            
42                            
43                            
44                            
45                            
46                            
47                            
48                            
49                            
50                            

YANG MELAYANI KEPALA RUANGAN/ BIDAN KOORDINATOR

…………………………………….. …………………………………….