FORMULIR PENGAWASAN (MONEV) PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

A. IDENTITAS :
1. Nama Fasyankes :………………………………………………………………………
2. Alamat :………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

B. DATA OPERASIONAL :
1. Jumlah Tempat Tidur :………………..Tempat Tidur
2. BOR Rawat Inap :………………...%
3. Rata-rata kunjungan Rawat Jalan per hari :……………….orang

C. DATA MANAJEMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN:

1. Penanggung Jawab Pengelolaan Lingkungan
- Nama :………………………………………………………….
- No.Hp :………………………………………………………….
2. Dokumen Lingkungan : AMDAL/UKL-UPL/DPLH/SPPL*
3. Izin Lingkungan : ada/tidak*
4. Laporan Impelementasi Pengelolaan Lingkungan : ada/tidak*
5. Laporan Implementasi Pengelolaan Lingkungan dilaporkan kepada:
a. Dinas Lingkungan Hidup Prov. DKI Jakarta : ya/tidak*
b. Suku Dinas Lingkungan Hidup Kota/Kab. Administrasi : ya/tidak*
c. Suku Dinas Kesehatan Kota/Kab. Administrasi : ya/tidak*
d. Dinas Kesehatan Prov. DKI Jakarta : ya/tidak*
6. Penyampaian Laporan Implementasi Pengelolaan Lingkungan setiap……..
Bulan/sekali.

D. PENGELOLAAN LIMBAH B3 MEDIS PADAT

1. Jumlah Timbunan:
- Jumlah Timbulan Limbah B3 Medis :…………kg/bulan
- Jumlah Timbulan Limbah Covid -19 :…………kg/bulan

2. Pewadahan Limbah:
- Infeksius/Patogen : Plastik warna kuning : ya/tidak*
- Benda tajam : Safety box warna kuning : ya/tidak*
- Kimia dan Farmasi : Plastik warna coklat : ya/tidak*
- Sitotoksis : Plastik warna ungu : ya/tidak*

3. Pengangkutan dan Pemusnahan:

- Pihak Pengangkut/ Transporter :……………………………………………...
- Pihak Pengolah/Pemusnah :……………………………………………...
- Frekuensi Pengangkutan :……………..……………………………….
 - Troly Khusus : ada/tidak*

4. Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 Medis:

- Ijin TPS Limbah B3 Medis : ada/tidak*
- Kunci Pintu TPS B3 Medis : ada/tidak*
- Wheelbin : ada/tidak*
- Coul Storage/Freezer : ada/tidak*
- Eye Washer : ada/tidak*
- Alat Pelindung Diri : ada/tidak*
- Saluran buangan ke IPAL : ada/tidak*

E. PENGELOLAAN LIMBAH CAIR :

1. Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) : ada/tidak*
2. Ijin IPAL : ada/tidak*
3. Debit air limbah yang masuk ke IPAL :………..m3/hari
4. KApasitas IPAL tersedia ;………...m3/hari
5. Dilakukan uji kualitas air buangan IPAL : ya/tidak*
6. Uji kualitas buangan IPAL dilakukan setiap : ………bulan
7. Air buangan IPAl : Memenuhi/tidak memenuhi baku mutu*
8. Parameter yang tidak memenuhi baku mutu :………………………………………..
9. Dilakukan Swapantau kualitas air limbah setiap hari/minggu : ya/tidak*

F. PERMASALAHAN YANG DI HADAPI

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Jakarta,
Penanggung Jawab Pengelolaan
Limbah Medis RS/Puskesmas Petugas Pembina/ Pengawas
…………………………………………..
1. ………………………………………..
2. ………………………………………..
3. ………………………………………..
4. ………………………………………..

……………………………………….
Nama jelas & stempel