NOMOR REKAM

MEDIS : ................................................
NAMA PASIEN : .............................................. L /
KLINIK UTAMA
P
TGL LAHIR
ASESMEN KHUSUS : .....................................................
PASIEN HOME CARE ..
UMUR : .......................... Tahun
RUANG/KELAS
: .....................................................
..

Tanggal dan Jam Kunjungan : Tenaga Kesehatan yang melakukan Kunjungan:

……………………………………………..
Riwayat alergi Obat : ……………………………………...
□ Tidak Ada □ Tidak Tahu
□ Ada, ……………
I. PENGKAJIAN AWAL
Tanda Vital Nutrisi Fungsional
1. Tekanan Darah : .……/……. mmHg 1. Berat Badan : ………… kg 1. Alat Bantu : ……………………….
2. Frekuensi Nadi : …………… x/menit 2. Tinggi badan : ………… cm 2. Prothesis : ……………………….
3. Frekuensi Nafas : …………… x/menit 3. IMT : ………… kg/m² 3. Cacat Tubuh : ……………………….
4. Suhu : ……………. ◦ C Khusus Pediatri 4. ADL □ Mandiri □ Dibantu

Lingkar Kepala : cm
5. Riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir
□ Ya □ Tidak
5. Skor Nyeri

Catatan:

II. PENGKAJIAN LANJUTAN

A. Anamnesis
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

 NOMOR REKAM
MEDIS : ................................................
NAMA PASIEN : .............................................. L /
KLINIK UTAMA
P
TGL LAHIR
ASESMEN KHUSUS : .....................................................
PASIEN HOME CARE ..
UMUR : .......................... Tahun
RUANG/KELAS
: .....................................................
..

B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : □ Normal □ Abnormal : …………………………………………………………………………….........
2. Mata : □ Normal □ Abnormal : ……………………………………………………………………………..........
3. Leher : □ Normal □ Abnormal : …………………………………………………………………………….........
4. THT : □ Normal □ Abnormal : ……………………………………………………………………………..........
5. Mulut : □ Normal □ Abnormal…………………………………………………………………………….............
6. Jantung : □ Normal □ Abnormal :……………………………………………………………………………...........
7. Paru : □ Normal □ Abnormal : ……………………………………………………………………………..........
8. Abdomen : □ Normal □ Abnormal : ………………………………………………………………………………......
9. Genitalia : □ Normal □ Abnormal…………………………………………………………………………………….
10. Extremitas : □ Normal □ Abnormal : ………………………………………………………………………………......
11. Status Gizi ( Pediatri) : □ Gizi Kurang / Buruk □ Gizi Cukup □ Gizi Lebih

Pages 1 Dari 2