KOP PUSKESMAS

Tangerang Selatan, 17 September 2018

Nomor : ....................................
Lampiran : _
Perihal : Permohonan Bantuan Obat Cacing Kepada Yth:
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan
Cq. Kabid P2P
Di_
Tempat

Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan upaya pencegahan

serta pengendalian penyakit kecacingan pada anak usia 1-12 tahun, maka kami dari

puskesmas ................. Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan akan melaksanakan

Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM) Kecacingan.

Sehubungan dengan hal itu, kami mohon untuk dapat diberikan obat kecacingan

sebagai berikut:

No Jenis Obat Jumlah Satuan Keterangan

1. Albendazol 400 mg 345.136 Tablet Pelaksanaan POPM Kecacingan

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan

terimakasih.

KEPALA PUSKESMAS .......

DINAS KESEHATAN
KOTA TANGERANG SELATAN

....................................

Tembusan Yth :
1. Kepala Dias Kesehatan Prov