BERITA ACARA

KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini ………… tanggal …. bulan …… tahun ………… pukul ……….. sampai ………
Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:

Nama :
Jabatan :

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik. Untuk itu, komite keperawatan memberikan
kewenangan klinis atas nama perawat tersebut diatas dengan kualifikasi :
PK I sebagai PERAWAT PELAKSANA
Komite Keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan Rincian Kewenangan Klinis
sesuai dengan kualifikasi perawat yang tersebut diatas.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh, Disetujui Oleh,

Ketua Komite Keperawatan Direktur

Ns. Lenny Fransiska Simbolon, S.Kep dr. Jhoni Pehulisa Sembiring