BERITA ACARA

KREDENSIAL KEPERAWATAN
Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai
Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:
Nama

:.

Jabatan

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik. Untuk itu, komite keperawatan
memberikan kewenangan klinis atas nama perawat tersebut diatas dengan kualifikasi :
PK I sebagai PERAWAT PELAKSANA
Komite Keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan Rincian Kewenangan
Klinis sesuai dengan kualifikasi perawat yang tersebut diatas.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Diajukan oleh,

Disetujui Oleh

Ka. Komite Keperawatan

Direktur

Made

Tembusan:
1.

Arsip

2.

Kepegawaian dan Pengembangan SDM

drg.Arwita Mulyawati,MH.Kes

BERITA ACARA PENGAJUAN

KREDENSIAL KEPERAWATAN
Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai
Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:
:
Nama
Jabatan

:
: Perawat Poli

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Diajukan oleh,
Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga
SDM

(............................)

Tembusan:
1. Arsip
2. Komite keperawatan

Disetujui Oleh
Direktur

drg.arwita Mulyawati,MH.KES

BERITA ACARA PENGAJUAN

KREDENSIAL KEPERAWATAN
Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai
Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:
Nama

Jabatan

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Diajukan oleh,
Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga
SDM

(..............................................)

Tembusan:
1. Arsip
2. Komite keperawatan

Disetujui Oleh
Direktur

(drg.Arwita Mulyawati,MH.Kes)

BERITA ACARA PENGAJUAN

KREDENSIAL KEPERAWATAN
Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai
Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:
Nama
Jabatan

:
:

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Diajukan oleh,
Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga
SDM

(..........................)

Tembusan:
1. Arsip
2. Komite keperawatan

Disetujui Oleh
Direktur

drg.arwita mulyawati,MH.Kes