BAGIAN ILMU PENYAKIT MULUT - RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI - UNIVERSITAS BAITURRAHMAH

Jl. Raya By Pass KM 14, Sei. Kuranji - Padang (25159)

REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI

A. DATA MAHASISWA
Tanggal : …………………………………
Nama Operator : ……………………………………………………………………………………………………
NPM : ……………………………………………………………………………………………………
No. Rekam Medis : …………………….................

B. DATA PASIEN
1. Nama : …………………………………………………………………………………………
2. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………
3. No. Induk Kependudukan : ………………………………………………………………………………………...
4. Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan
5. Suku / Ras : ………………………………………………………………………………………...
6. Agama : …………………………………………………………………………………………
7. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………...
8. Status : ………………………………………………………………………………………...
9. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………...
10. Telepon Rumah : ………………………………………………………………………………………...
11. Alamat Kantor : ………………………………………………………………………………………...
12. Telepon Seluler : ………………………………………………………………………………………...

ANAMNESIS
1. Keluhan utama

2. Riwayat penyakit saat ini

3. Riwayat perawatan gigi dan mulut

 4. Riwayat Penyakit Sistemik
a. Golongan Darah
b. Tekanan Darah
c. Penyakit Jantung
d. Diabetes
e. Kelainan darah
f. Hepatitis
g. Penyakit Gastrointestinal : Tidak Ada / Ada
h. Penyakit lainnya
i. Alergi obat-obatan
j. Alergi makanan
k. Kehamilan/Menyusui*
l. Kontrasepsi
*coret yang tidak perlu
Riwayat penyakit terdahulu :
5. Riwayat penyakit dalam keluarga
6. Riwayat sosial
PEMERIKSAAN FISIK UMUM DAN STOMATOGNATIK
7. Pemeriksaan objektif
a. Keadaan umum
Kesadaran
b. Tanda-tanda vital
Tensi
Nadi
Suhu
Respirasi
8. Pemeriksaan ekstra oral
a. Kelenjar getah bening
Submandibula
: ………………………………………………………………………………………
: .................. /....................Hypertensi / Hypotensi / Normal
: Tidak Ada / Ada
: Tidak Ada / Ada
: Tidak Ada / Ada (sebutkan jika ada ;...........................................................)
: Tidak Ada / Ada
: Tidak Ada / Ada (sebutkan jika ada ;...........................................................)
: Tidak Ada / Ada (sebutkan jika ada ;..........................................................)
: Tidak Ada / Ada (sebutkan jika ada ;..........................................................)
: Tidak Ada / Ada
: Tidak Ada / Ada
: ………………………………………………………………………………..
Hasil Nilai rujukan normal
: ……………………………………….. 120/80 mmHg
: ……………………………………….. 60-100 x per menit
: ……………………………………….. 36˚C – 37.5 ˚C
: ……………………………………….. 14-18 siklus per menit
Kiri : Teraba +/-- Lunak / kenyal / keras Sakit +/--
Kanan : Teraba +/-- Lunak / kenyal / keras Sakit +/--
 Kiri : Teraba +/-- Lunak / kenyal / keras Sakit +/--
Submental Kanan : Teraba +/-- Lunak / kenyal / keras Sakit +/--
Kiri : Teraba +/-- Lunak / kenyal / keras Sakit +/--
Servikal Kanan : Teraba +/-- Lunak / kenyal / keras Sakit +/--

b. TMJ
Simetri / Asimetri
c. Wajah

d. Mata

e. Sirkum oral

f. Bibir

g. Lain-lain

9. Pemeriksaan Intra Oral

a. Mukosa labial

b. Frenulum

c. Lidah

d. Mukosa bukal

e. Dasar mulut

f. Palatum

g. Gingiva

h. Jaringan periodontal

i. Kelenjar saliva

j. Uvula

k. Tonsil
Plak +/--
l. Kebersihan mulut Kalkulus +/--
Stain +/-- baik / sedang / buruk
 10. Pemeriksaan Penunjang

a. Radiologi : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Darah : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
c. Patologi Anatomi : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………
d. Mikrobiologi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

DIAGNOSIS Kode ICD-DA

Diagnosis klinis

Diagnosis banding

Diagnosis definitive

Ad bonam
PROGNOSIS Ad dubia
Ad malam

RENCANA PERAWATAN DAN PERAWATAN

Non Farmakologis

Farmakologis

Nama operator : Supervisor :

NPM :
 BAGIAN ILMU PENYAKIT MULUT - RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI - UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
Jl. Raya By Pass KM 14, Sei. Kuranji - Padang (25159)

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

NAMA LENGKAP : …………………………………………………… JENIS KELAMIN : L / P
NIK/NO. KTP : …………………………………………………… TTL : ……………………………………….

11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47464544434241313233343536 3738

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

Oklusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite

Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar /
Multiple Torus Mandibularis : Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan /
kedua sisi Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak Ada / Ada : (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) ………………………….
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada : (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) ………………………
Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup di atas) ………………………………………………………………..
D : ...... M : ....... F : ......

Jumlah photo yang diambil................................(digital/intraoral)*

Jumlah rontgen photo yang diambil..................(Dental/PA/OPG/Ceph)*

DIPERIKSA OLEH : TANGGAL PEMERIKSAAN TANDA TANGAN PEMERIKSA :

…........./............./………………..

drg. …………………………. Jam pemeriksaan : …………………

……………………………… ……..
 TABEL PERAWATAN
Hal :
Kode
Tanggal Gigi Keluhan / Diagnosa Perawatan Paraf Ket
ICD-DA

Nama : …………………………………………………….

DAFTAR SINGKATAN DAN SIMBOL – SIMBOL PADA ODONTOGRAM

 I. KETENTUAN UMUM
1. Penulisan menggunakan FDI (Federation Dentaire Internationale) Numbering System.
2. Permukaan/Lokasi /posisi caries atau tambalan wajib di isi :
MODVL
M = Mesial, O = Occusal, D = Distal, V = Vestibular, L = Lingual
3. Restorasi gigi, digunakan warna hitam-putih.
4. Restorasi yang mempunyai warna sama dengan gigi, digunakan tanda arsir, dan dijelaskan pada tabel.
5. Restorasi logam atau amalgam, digunakan warna hitam penuh.
6. Inlay digambarkan sama dengan tambalan, namun dirinci pada tabel

Catatan:
Jika akan digunakan warna, maka:
- untuk logam berwarna emas : warna merah
- untuk Amalgam/logam biasa : warna hitam
- untuk restorasi berwarna sama dengan gigi: warna hijau
- untuk Fissure sealant (restorasi pencegahan) = merah muda

II. KETENTUAN KHUSUS

1. Singkatan permukaan/Lokasi/posisi caries atau tambalan ditulis dengan huruf kapital/besar, di depan singkatan
yang lain.
Misal : O car (Occlusal caries); MO amf (Mesial Occlusal amalgam filling);

2. Singkatan kondisi lain (keadaan gigi, bahan restorasi, restorasi, dan protesa) ditulis dengan huruf kecil;

3. Bila satu gigi memiliki dua atau lebih keterangan akan kondisi giginya, maka tiap singkatan dari kondisi gigi
tersebut diberi tanda (-).
Misal : gigi 16 : O cof-rct; gigi 46: mis-pon-pob

4. Keterangan tambahan tentang kondisi gigi yang tidak terdapat pada daftar singkatan, bisa ditambah tanda
(“………”).
Misal : gigi 12: cfr “ ½ insisal” (crown fracture “ ½ insisal”)
 BAGIAN ILMU PENYAKIT MULUT - RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI - UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
Jl. Raya By Pass KM 14, Sei. Kuranji - Padang (25159)

DAFTAR SINGKATAN
PERMUKAAN GIGI
SINGKATAN ARTI
M MESIAL
O OCCLUSAL
D DISTAL
V VESTIBULAR / BUKAL / LABIAL
L LINGUAL / PALATAL

KEADAAN GIGI
SINGKATAN ARTI KETERANGAN
sou Gigi sehat, normal, tanpa kelainan / sound
non Gigi tidak ada/tidak diketahui
une Un-erupted Perlu dukungan Ro foto (usia dewasa)
pre Partial erupted
imv Impacted visible Impaksi
ano Anomali Peg shape, rudimenter, supernumerary, dll
dia Diastema Ada jarak antar gigi
att Atrisi
abr Abrasi
car Caries / karies Harus diikuti permukaan giginya (MODVL),
misal : O car, OM car
cfr Crown fracture / Fraktur mahkota Bisa ditambahkan informasi frakturnya, misal :
cfr ‘1/2 insisal’
nvt Gigi non vital Biasanya diikuti kondisi karies/tumpatan,
misal : O car-nvt
rrx Sisa akar / remaining root
mis Gigi hilang / missing

BAHAN RESTORASI
SINGKATAN ARTI KETERANGAN
amf Amalgam filling Harus diikuti permukaan gigi (MODVL),
misal : O amf
gif GIC / Silika Misal : O gif
cof Composite filling Misal : MO cof
fis Fissure sealant Misal : O fis
inl Inlay
fmc Full metal Crown Mahkota logam
poc Porcelain Crown Mahkota porcelain
mpc Metal Porcelain Crown
gmc Gold Metal Crown
rct Root Canal Treatment / Perawatan Saluran Akar Biasanya diikuti kondisi tumpatan /
restorasi, misal : O amf-rct ; poc-rct
ipx Implan
meb Metal Bridge Jembatan logam
pob Porcelain Bridge Jembatan porcelain
pon Pontic Bisa ditambah kondisi missing
Misal : mis-pon
abu Gigi abutment Gigi penyangga
 PROTESA
SINGKATAN ARTI KETERANGAN
prd Partial Denture Gigi Tiruan Sebagian
fld Full Denture Gigi Tiruan Lengkap
acr Acrilic Misal : prd-acr (Gigi tiruan sebagian
akrilik)

SIMBOL-SIMBOL ODONTOGRAM

= Tambalan amalgam (amf)

= Tambalan composite (diarsir) (cof)

= pit dan fissure sealant (fis)

= gigi non vital (nvt)

= Perawatan saluran akar (rct)

NON

= gigi tidak ada, tidak diketahui ada atau tidak ada. (non)
UNE

= Un-Erupted (une)
PRE

= Partial Erupt (pre)

= Normal / baik (sou)

ANO

= Anomali (ano) ; Pegshaped, micro, fusi, etc

= Caries = Tambalan sementara (car)

(garis batas caries dibuat sesuai posisi caries, dan di posisi caries ditulis di tabel,
misal O-car)

# = fracture (cfr)

= Tambalan amalgam pada gigi non vital = Root canal filling (..O.. amf – rct)

= Full metal crown pada gigi vital (fmc)

= Full metal crown pada gigi non vital (fmc - rct)

= Sisa akar (rrx)

= Porcelain crown pada gigi vital (poc)

= Porcelain crown pada gigi non vital (poc – rct)

 = Gigi hilang (mis)

= Implant + Porcelain crown (ipx – poc)

IPX

= Full metal bridge 3 units. (meb)

(masing-masing gigi dijelaskan, Pontic = PON)

= Porcelain bridge 4 units (pob)

= full metal cantilever bridge (meb)

PRD/FLD = Partial Denture / Full Denture (frm = Frame; acr = Acrylic)

= Migrasi / Version / Rotasi dibuat panah sesuai arah

Sumber :

Buku Panduan Rekam Medik Kedokteran Gigi, Sub-Direktorat Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut, Direktorat Bina
Upaya Kesehatan Dasar – Kementerian Kesehatan RI. Tahun 2014

Contoh Pengisian Odontogram Dewasa

Oklusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite
Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak Ada/ Ada: (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) ...........................................
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada: (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) ....... 21 peg shape.......
Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas) ...........................................................................
D : ...... M : ....... F : ......

Jumlah photo yang diambil...............................(digital/intraoral)*

Jumlah rontgen photo yang diambil..................(Dental/PA/OPG/Ceph)*

Contoh Pengisian Odontogram Anak

11 [51] sou sou [61] 21

12 [52] sou sou [62] 22
 13 [53] sou 63 : V cof ; 23 : sou [63] 23
14 [54] sou sou [64] 24
15 [55] 15 : une ; 55 : sou 25 : une ; 65 : sou [65] 25
16 sou sou 26
17 pre pre 27
18 une une 28

48 une une 38
47 pre pre 37
46 O amf O cof 36
45 [85] 45 : une ; 85 : sou pre [75] 35
44 [84] sou sou [74] 34
43 [83] sou 33 : sou ; 73 : sou [73] 33
42 [82] sou sou [72] 32
41 [81] sou Sou [71] 31
Oklusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite
Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak Ada/ Ada: (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) ...........................................
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada: (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) ......................................
Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas) ...........................................................................
D : ...... M : ....... F : ......

Jumlah photo yang diambil..........................(digital/intraoral)*

Jumlah rontgen photo yang diambil.............(Dental/PA/OPG/Ceph)*
DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1 Diagnosis (WD dan DD)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi

Prognosis

Alternatif dan Risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri
tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
 PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi /
pemberi persetujuan*

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v)

1 Diagnosis (WD dan DD)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif dan Risiko

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Tandatangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri
tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
Tandatangan

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ……………………………………………………………, umur.............tahun,
laki-laki/perempuan* ; alamat ……………………………………………...…………………………………………………………..
……………………………………. dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan tersebut sebagaimana
telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari
bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,
melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

…………………. , tanggal ………………………… pukul ………………

Yang menyatakan* Saksi :

(………………….……..) (……………………….) (……………………….)

 PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi /
pemberi persetujuan*

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v)

1 Diagnosis (WD dan DD)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif dan Risiko

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Tandatangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri
tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
Tandatangan
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ……………………………………………………………, umur.............tahun,
laki-laki/perempuan* ; alamat.................................................................................................................................. dengan ini
menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan.....................................................................................terhadap saya /
………………. saya* bernama ………………………………………………………, umur...............tahun, laki-laki/perempuan*
alamat ……………………………………………………………… Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut
sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya
juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

………………….. , tanggal …………………………... pukul …………

Yang menyatakan* Saksi :

(………………….……..) (……………………….) (……………………….)

 STATUS KONTROL BAGIAN ILMU PENYAKIT MULUT

Tanggal : No. Rekam medis : Jenis kelamin : Usia :

NAMA PASIEN :

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL

Kelenjar Getah Bening
Kiri : Teraba +/-- Lunak / kenyal / keras Sakit +/--
Submandibula Kanan : Teraba +/-- Lunak / kenyal / keras Sakit +/--
Kiri : Teraba +/-- Lunak / kenyal / keras Sakit +/--
Submental Kanan : Teraba +/-- Lunak / kenyal / keras Sakit +/--
Kiri : Teraba +/-- Lunak / kenyal / keras Sakit +/--
Servikal Kanan : Teraba +/-- Lunak / kenyal / keras Sakit +/--
TMJ
Simetri / Asimetri
Wajah
Mata

Sirkum oral

Bibir
Lain-lain

PEMERIKSAAN INTRA ORAL

Mukosa labial

Frenulum

Lidah

Mukosa bukal

Dasar mulut

Palatum
Gingiva

Jaringan
periodontal
Kelenjar saliva

Uvula

Tonsil
Debris Indeks Kalkulus Indeks OHI-S
16 11 26 16 11 26
Baik/sedang/buruk
Kebersihan mulut
46 31 36 46 31 36
Stain +/--

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal : )
LED mm/jam Basofil % Lain-lain
Hb gr % Eosinofil % Asido
Ht % Batang % Poli
Eritrosit Juta/mm3 Segmen %
MCV Um Limfosit % SGOT
MCH Pg Monosit % SGPT
MCHC G/dl Blast %
Trombosit /mm3 Promielosit % GD sewaktu
Retikulosit %o Mielosit % GD puasa
Leukosit /mm3 Metamielosit % GD 2 pp

Pemeriksaan lainnya :
Diagnosis

Rencana Perawatan

Operator : NPM

Pembimbing,

( )
 STATUS KONSUL BAGIAN PENYAKIT MULUT

Tanggal : Operator : Supervisor :

No. rekam medis : Asal konsul :

Nama : Jenis kelamin : Usia

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal :
LED mm/jam Basofil % Lain-lain
Hb gr % Eosinofil % Asido
Ht % Batang % Poli
Eritrosit Juta/mm3 Segmen %
MCV Um Limfosit % SGOT
MCH Pg Monosit % SGPT
MCHC G/dl Blast %
Trombosit /mm3 Promielosit % GD sewaktu
Retikulosit %o Mielosit % GD puasa
Leukosit /mm3 Metamielosit % GD 2 pp

RIWAYAT PENYAKIT UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SISTEMIK / RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA /

RIWAYAT SOSIAL
DAFTAR MASALAH TERAPI/RENCANA TERAPI

Pembimbing :