CHECKLIST PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS DAN RADIASI TAHUN 2021

Nama Fasyankes :
Tipe / Klas :
Jumlah Tempat Tidur :
Bor (%) :
Alamat :

No Uraian Ada Tidak Keterangan/Nomor/Tahun terbit/ masa

berlaku
A PERSYARATAN ADMINISTRASI :
1. Dokumen Lingkungan
- Amdal -
-
-
-
-

- UKL/UPL
-
-
-
-
-

- Usulan Perubahan dokumen -

UKL/UPL ke Amdal -
-
-

2. Izin Lingkungan -
-
-
3. Luas Lahan ……… …..…M2 ( ………. Ha)

4. Luas Bangunan Awal tercatat di

Amdal/UKL-UPL ) ……………….M3 ( …… … Ha)
5. Luas Bangunan saat ini ……………….M3 ( …… … Ha)

6. Adanya SOP Pengelolaan Limbah

medis :
- SOP Pemilahan
/Pengurangan Limbah medis
dan Limbah Covid 19
- SOP Pewadahan Limbah
Medis dan Limbah Covid 19
- SOP Pengangkutan Limbah
Medis dan Limbah Covid 19
- SOP Penyimpanan Limbah
Medis dan Limbah Covid 19
- SOP Pengangkutan Limbah
Medis dan Limbah Covid 19
oleh pihak 3 (transporter)

- SOP Pemusnahan limbah

medis dan limbah covid 19 di
 incinerator
- SOP Penimbunan limbah
medis fatologi, infeksius dan
benda tajam
- SOP Penguburan Limbah
Medis dan benda tajam
- SOP Penghapusan,
penyimpanan dan
pengangkutan Alkes
Bermerkuri.
- SOP pemanfaatan kembali
bekas LB3 menjadi limbah non
LB3

B. ORGANISASI :
1. Jumlah dan jenis tenaga seksi
Kesling RS
2. SK. Pembentukan Instalasi
Kesling
3. Struktur Organisasi Instalasi
Kesling
4. Uraian Tugas Instalasi Kesling
5. Adanya buku pedoman Instalasi
Kesling
C 1. PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
- Jumlah Timbulan Limbah ……………………………. Kg/hari…….. (ton)
medis /hari
- Jumlah timbulan limbah ……………………………. Kg/hari…….. (ton)
covdi 19
- Jumlah timbulan limbah B3
non medis (bola lampu
bekas, accu mobil, kaca
bangunan pecah, dll) ……………………………. Kg/hari…….. (ton)
2. Pemilahan/pengurangan limbah
medis;
- Pengadaan BHP, dan bahan
ramah lingkungan

- Pemanfaatan kembali sisa

bahan bekas lainnya
3. Pewadahan limbah medis dan
non medis secara terpisah di
sumber penghasil
- Tong sampah (tertutup) medis
tersendiri dilapisi plastik
kuning dengan jumlah yang
cukup setiap ruang
- Tong sampah (tertutup) non
medis tersendiri dilapisi
plastik hitam dengan interval
20 meter
- Terlihat pembersihan tong
sampah setiap habis pakai
dan penggantian tong sampah
setiap hari dengan yang
bersih?

4. Pengangkutan limbah medis dari

sumber ke TPS LB3 (intern) di RS ;
 - Petugas dilengkapi dengan
APD lengkap
- Menggunakan gerobak khusus
tertutup dan kedap air dilapisi
kantong plastik kuning.
5. Pengolahan Limbah Medis dan
Limbah Covid 19 ;
- Secara ternal menggunakan
Incenerator berizin
- Secara ternal menggunakan
Autoclave
- Secara penimbunan (sanitary
landfill?
- Secara ternal penguburan
- Diserahkan ke pihak 3
berizin
- Adanya manifestronik online
(Siraja)
- Adanya logbook harian
6. Instalasi Pengolahan Air 1. Merk :…………………….
Limbah (IPAL) 2. Type :…………………….
- Merk, type, kapasitas 3. Kapasitas :……………… kubik
IPAL, debit, tahun 4. Debit air limbah :………..M3/ detik
dibangun 5. Tahun :…………………

- Volume air limbah ……………… M3/ hari

- Uji kualitas air limbah

secara berkala setiap
bulan/ 3 bulan sekali/
semester
- Hasil uji kualitas
memenui syarat/tidak
memenuhi syarat sesuai
nilai ambang batas?
-
D ALAT KESEHATAN BERMERKURI :
1. Jumlah Alkes bermerkuri yang
masih di fungsikan

- termometer
- spegmomanometer
- dental amalgam (tambal
gigi) manual.
2. Jumlah Alkes bermerkuri yang
tidak berfungsi dengan kondisi
baik
- termometer
- spegmomanometer
- dental amalgam (tambal
gigi) manual.
3. Jumlah Alkes bermerkuri yang
rusak/pecah yang sudah
disimpan terpisah.
- termometer
- spegmomanometer
- dental amalgam (tambal
gigi) manual.

E PENGAMANAN RADIASI
1. Jumlah Alat X-Ray yang
 berfungsi
2. Jumlah Alat X-Ray yang rusak
dan tidak berfungsi
3. Dinding foto Rontegen di ……………………… mm
lengkapi Plumbum (Pb)
4. Adanya lampu kode di pintu
masuk
5. Adanya baju pelindung diri
( Afron )
6. Jumlah pasien yang di X-Ray
7. Masih menggunakan cairan
pencuci film (Fixer)?
8. Ada septictank khusus ruang
cuci film?
F DOKUMENTASI
- Foto Tim di Papan Nama
Fasyankes
- Foto IPAL
- Foto TPS LB3
- Foto Incinerator
- Foto tong sampah di ruangan
- Foto ruang/alat Radiologi
- Foto Tensimeter,
spegmomanometer, dental unit
- dll

Keterangan :
Lampirkan bukti fisik sesuai checklist diatas, copy 1 rangkap

……………………………. , , , 2021
Tim Pegawas kab/kota
Mengetahui :
Pimpinan Fasyankes …………………………. 1. __________________ :…………………………
Nip:

2. __________________ :………………………..
Nip:

(……………………………………………………….) 3. __________________ : ……………………….

Nip : Nip: