FK 03.

d
® RUMAH SAKIT UMUM DELI
Jl. Merbabu No. 18 - 20 A Telp : 4565229 ( Hunting ) Fax : 4552361
MEDAN - INDONESIA

Nama : ……………………………………………….
OBSERVASI PASIEN RESTRAIN NON FARMAKOLOGI Umur : ……………………………………… L/P
No RM : ………………………………………………

Observasi restrain : Kondisi : kooperatif atau tidak kooperatif Kriteria untuk menghentikan pemakaian restrain :
1. Observasi 30 menit ke 1 dan ke 2 setelah tindakan restrain 1. Mampu mengenali orang, tempat, lingkungan, dan waktu
2. Selanjutnya 2 jam 2. Mampu secara verbal melakukan kesepakatan untuk kemauan
3. Pasien sadar penuh (GCS 15)
4. Perilaku awal tidak ditemukan
Lokasi pemasangan restrain :
A : Pergelangan tangan kiri B : Pergelangan tangan kanan C : Pergelangan kaki kiri
D : Pergelangan kaki kanan E : Badan

Perawat / Bidan Observasi Lokasi Pemasangan Restrain Perawat / Bidan

Lokasi
Tgl. /
Pemasangan Tgl. / Edema Iritasi Sirkulasi Kondisi
Pukul Nama Paraf Nama Paraf
Restrain Pukul Ya Tidak Ya Tidak Baik Tidak