Nama :

Tanggal Lahir :

No. RM :
ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP
PEDIATRI
Asesmen dimulai pada tanggal....................................................................... Pukul..............................................................

ANAMNESIS
Autoanamnesis Alloanamnesis diperoleh dari……………………………………………………………………

Keluhan utama : ……………………………………………………………………………….……………...

Riwayat Penyakit Sekarang: ……………………………………………………………………………….……………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………..………..………………
……………………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………….…………………………………………….……….
Riwayat Kelahiran : …………………………………………………………………………………….………..
Riwayat Imunisasi : □ BCG (□sudah / □belum) □Hepatitis B :…..kali □Polio : ……kali
□ DPT…..kali □Campak (□sudah / □belum) □Lain-lain:…………………………….
Riwayat Nutrisi : □ ASI □ Formula □ Campur □ Makanan padat (sudah / belum) mulai…....bulan
Makanan saat ini : ………………………………………………………….…………………………………..
Riwayat Tumbuh Kembang : ………………………………………………………….………………………………….
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Keadaan Umum : ……………………………………………………………………………..…………………………
Kesadaran : □ Compos mentis □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Sopor □ Koma
GCS : E : ……. M : ..…… V ….... Total : …………………………………………….…………….…
Tanda vital : TD ……… mmHg Nadi :…… x/menit Suhu : ….... ̊C RR…..x/menit
Skala nyeri : ……………….. (0-10), lokasi ……………………………………………………….……………….
Status Gizi : BB…….…kg, TB .…….cm, LK….....cm, Lingkar lengan……..cm, IMT :………………………….
Generalis :
a.Kepala : □ normal □ tidak normal …………….……….
b.Mata : □ normal □ tidak normal ………………..……
c.THT : □ normal □ tidak normal ……………………..
d.Mulut : □ normal □ tidak normal ……………………..
e.Leher : □ normal □ tidak normal ……………………..
f.Jantung : □ normal □ tidak normal ……………….…….
g.Thoraks, paru-paru, payudara : □ normal □ tidak normal …………..…….…..
h.Abdomen : □ normal □ tidak normal …………….……….
i.Kulit dan sistem limfatik : □ normal □ tidak normal ……………….…….
j.Tulang belakang dan anggota tubuh : □ normal □ tidak normal …………..….……..
k.Sistem syaraf : □ normal □ tidak normal ………………..……
l.Genitalis, anus dan rektum : □ normal □ tidak normal ………………..……

PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS

……………………………………………………..………………………………………..………………………………
……………………………………………………..………………………………………..………………………………
……………………………………………………..………………………………………..………………………………
……………………………………………………..………………………………………..………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

No. Formulir

002-011/MHCP/00/2019
 PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS

1.Laboratorium :………………………………………………………………………………………………………….
2.Radiologi :………………………………………………………………………………………………………..
3.Lain-lain :…………………………………………………………………………………………………………

DIAGNOSIS
1.Diagnosis kerja :……………………………………………………………………………………………….
2.Diagnosis diferensial :……………………………………………………………………………………………….

RENCANA (EDUKASI, DIAGNOSTIK, TERAPI, RUJUKAN)

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

Selesai Asesmen, Tanggal : ……………….. Pukul : ..…

DPJP,

Nama Lengkap & Tanda Tangan

No. Formulir

002-011/MHCP/00/2019