No : Lawang,

Lamp :-
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinik
Kepada
Yth, Direktur RS.Lawang
Medika
Di,
Tempat

SURAT REKOMENDASI
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas nama :

Nama : Ika Padmasari,A.Md.Gz

Ruang/Unit : Gizi

Komite tenaga kesehatan lain melalui sub komite kredensial memberikan rekomendasi untuk diterbitkan
Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan hasil rekomendasi dari Tim kredensial sub komite
kredensial komite tenaga kesehatan lain Rumah sakit Lawang Medika
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatianya,disampaikan terimakasih.

Lawang,

Ketua Tim Profesi Keahlian lain

Ika Padmasari,Amd.Gz
NIK.11.20.09.03
 Lampiran : Surat Komite tenaga kesehatan Lain
Nomor :
Tanggal :

REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi rincian Kewenangan klinis diberikan kepada ahli gizi dalam menjalankan
prosedur/tindakan konsultasi gizi dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya ahli gizi bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : Ika Padmasari,A.Md.Gz

Kualifikasi : D3 Gizi

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan pemeriksaan pasien secara
gizi sesuai dengan prosedur/tindakan sebagai berikut

No Kewenangan Klinis yang diminta Diminta Disetujui Ditolak Ket

M DS TA TK
1 Berpenampilan ( unjuk kerja sesuai

dengan kode etik profesi gizi.
2 Merujuk pasien kepada ahli gi zi lain
pada saat situasinya di luar
kompetensinya.
3 Ikut aktif dalam kegiatan profesi gizi.
4 Melakukan pengkajian diri menyiapkan
portofolia untuk pengembangan profesi

dan ikut berpartisipasi dalam kegiatan
pendidikan berkelanjutan.
5 Menggunakan teknologi terbaru dalam

kegiatan komunikasi dan informasi.
6 Mendokumentasikan pengkajian dan
intervensi gizi.
8 Memberikan pendidikan gizi dalam

praktek kegizian
9 Ikut serta dalam pengkajian dan
pengembangan bahan pendidikan
untuk kelompok sasaran.
10 Menerapkan pengetahuan dan
keterampilan baru dalam kegiatan
pelayanan gizi.
11 Ikut serta dalam peningkatan kualitas
pelayanan atau praktek dietetic untuk
kepuasan konsumen.
12 Berpartisipasi dalam pengembangan
dan pengukuran kinerja dalam
pelayanan gizi.
13 Berpartisipasi dalam proses penataan

dan pengembangan organisasi.
14 Mengawasi perbaikan mutu pelayanan
gizi dalam rangka meningkatkan
kepuasan pelanggan
15 Ikut serta dalam penyusunan rencana

operasional dan anggaran institusi.
16 Berpartisipasi dalam penetapan biaya

pelayanan gizi.
17 Ikut serta dalam pendayagunaan dan

pembinaan SDM dalam pelayanan gizi.
18 Ikut serta dalam manajemen sarana dan

prasarana pelayanan gizi.
19 Menyelia sumber daya dalam unit
pelayanan gizi meliputi keuangan,

sumber daya manusia, sarana prasarana
dan pelayanan gizi.
20 Menyelia produksi makanan yang
memenuhi kecukupan gizi, biaya dan
daya terima.
21 Mengembangkan dan atau
memodifikasi resep/ formula

(mengembangkan dan meningkatkan
mutu resep dan makanan formula.
22 Menyusun standar makanan
(menerjemahkan kebutuhan gizi ke

bahan makananan/ menu) untuk
kelompok sasaran.
23 Menyusun menu untuk kelompok

sasaran
24 Melakukan uji cita rasa/ uji organoleptik

makanan.
25 Menyelia pengadaan dan distribusi
bahan makanan serta transportasi
makanan.
26 Mengawasi/ menyelia masalah
keamanan dan sanitasi dalam

penyelenggaraan makanan (industri
pangan)
27 Melakukan penapisan gizi (nutrition
screening) pada klien/ pasien secara
individu.
 28 Melakukan pengkajian gizi (nutritional
assestment) pasien tanpa komplikasi

(dengan kondisi kesehatan umum,
misalnya hipertensi, jantung, obesitas)
29 Membantu dalam pengkajian gizi
(nutritional assessment) pada pasien
dengan komplikasi (kondisi kesehatan

yang kompleks, misalnya penyakit
ginjal, multi-sistem organ failure,
trauma).
30 Membantu merencanakan dan
mengimplementasikan rencana asuhan
gizi pasien.
31 Melakukan monitoring dan evaluasi

asupan gizi, makan pasien.
32 Berpartisipasi dalam pemilihan formula
enteral serta monitoring dan evaluasi
penyediaannya.
33 Melakukan rencana perubahan diit.
34 Berpartisipasi dalam konferensi tim
kesehatan untuk mendiskusikan terapi
dan rencana pemulangan klien/ pasien.
35 Merujuk pasien/ klien ke pusat

pelayanan kesehatan lain.

KET : M : MANDIRI TA : TAK ADA ALAT

DS : DIBAWAH SUPERVISI TK : TAK ADA KOMPETENSI
 SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RS LAWANG MEDIKA
NOMOR : /DIR/SK/ /2017
TENTANG :
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN KEWENANGAN KLINIS AHLI GIZI

DIREKTUR RUMAH SAKIT LAWANG MEDIKA

Menimbang : 1. Bahwa untuk menudkung pelayanan kesehatan yang optimal dan meningkatkan
Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
Kewenangan Klinis.
2. Bahwa penugasan kerja klinus tenaga kesehatan tersebut perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur.
3. Bahwa untuk hal tersebut perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.

2. Undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 374/MENKES/SK/III/2007 tentang Profesi Gizi.
5. SK Direktur tentang Pemberlakuan Struktur Organisasi di Rumah Sakit Lawang
Medika.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT PENUGASAN KLINIS DAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA AHLI GIZI.

Kesatu : Memberikan Penugasan Kerja Klinis kepada:

Nama : Ika Padmasari,A.Md Gz

Tempat,tanggal lahir : Malang,14 Desember 1983
Alamat : Jl. Sumber Sekar 112 Kalirejo, Lawang
Unit Kerja : Unit Gizi
Kualifikasi : D3 Gizi

Kedua : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang tersebut di atas untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan Rumah Sakit Lawang Medika sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinik.
Ketiga : Rincian Kewenagngan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi komite
tenaga kesehatan lain Sub Komite Kredensial.

Keempat : Keputusan ini berlaku selama 3 (Tiga) tahun sejak tanggal ditetapkanannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Lawang
Pada tanggal :
Direktur
Rumah Sakit Lawang Medika

dr. Yuni Kartika Sari, MMRS

NIK. 12.20.03.01
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RS.LAWANG MEDIKA
NOMOR :
TANGGAL :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada ahli gizi dalam menjalankan prosedur / tindakan
konsultasi gizi dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar
supaya ahli gizi bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama : Ika Padmasari,A.Md.Gz

Kualifikasi : D3 Gizi

Kewenangan yang diberikan termasuk inti prosedur/tindakan keperawatan sebagai berikut

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan pendataan,dan tindakan praktek
kegizian.

No Kewenangan Klinis Disetujui

M DS
1 Berpenampilan ( unjuk kerja sesuai dengan kode etik profesi

gizi.
2 Merujuk pasien kepada ahli gi zi lain pada saat situasinya di

luar kompetensinya.
3 Ikut aktif dalam kegiatan profesi gizi.
4 Melakukan pengkajian diri menyiapkan portofolia untuk
pengembangan profesi dan ikut berpartisipasi dalam kegiatan
pendidikan berkelanjutan.
5 Menggunakan teknologi terbaru dalam kegiatan komunikasi

dan informasi.
6
Mendokumentasikan pengkajian dan intervensi gizi.

7 Memberikan pendidikan gizi dalam praktek kegizian

8 Ikut serta dalam pengkajian dan pengembangan bahan

pendidikan untuk kelompok sasaran.
9 Menerapkan pengetahuan dan keterampilan baru dalam

kegiatan pelayanan gizi.
10 Ikut serta dalam peningkatan kualitas pelayanan atau praktek

dietetic untuk kepuasan konsumen.
11 Berpartisipasi dalam pengembangan dan pengukuran kinerja

dalam pelayanan gizi.
12 Berpartisipasi dalam proses penataan dan pengembangan

organisasi.
13 Mengawasi perbaikan mutu pelayanan gizi dalam rangka

meningkatkan kepuasan pelanggan
14 Ikut serta dalam penyusunan rencana operasional dan

anggaran institusi.
15 Berpartisipasi dalam penetapan biaya pelayanan gizi.
16 Ikut serta dalam pendayagunaan dan pembinaan SDM dalam

pelayanan gizi.
17 Ikut serta dalam manajemen sarana dan prasarana pelayanan

gizi.
18 Menyelia sumber daya dalam unit pelayanan gizi meliputi
keuangan, sumber daya manusia, sarana prasarana dan
pelayanan gizi.
19 Menyelia produksi makanan yang memenuhi kecukupan gizi,

biaya dan daya terima.
20 Mengembangkan dan atau memodifikasi resep/ formula
(mengembangkan dan meningkatkan mutu resep dan
makanan formula.
21 Menyusun standar makanan (menerjemahkan kebutuhan gizi

ke bahan makananan/ menu) untuk kelompok sasaran.
22 Menyusun menu untuk kelompok sasaran
23 Melakukan uji cita rasa/ uji organoleptik makanan.
24 Menyelia pengadaan dan distribusi bahan makanan serta

transportasi makanan.
25 Mengawasi/ menyelia masalah keamanan dan sanitasi dalam

penyelenggaraan makanan (industri pangan)
26 Melakukan penapisan gizi (nutrition screening) pada klien/

pasien secara individu.
27 Melakukan pengkajian gizi (nutritional assestment) pasien
tanpa komplikasi (dengan kondisi kesehatan umum, misalnya
hipertensi, jantung, obesitas)
28 Membantu dalam pengkajian gizi (nutritional assessment)
pada pasien dengan komplikasi (kondisi kesehatan yang

kompleks, misalnya penyakit ginjal, multi-sistem organ failure,
trauma).
29 Membantu merencanakan dan mengimplementasikan

rencana asuhan gizi pasien.
30 Melakukan monitoring dan evaluasi asupan gizi, makan

pasien.
31 Melakukan monitoring dan evaluasi asupan gizi, makan

pasien.
32 Berpartisipasi dalam pemilihan formula enteral serta

monitoring dan evaluasi penyediaannya.
33 Melakukan rencana perubahan diit.
34 Berpartisipasi dalam konferensi tim kesehatan untuk

mendiskusikan terapi dan rencana pemulangan klien/ pasien.
 35 Merujuk pasien/ klien ke pusat pelayanan kesehatan lain.

KET : M : MANDIRI DS : DIBAWAH SUPERVISI

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur praktek ahli gizi diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut
Ditetapkan di : Lawang
Pada tanggal :
Direktur
Rumah Sakit Lawang Medika

dr. Yuni Kartika Sari, MMRS

NIK. 12.20.03.01