PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
Jalan Ahmad Yani No. 2D Telp./ Fax 0461 – 324790 / 21190 Luwuk

BERITA ACARA VERIFIKASI DOKUMEN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor : / P3B - Dinkes / 2021

Pada hari ini ……........….…. Tanggal ....………...……....… Bulan .......……..…..….. Tahun

Dua Ribu Dua Puluh Satu, bertempat di Luwuk berdasarkan Keputusan Bupati Banggai
Nomor : 900 / 027 / BPKAD Tanggal 5 Januari 2021, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MARTHEN LUTHER M
NIP : 19720205 199203 1 013
Jabatan : Kasubbag Keuangan & Aset

Selaku Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang pada Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan verifikasi terhadap dokumen
pengadaan barang/jasa yang telah diperiksa oleh Panitia Pemeriksa Pengadaan Barang/Jasa Dinas
Kesehatan Kabupaten Banggai dan telah diterima oleh Pengurus Barang Pengguna Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai (terlampir).
Dengan Hasil pemeriksaan dinyatakan :

No Ket.
Jenis Pemeriksaan
. Ada Tdk Ada
1. Berita Acara Pemeriksaan Panitia Pengadaan Barang/Jasa Perangkat
Daerah
2. Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa

3. Kontrak/SPK/Nota Pesanan

4. Berita Acara Penyerahan Barang/Jasa atau Bukti Tanda Terima

(apabila barang/jasa tersebut didistribusikan kepada masyarakat)
5. Telah diteliti sesuai dengan Dokumen RKBMD
Pengadaan/RKBMD Pemeliharaan

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEJABAT PENATAUSAHAAN PENGGUNA BARANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGGAI

(MARTHEN LUTHER M)
NIP. 19720205 199203 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
Jalan Ahmad Yani No. 2D Telp./ Fax 0461 – 324790 / 21190 Luwuk

SURAT PESANAN BARANG

NOMOR : /

Dari : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DINAS KESEHATAN KAB. BANGGAI

Kepada : Catering ...........

Mohon kiranya dapat dilayani untuk keperluan Belanja Makanan dan Minuman
Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor Tahun Anggaran 2021.

Adapun harga ditetetapkan dan pelaksanaan pembayaran akan dilaksanakan setelah

pesanan tersebut telah selesai dan sudah kami terima.

Demikian Nota Pesanan ini atasnya diucapkan terima kasih.

Luwuk, ………………………. 2021

Setuju Mengadakan, Pejabat Pembuat Komitmen

Catering ..................... Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai

------------------------- --------------------------------------------
Pimpinan
 LAMPIRAN SURAT PESANAN
NOMOR :
TANGGAL : 2021

NAMA KEGIATAN : 1.02.02.2.02.37 Pelaksanaan Kewaspadaan Dini Dan Respon

Wabah

Spesifikasi Harga Jumlah

No. Kode Rekening Nama Belanja Jenis Barang Volume Ket
Barang Satuan (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Belanja
Nasi, ikan,
5.1.02.01.01.005 Makanan dan Makanan dan Dos
sayuran,
2 Minuman Minuman
buah
Jamuan Tamu

Jumlah : 0

Luwuk, 2021

Setuju Mengadakan, Pejabat Pembuat Komitmen

Catering ......................... Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai

.......................................
Pimpinan NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
PANITIA PEMERIKSA BARANG DINAS KESEHATAN
( P 2 B DINAS KESEHATAN )
TAHUN ANGGARAN 2021

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor :
Pada hari ini ……...……. Tanggal …………............……. Bulan ………….. Tahun Dua
Ribu Dua Puluh Satu , bertempat di Luwuk berdasarkan .................... Kabupaten Banggai Nomor :
................. Tanggal ........... yang bertanda tangan dibawah ini :
1. .................................... Ketua
2. .................................... Sekretaris
3. .................................... Anggota

Masing–masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah

melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa yang dipesan dari :

Nama Perusahaan/Rekanan :
Alamat Perusahaan/Rekanan :
Sebagai realisasi Surat Pesanan / SPK / Kontrak Nomor : .................... Tanggal
………………..……. 2021 dengan jumlah/jenis barang/jasa :
1. Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor / sebagaimana
terlampir.

Hasil pemeriksaan dinyatakan :

a. Baik
b. Kurang/Tidak Baik
yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada Pengurus Barang Pengguna
Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG/JASA, PANITIA PEMERIKSAAN BARANG/JASA,

Catering ................
1. .................................. 1. ………………..

2. ................................... 2. …………….

........................ 3. ................................... 3. ……………….

Pimpinan
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor :
Tanggal :

NAMA KEGIATAN : 1.02.02.2.02.37 Pelaksanaan Kewaspadaan Dini Dan Respon

Wabah

Spesifikasi Harga Jumlah

No. Kode Rekening Nama Belanja Jenis Barang Volume Ket
Barang Satuan (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Belanja
Nasi, Ikan, Dos
Makanan dan Makanan dan
5.1.02.01.01.0052 Sayuran,
Minuman Minuman
buah
Jamuan Tamu

Jumlah : 0

PENYEDIA BARANG/JASA, PANITIA PEMERIKSAAN BARANG/JASA,

Catering ...........
1. ................................... 1. ………………..

2. ................................... 2. ……………

......................... 3. .................................... 3. ……………….

Pimpinan
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor :

Pada hari ini …………...… Tanggal ……......................……… Bulan …....……………

Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Berdasarkan Keputusan Bupati Banggai Nomor : 900 / 257 / BPKAD Tanggal 5 Januari 2021
telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang ……………………... sesuai dengan
Berita Acara Pemeriksaan Barang Puskesmas ................Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai
Nomor : ........... 2021 tanggal ..................................... Bulan ....................... Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu, sebagaimana daftar terlampir.

Daftar barang/jasa yang diterima sebagai berikut :

1. Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Luwuk, 2021

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Penyedia Barang Pengurus Barang Pengguna
Catering............. .............................................

Pimpinan NIP.
LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor :
Tanggal :

NAMA KEGIATAN : 1.02.02.2.02.37 Pelaksanaan Kewaspadaan Dini Dan Respon

Wabah

Spesifikasi Harga Jumlah

No. Kode Rekening Nama Belanja Jenis Barang Volume Ket
Barang Satuan (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Belanja
Nasi, ikan, Dos
Makanan dan Makanan dan
5.1.02.01.01.0052 sayuran,
Minuman Minuman
buah
Jamuan Tamu

Jumlah : 0

Luwuk, 2021
Yang menyerahkan, Yang menerima,
Penyedia Barang Pengurus Barang Pengguna
Catering

Pimpinan NIP.
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor :

Pada hari ini ……………… Tanggal …………………………….. Bulan ……………..

Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a :
NIP :
Jabatan :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, yang menyerahkan

2. N a m a :
NIP :
Jabatan :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, yang menerima

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa
Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor (Daftar Terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya

Luwuk, 2021
YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pengurus Barang Pengguna

NIP. NIP.
……..

S
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor :
Tanggal : 2021

NAMA KEGIATAN : 1.02.02.2.02.37 Pelaksanaan Kewaspadaan Dini Dan Respon

Wabah

Spesifikasi Harga Jumlah

No. Kode Rekening Nama Belanja Jenis Barang Volume Ket
Barang Satuan (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Belanja
Nasi, ikan, Dos
5.1.02.01.01.005 Makanan dan Makanan dan
sayuran,
2 Minuman Minuman
buah
Rapat

Jumlah : 0

Luwuk, 2021
YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pengurus Barang Pengguna

NIP. NIP.
……..