Rumah Sakit Semen Gresik

Jln RA Kartini, No 280 Gresik

DAFTAR PENUGASAN PROFESI GIZI
RUMAH SAKIT SEMEN GRESIK

Nama Pegawai :
Tanggal lahir :
Pendidikan :
Tanggal Mulai Bekerja :
Status :

No Uraian Kompetensi Kewenangan

Kewenangan Kewenangan Tidak ada
Penuh dg supervisi kewenangan
1. Berpenampilan (Unjuk kerja) sesuai dengan kode
etik profesi gizi
2. Merujuk klien/pasien kepada ahli lain pada saat
situasinya berada diluar kompetensinya
3. Ikut aktif dalam kegiatan-kegiatan profesi gizi
4. Melakukan pengkajian diri dan menyiapkan
fortopolio untuk pengembangan profesi dan ikut
berpartisipasi dalam kegiatan pendidikan
berkelanjutan
5. Berpartisipasi dalam proses kebijakan legistlatif
dan kebijakan public yang berdampak pada
pangan, gizi dan pelayanan kesehatan
6. Menggunakan tehnologi terbaru dalam kegiatan
informasi dan komunikasi
7. Mendokumentasikan kegiatan pelayanan gizi
8. Melakukan pendidikan gizi dalam kegiatan
praktek tersupervisi
9. Mendidik pasien/klien dalam rangka promosi
kesehatan , pencegahan penyakit dan terapi gizi
untuk kondisi tanpa komplikasi
10. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan gizi untuk
kelompok sasaran
11. Ikut serta dalam pengkajian dan pengembangan
bahan pendidikan untuk kelompok sasaran
12. Menerapkan pengetahuan dan keterampilan baru
dalam kegiatan pelayanan gizi
13. Ikut serta dalam peningkatan kualitas pelayanan
atau praktek dietetic untuk kepuasan konsumen
14. Berpartisipasi dalam pengembangan dan
pengukuran kinerja dalam pelayanan gizi
15. Berpartisipasi dalam proses penataan dan
pengembangan organisasi
16. Ikut serta dalam penyususnan rencana operasional
dan anggaran institusi
17. Berpartisipasi dalam penetapan biaya pelayanan
gizi
No Uraian Kompetensi Kewenangan
Kewenangan Kewenangan Tidak ada
Penuh dg supervisi kewenangan
18. Ikut serta dalam pemasaran produk pelayanan gizi
19. Ikut serta dalam pendayagunaan dan pembinaan
SDM dalam pelayanan gizi
20. Ikut serta dalam manajemen sarana dan prasarana
pelayanan gizi
21. Menyelia sumber daya dalam unit pelayanan gizi
meliputi keuangan, sumber daya manusia, sarana
prasarana dan pelayanan gizi
22. Menyelia produksi makanan yang memenuhi
kecukupan gizi , biaya dan daya terima
23. Mengembangkan dan atau memodifikasi
resep/formula ( mengembangkan dan
meningkatkan mutu resep dan amakan formula)
24. Menyususn standar makanan (menerjemahkan
kebutuhan gizi ke bahan makanan/menu) untuk
kelompok sasaran
25. Menyususn menu untuk kelompok sasaran
26. Melakukan uji citarasa /uji organoleptik makanan
27. Menyelia pengadaan dan distribusi bahan
makanan serta transportasi makanan
28. Mengawasi/menyelia masalah keamanan dan
sanitasi dalam penyelenggaraan makanan (industri
pangan )
29. Melakukan penapisan gizi (nutrition screening)
pada pasien/klien secara individu
30. Melakukan pengkajian gizi (nutritional
assessment) pada pasien dengan komplikasi (dg
kondisi kesehatan umum , misalnya hipertensi,
jantung , obisitas)
31. Membantu dalam pengkajian gizi ( nutritional
assessment) pada pasien tanpa komplikasi
( kondisi kesehatan yang komplek, misalnya
penyakit ginjal, multi-sistem organ failure,
trauma)
32. Membantu merencanakan dan
mengimplementasikan rencana asuhan gizi pasien
33. Melakukan monitoring dan evaluasi asupan
gizi/makanan pasien
34. Berpartisipasi dalam pemilihan formula enteral
serta monitoring dan evaluasi penyediaanya
35. Melakukan rencana perubahan diet
36. Berpartisipasi dalam konferensi tim kesehatan
untuk mendiskusikan terapi dan rencana
pemulangan pasien/klien
37. Merujuk pasien/ klien ke pusat pelayanan
kesehatan lain
No Uraian Kompetensi Kewenangan
Kewenangan Kewenangan Tidak ada
Penuh dg supervisi kewenangan
38. Melaksanakan penapisan gizi /screening status
gizi populasi dan atau kelompok masyarakat
39. Membantu menilai status gizi populasi dan/atau
kelompok masyarakat
40. Melaksanakan asuhan gisi untuk pasien/klien
sesuai kebudayaan dan kepercayaan dari berbagai
golongan umur( tergantung level asuhan gizi
kelompok umur)
41. Berpartisipasi dalam program promosi
kesehatan/pencegahan penyakit di masayarakat
42. Berpartisipasi dalam pengembangan dan evaluasi
program pangan dan gizi di masyarakat
43. Melaksanakan dan mempertahankan kelansungan
program pangan dan gizi masyarakat
44. Berpartisipasi dalam penetapan biaya pelayanan
gizi
 Rumah Sakit Semen Gresik
Jln RA Kartini, No 280 Gresik

PENGAJUAN PROSES KREDENSIAL

Nama Perawat :
Tanggal lahir :
Pendidikan :
Tanggal Mulai Bekerja :
Status :
Unit Kerja

Digunakan untuk :
Proses rekrutmen dan kredensial
Proses kredensial ulang
Proses penambahan kewenangan klinis

Petunjuk:
Perawat Pemohon :
1. Untuk kompetensi yang dimintakan kewenangan penuh, pemohon harus mengajukan jenis
kompetensi yang dirasakan mampu untuk dilaksanakan secara penuh dan tidak diperlukan supervisi
2. Untuk kompetensi yang dimintakan kewenangan dengan supervisi, pemohon harus mengajukan
jenis kompetensi yang dirasakan mampu untuk dilaksanakan secara penuh dan masih butuh supervisi
selama melaksanakan tindakan
3. Untuk tindakan yang tidak dimintakan kewenangan, pemohon harus memberikan pernyataan “
Tidak Kompeten” artinya perawat pemohon merasa tidak mampu melaksanakan tindakan sesuai
kompetensi yang ditetapkan

Sub Komite Kredensial Profesi Gizi :

1. Apabila setuju dengan permohonan perawat pemohon, Sub Komite kredensial melakukan penilaian
dan menentukan tingkat kewenangan : “ Kewenangan penuh” atau kewenaganan “Dengan
supervisi”, atau “Tidak ada kewenangan”.
2. Komite kredensial memberikan tanda TICK (“V”) pada kolom yang dipilih

Hormat kami,
Pemohon,

(-------------------------------)
 Rumah Sakit Semen Gresik
Jln RA Kartini, No 280 Gresik
PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS PROFESI GIZI
DI RUMAH SAKIT SEMEN GRESIK

Nama pegawai :
Tanggal lahir :
Pendidikan :
Tanggal Mulai Bekerja :
Status :
Unit Kerja :

No Uraian Kompetensi Pemohon Komite Kredensial

Kewenangan Kewenangan Tdk ada Kewenangan Kewenangan Tidak ada
penuh dg supervisi kewenangan penuh dg supervisi kewenangan
1. Berpenampilan (Unjuk
kerja) sesuai dengan kode
etik profesi gizi
2. Merujuk klien/pasien
kepada ahli lain pada saat
situasinya berada diluar
kompetensinya
3. Ikut aktif dalam kegiatan-
kegiatan profesi gizi
4. Melakukan pengkajian
diri dan menyiapkan
fortopolio untuk
pengembangan profesi
dan ikut berpartisipasi
dalam kegiatan
pendidikan berkelanjutan
5. Berpartisipasi dalam
proses kebijakan
legistlatif dan kebijakan
public yang berdampak
pada pangan, gizi dan
pelayanan kesehatan
6. Menggunakan tehnologi
terbaru dalam kegiatan
informasi dan
komunikasi
7. Mendokumentasikan
kegiatan pelayanan gizi
8. Melakukan pendidikan
gizi dalam kegiatan
praktek tersupervisi
No Uraian Kompetensi Pemohon Komite Kredensial
Kewenangan Kewenangan Tdk ada Kewenangan Kewenangan Tidak ada
penuh dg supervisi kewenangan penuh dg supervisi kewenangan
9. Mendidik pasien/klien
dalam rangka promosi
kesehatan , pencegahan
penyakit dan terapi gizi
untuk kondisi tanpa
komplikasi
10. Melaksanakan pendidikan
dan pelatihan gizi untuk
kelompok sasaran
11. Ikut serta dalam
pengkajian dan
pengembangan bahan
pendidikan untuk
kelompok sasaran
12. Menerapkan pengetahuan
dan keterampilan baru
dalam kegiatan pelayanan
gizi
13. Ikut serta dalam
peningkatan kualitas
pelayanan atau praktek
dietetic untuk kepuasan
konsumen
14. Berpartisipasi dalam
pengembangan dan
pengukuran kinerja dalam
pelayanan gizi
15. Berpartisipasi dalam
proses penataan dan
pengembangan organisasi
16. Ikut serta dalam
penyususnan rencana
operasional dan anggaran
institusi
17. Berpartisipasi dalam
penetapan biaya
pelayanan gizi
18. Ikut serta dalam
pemasaran produk
pelayanan gizi
19. Ikut serta dalam
pendayagunaan dan
pembinaan SDM dalam
pelayanan gizi
20. Ikut serta dalam
manajemen sarana dan
prasarana pelayanan gizi
No Uraian Kompetensi Pemohon Komite Kredensial
Kewenangan Kewenangan Tdk ada Kewenangan Kewenangan Tidak ada
penuh dg supervisi kewenangan penuh dg supervisi kewenangan
21. Menyelia sumber daya
dalam unit pelayanan gizi
meliputi keuangan,
sumber daya manusia,
sarana prasarana dan
pelayanan gizi
22. Menyelia produksi
makanan yang memenuhi
kecukupan gizi , biaya
dan daya terima
23. Mengembangkan dan atau
memodifikasi
resep/formula
( mengembangkan dan
meningkatkan mutu resep
dan amakan formula)
24. Menyususn standar
makanan (menerjemahkan
kebutuhan gizi ke bahan
makanan/menu) untuk
kelompok sasaran
25. Menyususn menu untuk
kelompok sasaran
26. Melakukan uji citarasa
/uji organoleptik makanan
27. Menyelia pengadaan dan
distribusi bahan makanan
serta transportasi
makanan
28. Mengawasi/menyelia
masalah keamanan dan
sanitasi dalam
penyelenggaraan makanan
(industri pangan )
29. Melakukan penapisan gizi
(nutrition screening) pada
pasien/klien secara
individu
30. Melakukan pengkajian
gizi (nutritional
assessment) pada pasien
dengan komplikasi (dg
kondisi kesehatan umum ,
misalnya hipertensi,
jantung , obisitas)
No Uraian Kompetensi Pemohon Komite Kredensial
Kewenangan Kewenangan Tdk ada Kewenangan Kewenangan Tidak ada
penuh dg supervisi kewenangan penuh dg supervisi kewenangan
31. Membantu dalam
pengkajian gizi
( nutritional assessment)
pada pasien tanpa
komplikasi ( kondisi
kesehatan yang komplek,
misalnya penyakit ginjal,
multi-sistem organ failure,
trauma)
32. Membantu merencanakan
dan
mengimplementasikan
rencana asuhan gizi
pasien
33. Melakukan monitoring
dan evaluasi asupan
gizi/makanan pasien
34. Berpartisipasi dalam
pemilihan formula
enteral serta monitoring
dan evaluasi
penyediaanya
35. Melakukan rencana
perubahan diet
36. Berpartisipasi dalam
konferensi tim kesehatan
untuk mendiskusikan
terapi dan rencana
pemulangan pasien/klien
37. Merujuk pasien/ klien ke
pusat pelayanan
kesehatan lain

38. Melaksanakan penapisan

gizi /screening status gizi
populasi dan atau
kelompok masyarakat
39. Membantu menilai status
gizi populasi dan/atau
kelompok masyarakat
40. Melaksanakan asuhan gisi
untuk pasien/klien sesuai
kebudayaan dan
kepercayaan dari berbagai
golongan
umur( tergantung level
asuhan gizi kelompok
umur)
No Uraian Kompetensi Pemohon Komite Kredensial
Kewenangan Kewenangan Tdk ada Kewenangan Kewenangan Tidak ada
penuh dg supervisi kewenangan penuh dg supervisi kewenangan
41. Berpartisipasi dalam
program promosi
kesehatan/pencegahan
penyakit di masayarakat
42. Berpartisipasi dalam
pengembangan dan
evaluasi program pangan
dan gizi di masyarakat
43. Melaksanakan dan
mempertahankan
kelansungan program
pangan dan gizi
masyarakat
44. Berpartisipasi dalam
penetapan biaya
pelayanan gizi