PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGAL JAYA
KECAMATAN TERAS TERUNJAM
Jalan Desa Tunggal Jaya Telp : 085384961338, Email puskemastunggal jaya@gmail.com, Kode Pos 38768

SURAT TUGAS
Nomor : 445/001/PKM-TJ /BOK/I/ 2021

I. Dasar Surat Penugasan : Untuk Pengendalian Angka Kesakitan sampai dibawah 15% dari Jumlah Penduduk dan
meningkatkan dukungan program Kesehatan Prioritas Nasional sehingga tercapainya
Kualitas Pelayanan dan derajat Kesehatan Masyarakat

II. Pejabat yang memberi tugas : Kepala UPTD Puskesmas

III. Pegawai yang diberi tugas :

NO N A M A NIP PANGKAT/ GOL RUANG JABATAN

1 Afrida Yenti, Amd.Kep 19840419 201001 2 023 Penata Muda TK I / III.b Pengelola Program/ staf

2 Lukmanul Hakim 19670522 198903 1003 PenataTK I / III.d Pengelola Program/ staf

Tugas yang diberikan : Pelayanan Posyandu Lansia

Tempat Melaksanakan Kegiata : Desa Karang Jaya dan Tunggal Jaya

Tanggal Kegiatan : 08 Januari 2021 s/d 09 Januari 2021

Bertanggungjawab kepada : Kepala UPTD Puskesmas Tunggal Jaya

Demikianlah surat tugas ini dibuat dan disampaikan kepada yang bersangkutan, untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Tunggal Jaya, 08 Januari 2021

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Tunggal Jaya

Idi Julijono
Penata Tk I /III.d
NIP. 19670712 1989121001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGAL JAYA
KECAMATAN TERAS TERUNJAM
Jalan Desa Tunggal Jaya Telp : 085384961338, Email puskemastunggal jaya@gmail.com, Kode Pos 38768

SURAT TUGAS
Nomor : 445/002/PKM-TJ /BOK/I/ 2021

I. Dasar Surat Penugasan : Untuk Pengendalian Angka Kesakitan sampai dibawah 15% dari Jumlah Penduduk dan
meningkatkan dukungan program Kesehatan Prioritas Nasional sehingga tercapainya
Kualitas Pelayanan dan derajat Kesehatan Masyarakat

II. Pejabat yang memberi tugas : Kepala UPTD Puskesmas

III. Pegawai yang diberi tugas :

NO N A M A NIP PANGKAT/ GOL RUANG JABATAN

1 Afrida Yenti, Amd.Kep 19840419 201001 2 023 Penata Muda TK I / III.b Pengelola Program/ staf

2 Lukmanul Hakim 19670522 198903 1003 PenataTK I / III.d Pengelola Program/ staf

Tugas yang diberikan : Pelayanan Posyandu Lansia

Tempat Melaksanakan Kegiata : Desa Mekar Jaya dan Pondok Kopi

Tanggal Kegiatan : 11 Januari 2021 s/d 12 Januari 2021

Bertanggungjawab kepada : Kepala UPTD Puskesmas Tunggal Jaya

Demikianlah surat tugas ini dibuat dan disampaikan kepada yang bersangkutan, untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Tunggal Jaya,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Tunggal Jaya

Idi Julijono
Penata Tk I /III.d
NIP. 19670712 1989121001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUNGGAL JAYA
Alamat : Jln. Desa Tunggal Jaya Kabupaten Mukomuko
Telp : 082282178743, Email puskemastunggal jaya@gmail.com, Kode Pos 38768

SURAT TUGAS
Nomor : 445/177/PKM-TJ /BOK/VII/ 2020

I. Dasar Surat Penugasan : Untuk Pengendalian Angka Kesakitan sampai dibawah 15% dari Jumlah Penduduk dan
meningkatkan dukungan program Kesehatan Prioritas Nasional sehingga tercapainya
Kualitas Pelayanan dan derajat Kesehatan Masyarakat

II. Pejabat yang memberi tugas : Kepala Puskesmas

III. Pegawai yang diberi tugas :

NO N A M A NIP PANGKAT/ GOL RUANG JABATAN

1 Afrida Yenti, Amd.Kep 19840419 201001 2 023 Penata Muda / III.a Pengelola Program/ staf

2 Lukmanul Hakim 19670522 198903 1003 PenataTK I / III.d Pengelola Program/ staf

IV. Tugas yang diberikan : Pelayanan Posyandu Lansia

V. Tempat Melaksanakan Tugas : Desa Mekar Jaya

VI. Waktu Pelaksanaan : 13 Agustus 2020 s/d 13 Juli 2020

VII. Pembiayaan : Kegiatan ini dibiayai dari DPA OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Mukomuko Tahun
Anggaran 2021 Nomor : 1.02.1.02.01.16.56 (Bantuan Operasional Kesehatan
Puskesmas/ DAK Non Fisik)
VIII. Bertanggungjawab kepada : Kepala UPTD Puskesmas Tunggal Jaya

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab

Ditetapkan di : Tunggal Jaya

Pada Tanggal : 13 Agustus 2020

Kepala UPTD Puskesmas Tunggal Jaya

Hanafi Alam Saputra, S.Kep

Penata / III. C
NIP. 19830622 200904 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUNGGAL JAYA
Alamat : Jln. Desa Tunggal Jaya Kabupaten Mukomuko
Telp : 082282178743, Email puskemastunggal jaya@gmail.com, Kode Pos 38768

SURAT TUGAS
Nomor : 445/184/PKM-TJ /BOK/VII/ 2020

I. Dasar Surat Penugasan : Untuk Pengendalian Angka Kesakitan sampai dibawah 15% dari Jumlah Penduduk dan
meningkatkan dukungan program Kesehatan Prioritas Nasional sehingga tercapainya
Kualitas Pelayanan dan derajat Kesehatan Masyarakat

II. Pejabat yang memberi tugas : Kepala Puskesmas

III. Pegawai yang diberi tugas :

NO N A M A NIP PANGKAT/ GOL RUANG JABATAN

1 Afrida Yenti, Amd.Kep 19840419 201001 2 023 Penata Muda / III.a Pengelola Program/ staf

2 Lukmanul Hakim 19670522 198903 1003 PenataTK I / III.d Pengelola Program/ staf

IV. Tugas yang diberikan : Pelayanan Posyandu Lansia

V. Tempat Melaksanakan Tugas : Desa Pondok Kopi

VI. Waktu Pelaksanaan : 15 Agustus 2020 s/d 15 Juli 2020

VII. Pembiayaan : Kegiatan ini dibiayai dari DPA OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Mukomuko Tahun
Anggaran 2021 Nomor : 1.02.1.02.01.16.56 (Bantuan Operasional Kesehatan
Puskesmas/ DAK Non Fisik)
VIII. Bertanggungjawab kepada : Kepala UPTD Puskesmas Tunggal Jaya

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab

Ditetapkan di : Tunggal Jaya

Pada Tanggal : 15 Agustus 2020

Kepala UPTD Puskesmas Tunggal Jaya

Hanafi Alam Saputra, S.Kep

Penata / III. C
NIP. 19830622 200904 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGAL JAYA
Kode Rekening : 5.1.02. 04.01.0003 Tahun Anggaran : 2021
Nama Rekening : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Nomor : 001/Bukti-Kas/2.02.23/Lansia/PKM - TJ/2021

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Tunggal Jaya

BANYAKNYA UANG : Tiga Ratus Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota, Kegiatan

Pelayanan Posyandu Lansia
Desa Karang Jaya dan Tunggal Jaya Tanggal 08 Januari 2021 s/d 09 Januari 2021
an. Afrida Yenti, Amd.Kep
dengan bukti pendukung dan rincian perjalanan dinas terlampir.

JUMLAH : Rp 300,000

Setuju bayar, Mengetahui Lunas Bayar, Tunggal Jaya,...............

Kuasa Pengguna Anggaran Plt. Kepala Bendahara Pengeluaran Pembantu PPTK Kegiatan Yang Menerima
UPTD Puskesmas Tunggal Jaya UPTD Puskesmas Tunggal Jaya

Bustam Bustomo, SKM Idi Julijono Prima Hermayanto, Amd. Kep Yuni Triono, AMG #REF!
NIP. 19671218 198803 1 004 NIP. 19670712 198912 1 001 NIP. 19891207 201101 1 001 NIP. 19830612 20012 1 002 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGAL JAYA
Kode Rekening : 5.1.02. 04.01.0003 Tahun Anggaran : 2021
Nama Rekening : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Nomor : 001/Bukti-Kas/2.02.23/Lansia/PKM - TJ/2021

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Tunggal Jaya

BANYAKNYA UANG : Tiga Ratus Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota, Kegiatan

Pelayanan Posyandu Lansia
Desa Karang Jaya dan Tunggal Jaya Tanggal 08 Januari 2021 s/d 09 Januari 2021
an. Lukmanul Hakim
dengan bukti pendukung dan rincian perjalanan dinas terlampir.

JUMLAH : Rp 300,000

Setuju bayar, Mengetahui Lunas Bayar, Tunggal Jaya,...............

Kuasa Pengguna Anggaran Plt. Kepala Bendahara Pengeluaran Pembantu PPTK Kegiatan Yang Menerima
UPTD Puskesmas Tunggal Jaya UPTD Puskesmas Tunggal Jaya

Bustam Bustomo, SKM Idi Julijono Prima Hermayanto, Amd. Kep Yuni Triono, AMG #REF!
NIP. 19671218 198803 1 004 NIP. 19670712 198912 1 001 NIP. 19891207 201101 1 001 NIP. 19830612 20012 1 002 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGAL JAYA
Kode Rekening : 5.1.02. 04.01.0003 Tahun Anggaran : 2021
Nama Rekening : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Nomor : 001/Bukti-Kas/2.02.23/Lansia/PKM - TJ/2021

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Tunggal Jaya

BANYAKNYA UANG : Tiga Ratus Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota, Kegiatan

Pelayanan Posyandu Lansia
Desa Mekar Jaya dan Pondok Kopi Tanggal 11 Januari 2021 s/d 12 Januari 2021
an. Afrida Yenti, Amd.Kep
dengan bukti pendukung dan rincian perjalanan dinas terlampir.

JUMLAH : Rp 300,000

Setuju bayar, Mengetahui Lunas Bayar, Tunggal Jaya,...............

Kuasa Pengguna Anggaran Plt. Kepala Bendahara Pengeluaran Pembantu PPTK Kegiatan Yang Menerima
UPTD Puskesmas Tunggal Jaya UPTD Puskesmas Tunggal Jaya

Bustam Bustomo, SKM Idi Julijono Prima Hermayanto, Amd. Kep Yuni Triono, AMG #REF!
NIP. 19671218 198803 1 004 NIP. 19670712 198912 1 001 NIP. 19891207 201101 1 001 NIP. 19830612 20012 1 002 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGAL JAYA
Kode Rekening : 5.1.02. 04.01.0003 Tahun Anggaran : 2021
Nama Rekening : Belanja Perjalanan Dinas Kota Nomor : 001/Bukti-Kas/2.02.23/Lansia/PKM - TJ/2021

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Tunggal Jaya

BANYAKNYA UANG : Tiga Ratus Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota, Kegiatan

Pelayanan Posyandu Lansia
Desa Mekar Jaya dan Pondok Kopi Tanggal 11 Januari 2021 s/d 12 Januari 2021
an. Lukmanul Hakim
dengan bukti pendukung dan rincian perjalanan dinas terlampir.

JUMLAH : Rp 300,000

Setuju bayar, Mengetahui Lunas Bayar, Tunggal Jaya,...............

Kuasa Pengguna Anggaran Plt. Kepala Bendahara Pengeluaran Pembantu PPTK Kegiatan Yang Menerima
UPTD Puskesmas Tunggal Jaya UPTD Puskesmas Tunggal Jaya

Bustam Bustomo, SKM Idi Julijono Prima Hermayanto, Amd. Kep Yuni Triono, AMG Lukmanul Hakim
NIP. 19671218 198803 1 004 NIP. 19670712 198912 1 001 NIP. 19891207 201101 1 001 NIP. 19830612 20012 1 002 NIP.
 Lampiran I : PERATURAN BUPATI MUKOMUKO
PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO NOMOR : TAHUN 2021
DINAS KESEHATAN TANGGAL : 16 Februari 2021

Lembar ke :
Kode Nomor : 445/001/PKM-TJ /BOK/I/ 2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Plt. Kepala Puskesmas Tunggal Jaya

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah Afrida Yenti, Amd.Kep

NIP. 19830612 200312 1 002

3 a. Pangkat dan golongan ruang Gaji a. Penata Muda Tk I/ III.b

( PP No. 15 Tahun 2019 )
b. Jabatan / Instasi b. Staf Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud perjalanan dinas Pelayanan Posyandu Lansia

5 Alat Angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Tunggal Jaya

b. Tempat tujuan b. Desa Karang Jaya dan Pondok Kopi

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 ( Dua ) hari kerja

b. Tanggal Berangkat b. 08 Januari 2021

c. Tanggal harus kembali c. 09 Januari 2021

8 Pengikut N a m a Tanggal lahir Keterangan

1
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. I n s t a s i a. SKPD Dinas Kesehatan Kab. Mukomuko
b. Mata Anggaran b. 5.1.02. 04.01.0003 Perjalanan Dinas Dalam Kota

10 Keterangan lain-lain

DIKELUARKAN DI : MUKOMUKO
TANGGAL : 08 Januari 2021

Plt. Kepala Puskesmas Tunggal Jaya

Sekretaris

Idi Julijono
Penata Tk I /III.d
NIP. 19670712 1989121001
 I. Berangkat dari : Puskesmas Tunggal Jaya
( Tempat kedudukan )
Ke : Desa Karang Jaya dan Pondok Kopi

Pada tanggal : 08 Januari 2021

Kepala : Plt. Kepala Puskesmas

Idi Julijono
NIP. 19670712 1989121001

II. Tiba di : Desa karang Jaya Berangkat dari : Desa karang Jaya
Pada tanggal : 08 Januari 2021 Ke : Desa Pondok Kopi
Kepala : Desa Karang Jaya dan Pondok Kopi Pada tanggal : 09 Januari 2021
Kepala : Desa Karang Jaya dan Pondok Kopi

NIP. 19820901 200502 2 003

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Puskesmas Tunggal Jaya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat kedudukan ) tersebut diatas atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 09 Januari 2021 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Plt. Kepala Puskesmas Kuasa Pengguna Anggaran

Tunggal Jaya

Idi Julijono Bustam Bustomo, SKM

Penata Tk I /III. D Pembina TK I / IV. B
NIP. 19670712 1989121001 NIP. 19671218 198803 1 004
VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakuakan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 Lampiran II : PERATURAN BUPATI MUKOMUKO
PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO NOMOR : TAHUN 2021
DINAS KESEHATAN TANGGAL : 16 Februari 2021

Lembar ke :
Kode Nomor : 445/001/PKM-TJ /BOK/I/ 2021

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD : 445/001/PKM-TJ /BOK/I/ 2021

Tempat melaksanakan perjalanan dinas : Desa Karang Jaya dan Pondok Kopi
###
Lama perjalanan dinas :

No RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Petugas Kabupaten : III
1 Uang harian = 1 Org x 2 hari x Rp 150,000 Rp 300,000 Daftar tanda terima terlampir

Rp 300,000 Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Mukomuko,
Telah dibayarkan sejumlah Rp 300,000 Telah menerima jumlah uang sebesar Rp 300,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima,

PRATAMA UTAMA Yuni Triyono, AMG

NIP. 19810314 201001 1 007 NIP. 19830612 200312 1 002

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 300,000

Yang telah dibayarkan semula : Rp 300,000
Sisa kurang / lebih : Rp -

Pejabat yang berwenang/Pejabat lain yang ditunjuk

Kuasa Pengguna Anggaran

BUSTAM BUSTOMO, SKM

Pembina TK. I / IV b
Nip.19671218 198803 1 004
 LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM KOTA
Kegiatan Posyandu Mawar Melati dan Wijaya Kusuma
Di Desa Karang Jaya dan Pondok Kopi Tanggal 08 s/d 09 Januari 2021

Berdasarkan Surat Tugas Nomor #REF! tanggal 08 Januari 2021 , Kami Pegawai yang
di perintahkan melakukan perjalan dinas melaporkan sebagai berikut :

1 Tujuan Kegiatan : Pelayanan Posyandu KIA- Kelas Ibu

2 Lama Tugas / Tanggal Kegiatan : 2 ( Dua) hari kerja /08 Januar 08 Januari 2021

3 Tempat Kegiatan : Desa Karang Jaya dan Pondok Kopi

4 Uraian Kegiatan :

5 Temuan Permasalahan : Terlampir

6 Hasil Kegiatan/Kesimpulan :

Demikian Laporan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban atas perjalanan dinas yang kami lakukan

Tunggal Jaya 08 Januari 2021

Kami yang melakukan Perjalanan Dinas

1 Yenyy, : .................................
6 0 : .................................
2 Tri Hendrayani Eka Santi