Perihal :

√ Proses Kredensial

Proses Rekredensial

Proses Penambahan Kewenangan klinik.

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lain
Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan

klinik sebagai Ahli Gizi di RS. Khusus Bedah Rawamangun.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Pemohon

(…………………………)

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR

2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
8. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Ahli Gizi dalam menjalankan prosedur dan
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya
Ahli Gizi bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika Ahli Gizi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan yang sebagai berikut :

No. PROSEDUR/TINDAKAN DISETUJUI KET

DIMINTA

M DS

Melakukan praktek kegizian sesuai dengan

1
nilai-nilai dan kode etik Profesi Gizi

Merujuk pasien/klien kepada professional N/D

2 atau disiplin lain bila diluar
kemampuan/kewenangan

3 Berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan profesi

Melakukan pengkajian diri dan berpartisipasi

4 dalam pengembangan profesi serta pendidikan
seumur hidup

Berpartisipasi dalam penyusunan kebijakan

5 pemerintah dalam bidang pangan, ketahanan
pangan, pelayanan gizi dan kesehatan

Menggunakan teknologi mutakhir untuk

6
kegiatan komunikasi dan informasi

Mengawasi dokumentasi pengkajian dan

7
intervensi gizi
 Memberikan pendidikan gizi dalam praktek
8
kegizian

Mengawasi konseling, pendidikan, dan/atau

intervensi lain dalam promosi kesehatan atau
9
pencegahan penyakit yang diperlukan dalam
terapi gizi untuk keadaan penyakit umum

Mengawasi pendidikan dan pelatihan gizi untuk

10
kelompok sasaran tertentu

Mengkaji ulang dan mengembangkan materi

11
pendidikan untuk populasi sasaran

Berpartisipasi dalam penggunaan media masa

12
untuk promosi pangan dan gizi

Menginterpretasikan dan memadukan

13 pengetahuan ilmiah terbaru dalam praktek
kegizian

Mengawasi perbaikan mutu pelayanan gizi

14 dalam rangka meningkatkan kepuasan
pelanggan

Mengembangkan dan mengukur dampak dari

15
pelayanan dan praktek kegizian

Berpartisipasi dalam perubahan organisasi,

16
perencanaan dan proses penetapan tujuan

Berpartisipasi dalam bisnis atau pengembangan

17
rencana operasional

Mengawasi pengumpulan dan pengolahan data

18
keuangan praktek kegizian

19 Melakukan fungsi pemasaran

Berpartisipasi dalam pendayagunaan sumber

20
daya manusia

Berpartisipasi dalam pengelolaan sarana fisik

21 termasuk pemilihan peralatan dan merancang
ulang unit-unit kerja
 Mengawasi sumber daya manusia, keuangan,
22
fisik, materi dan pelayanan secara terpadu

Mengawasi produk makanan yang sesuai

23 dengan pedoman gizi, biaya dan daya terima
klien

Mengawasi pengembangan dan atau modufikasi

24
resep/formula

Mengawasi penerjamahan kebutuhan gizi

25
menjadi menu makan untuk kelompok sasaran

Mengawasi rancangan menu sesuai dengan

26
kebutuhan dan status kesehatan klien

Berpartisipasi dalam melakukan penilaian cita

27
rasa (organoleptik) makanan dan produk gizi

Mengawasi system pengadaan, distribusi dan

28
pelayanan makanan

29 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan

Mengawasi penapisan gizi untuk individu dan

30
kelompok

Mengawasi penapisan gizi klien dengan kondisi

31
kesehatan umum (obesitas, hipertensi, dll)

Menilai status gizi individu dengan kondisi

32
kesehatan kompleks (jantung, gizi buruk, dll)

Merancang dan menerapkan rencana pelayanan

33
gizi sesuai dengan keadaaan kesehatan klien.

Mengelolan pemantauan asupan makan dan gizi

34
klien

Memilih, menerapkan dan mengevaluasi

standar makanan enteral dan parental untuk
35
memenuhi kebutuhan gizi yang dianjurkan
termasuk zat gizi makro

Mengembangkan dan menerapkan rencana

36
pemberian makanan peralihan
 Mengkoordinasi dan memodifikasi kegiatan
37
pelayanan gizi diantara pemberian pelayanan

Melakukan komponen pelayanan gizi dalam

38 forum diskusi tim medis untuk tindakan dan
rencana rawat jalan pasien

Merujuk klien kepada pelayanan kesehatan

39 masyarakat yang lebih sesuai dengan kesehatan
umum dan gizi

Mengawasi penapisan status gizi kelompok

40
masyarakat

Melakukan penilaian status gizi kelompok

41
masyarakat

Melakukan pelayanan gizi pada berbagai

42 kelompok masyarakat sesuai dengan budaya,
agama dalam baru kehidupan

Melakukan program promosi kesehatan dan

43
program pencegahan penyakit.

Berpartisipasi dalam pengembangan dan

44
evaluasi program pangan dan gizi masyarakat

Mengawasi pangan dan program gizi

45
masyarakat

Berpartisipasi dalam penetapan biaya praktek

46
pelayanan kegizian

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut.
 Pemohon

Tanda Tangan

Nomor :
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan klinik
Dengan rincian kewenangan klinik

Kepada Yth.
Direktur RS. Khusus Bedah Rawamangun
di Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredensial tentang
Kredensial/Rekredensial bagi staf Gizi di RS. Khusus Bedah Rawamangun, setelah melalui
proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan
klinik atas;
Nama :
 Keahlian : Ahli Gizi
.
Dengan rincian kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan
Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain
RS. Khusus Bedah Rawamangun

Nila Permata Sari, S. Si, Apt.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Ahli Gizi dalam menjalankan prosedur dan
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya
Ahli Gizi bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika Ahli Gizi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan yang sebagai berikut :

No. PROSEDUR/TINDAKAN DISETUJUI KETERANGAN

M DS
 Melakukan praktek kegizian sesuai dengan
1 √
nilai-nilai dan kode etik Profesi Gizi

Merujuk pasien/klien kepada professional N/D

2 atau disiplin lain bila diluar √

kemampuan/kewenangan

3 Berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan profesi √

Melakukan pengkajian diri dan berpartisipasi

4 dalam pengembangan profesi serta pendidikan √

seumur hidup

Berpartisipasi dalam penyusunan kebijakan

5 pemerintah dalam bidang pangan, ketahanan √

pangan, pelayanan gizi dan kesehatan

Menggunakan teknologi mutakhir untuk

6 √
kegiatan komunikasi dan informasi

Mengawasi dokumentasi pengkajian dan

7 √
intervensi gizi

Memberikan pendidikan gizi dalam praktek

8 √
kegizian

Mengawasi konseling, pendidikan, dan/atau

intervensi lain dalam promosi kesehatan atau
9 √
pencegahan penyakit yang diperlukan dalam
terapi gizi untuk keadaan penyakit umum

Mengawasi pendidikan dan pelatihan gizi

10 √
untuk kelompok sasaran tertentu

Mengkaji ulang dan mengembangkan materi

11 √
pendidikan untuk populasi sasaran

Berpartisipasi dalam penggunaan media masa

12 √
untuk promosi pangan dan gizi

Menginterpretasikan dan memadukan

13 pengetahuan ilmiah terbaru dalam praktek √

kegizian

14 Mengawasi perbaikan mutu pelayanan gizi √

 dalam rangka meningkatkan kepuasan
pelanggan

Mengembangkan dan mengukur dampak dari

15 √
pelayanan dan praktek kegizian

Berpartisipasi dalam perubahan organisasi,

16 √
perencanaan dan proses penetapan tujuan

Berpartisipasi dalam bisnis atau

17 √
pengembangan rencana operasional

Mengawasi pengumpulan dan pengolahan data

18 √
keuangan praktek kegizian

19 Melakukan fungsi pemasaran √

Berpartisipasi dalam pendayagunaan sumber

20 √
daya manusia

Berpartisipasi dalam pengelolaan sarana fisik

21 termasuk pemilihan peralatan dan merancang √

ulang unit-unit kerja

Mengawasi sumber daya manusia, keuangan,

22 √
fisik, materi dan pelayanan secara terpadu

Mengawasi produk makanan yang sesuai

23 dengan pedoman gizi, biaya dan daya terima √

klien

Mengawasi pengembangan dan atau

24 √
modufikasi resep/formula

Mengawasi penerjamahan kebutuhan gizi

25 √
menjadi menu makan untuk kelompok sasaran

Mengawasi rancangan menu sesuai dengan

26 √
kebutuhan dan status kesehatan klien

Berpartisipasi dalam melakukan penilaian cita

27 √
rasa (organoleptik) makanan dan produk gizi

Mengawasi system pengadaan, distribusi dan

28 √
pelayanan makanan
29 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan √

Mengawasi penapisan gizi untuk individu dan

30 √
kelompok

Mengawasi penapisan gizi klien dengan

31 kondisi kesehatan umum (obesitas, hipertensi, √

dll)

Menilai status gizi individu dengan kondisi

32 √
kesehatan kompleks (jantung, gizi buruk, dll)

Merancang dan menerapkan rencana

33 pelayanan gizi sesuai dengan keadaaan √

kesehatan klien.

Mengelolan pemantauan asupan makan dan

34 √
gizi klien

Memilih, menerapkan dan mengevaluasi

standar makanan enteral dan parental untuk
35 √
memenuhi kebutuhan gizi yang dianjurkan
termasuk zat gizi makro

Mengembangkan dan menerapkan rencana

36 √
pemberian makanan peralihan

Mengkoordinasi dan memodifikasi kegiatan

37 √
pelayanan gizi diantara pemberian pelayanan

Melakukan komponen pelayanan gizi dalam

38 forum diskusi tim medis untuk tindakan dan √

rencana rawat jalan pasien

Merujuk klien kepada pelayanan kesehatan

39 masyarakat yang lebih sesuai dengan √

kesehatan umum dan gizi

Mengawasi penapisan status gizi kelompok

40 √
masyarakat

Melakukan penilaian status gizi kelompok

41 √
masyarakat

42 Melakukan pelayanan gizi pada berbagai √

 kelompok masyarakat sesuai dengan budaya,
agama dalam baru kehidupan

Melakukan program promosi kesehatan dan

43 √
program pencegahan penyakit.

Berpartisipasi dalam pengembangan dan

44 √
evaluasi program pangan dan gizi masyarakat

Mengawasi pangan dan program gizi

45 √
masyarakat

Berpartisipasi dalam penetapan biaya praktek

46 √
pelayanan kegizian

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui

Ketua Komite Ketua Sub Komite Kredensial

Nila Permata Sari, S. Si, Apt. Yayuk Septi Andari, Amd. Keb

Mitra Bestari

………………………………………….
 KEPUTUSAN

DIREKTUR RS. KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN

Nomor : ………………………..

Tentang

Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

Rumah Sakit Khusus Bedah Rawamangun

DIREKTUR RS. KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan gizi yang optimal dan
meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan Klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : 1. Undang – undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

2. Undang – undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;

3. KMK No. 374 Tentang Standar Profesi Gizi;

Menetapkan :

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama :

Kualifikasi : S1 Gizi

mendapat Surat Penugasan klinik dengan Rincian kewenangan Klinis

di lingkungan RS. Khusus Bedah Rawamangun sebagai seorang Ahli
Gizi.

KEDUA : Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS. Khusus Bedah
Rawamangun.
 sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir)

KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Tenaga Profesional Profesi Lain cq Sub Komite
Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Ahli Gizi berlaku untuk jangka waktu 3 tahun,
dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal : ..........................

DIREKTUR

RS. Khusus Bedah Rawamangun

dr. Elviera Darmayanti, MM

NIK. 199701014
Lampiran Keputusan Direktur
No. …………………………………..

Tentang Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Ahli Gizi dalam menjalankan prosedur dan
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya
Ahli Gizi bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika Ahli Gizi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan yang sebagai berikut :

No. PROSEDUR/TINDAKAN DISETUJUI KETERANGAN

M DS

Melakukan praktek kegizian sesuai dengan

1 √
nilai-nilai dan kode etik Profesi Gizi

Merujuk pasien/klien kepada professional N/D

2 atau disiplin lain bila diluar √

kemampuan/kewenangan

3 Berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan profesi √

4 Melakukan pengkajian diri dan berpartisipasi √

dalam pengembangan profesi serta pendidikan

 seumur hidup

Berpartisipasi dalam penyusunan kebijakan

5 pemerintah dalam bidang pangan, ketahanan √

pangan, pelayanan gizi dan kesehatan

Menggunakan teknologi mutakhir untuk

6 √
kegiatan komunikasi dan informasi

Mengawasi dokumentasi pengkajian dan

7 √
intervensi gizi

Memberikan pendidikan gizi dalam praktek

8 √
kegizian

Mengawasi konseling, pendidikan, dan/atau

intervensi lain dalam promosi kesehatan atau
9 √
pencegahan penyakit yang diperlukan dalam
terapi gizi untuk keadaan penyakit umum

Mengawasi pendidikan dan pelatihan gizi

10 √
untuk kelompok sasaran tertentu

Mengkaji ulang dan mengembangkan materi

11 √
pendidikan untuk populasi sasaran

Berpartisipasi dalam penggunaan media masa

12 √
untuk promosi pangan dan gizi

Menginterpretasikan dan memadukan

13 pengetahuan ilmiah terbaru dalam praktek √

kegizian

Mengawasi perbaikan mutu pelayanan gizi

14 dalam rangka meningkatkan kepuasan √

pelanggan

Mengembangkan dan mengukur dampak dari

15 √
pelayanan dan praktek kegizian

Berpartisipasi dalam perubahan organisasi,

16 √
perencanaan dan proses penetapan tujuan

Berpartisipasi dalam bisnis atau

17 √
pengembangan rencana operasional
 Mengawasi pengumpulan dan pengolahan data
18 √
keuangan praktek kegizian

19 Melakukan fungsi pemasaran √

Berpartisipasi dalam pendayagunaan sumber

20 √
daya manusia

Berpartisipasi dalam pengelolaan sarana fisik

21 termasuk pemilihan peralatan dan merancang √

ulang unit-unit kerja

Mengawasi sumber daya manusia, keuangan,

22 √
fisik, materi dan pelayanan secara terpadu

Mengawasi produk makanan yang sesuai

23 dengan pedoman gizi, biaya dan daya terima √

klien

Mengawasi pengembangan dan atau

24 √
modufikasi resep/formula

Mengawasi penerjamahan kebutuhan gizi

25 √
menjadi menu makan untuk kelompok sasaran

Mengawasi rancangan menu sesuai dengan

26 √
kebutuhan dan status kesehatan klien

Berpartisipasi dalam melakukan penilaian cita

27 √
rasa (organoleptik) makanan dan produk gizi

Mengawasi system pengadaan, distribusi dan

28 √
pelayanan makanan

29 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan √

Mengawasi penapisan gizi untuk individu dan

30 √
kelompok

Mengawasi penapisan gizi klien dengan

31 kondisi kesehatan umum (obesitas, hipertensi, √

dll)

Menilai status gizi individu dengan kondisi

32 √
kesehatan kompleks (jantung, gizi buruk, dll)
 Merancang dan menerapkan rencana
33 pelayanan gizi sesuai dengan keadaaan √

kesehatan klien.

Mengelolan pemantauan asupan makan dan

34 √
gizi klien

Memilih, menerapkan dan mengevaluasi

standar makanan enteral dan parental untuk
35 √
memenuhi kebutuhan gizi yang dianjurkan
termasuk zat gizi makro

Mengembangkan dan menerapkan rencana

36 √
pemberian makanan peralihan

Mengkoordinasi dan memodifikasi kegiatan

37 √
pelayanan gizi diantara pemberian pelayanan

Melakukan komponen pelayanan gizi dalam

38 forum diskusi tim medis untuk tindakan dan √

rencana rawat jalan pasien

Merujuk klien kepada pelayanan kesehatan

39 masyarakat yang lebih sesuai dengan √

kesehatan umum dan gizi

Mengawasi penapisan status gizi kelompok

40 √
masyarakat

Melakukan penilaian status gizi kelompok

41 √
masyarakat

Melakukan pelayanan gizi pada berbagai

42 kelompok masyarakat sesuai dengan budaya, √

agama dalam baru kehidupan

Melakukan program promosi kesehatan dan

43 √
program pencegahan penyakit.

Berpartisipasi dalam pengembangan dan

44 √
evaluasi program pangan dan gizi masyarakat

Mengawasi pangan dan program gizi

45 √
masyarakat
 Berpartisipasi dalam penetapan biaya praktek
46 √
pelayanan kegizian

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui
Direktur

dr. Elviera Darmayanti, MM

NIK. 199701014