Contoh :

SURAT PENUGASAN KLINIS

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

RUMAH SAKIT UMUM MELATI PERBAUNGAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RS MELATI PERBAUNGAN

Nomor : / SK / DIR / VIII / 20..

Tentang : Surat Penugasan Klinis

Dan Rincian Kewenangan Klinis

Rumah Sakit Umum Melati Perbaungan

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MELATI PERBAUNGAN

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan

meningkatkan keselamatan pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan Klinis

dengan Rincian Kewenangan Klinis.

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan No. 755 / 2011 tentang Pengelolaan Komite

Medis.

M EMUTUSKAN

Menetapkan

PERTAMA : Nama ( …… ) Kualifikasi: …………Ruang (……) mendapat Surat Penugasan

Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis di lingkungan RS…….

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan

kegiatan profesinya dilingkungan RS ……. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis terlampir.

KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat di kurangi atau ditambah atas rekomendasi

Komite Keperawatan dan Sub Komite Kredensial

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 ( tiga ) tahun

dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila dikemudian hari

ditemukan kekeliruan akan di adakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :…………

Pada tanggal :……201

Direktur RS

( dr. Lusi Nurlina Nasution )

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur / tindakan

medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar

supaya perawat, bersikap, dan berprilaku secara bertanggung jawab dan menaati semua disiplin dan

etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat, dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanann yaitu melakukan diagnosis keperawatan, dan

tindakan keperawatan dengan rincian untuk prosedur / tindakan klinis sebagai berikut :

DISETUJUI
PROSEDUR
NO / TINDAKAN Keterangan
M DS

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini di berikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur / tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan klinis

di luar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat.

Direktur,

Rumah Sakit Umum Melati Perbaungan

( dr. Lusi Nurlina Nasution )