PENILAIAN KINERJA DOKTER RS LANCANG KUNING

SMF/ BAGIAN ANAK

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaiantiap 4 bulan)

Nama DPJP : ............................................................................

N Indikator Triger Hasil
o
PerawatanPasien(Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
3. Konsultasi ke Sub Tumbuh Kembang untuk Bayi dengan <50%
risiko tinggi
4. Kajian tambahan terhadap pasien yang mengalami serangan <80%
yang tidak berespon dengan terapi standar
2 PengetahuanMedis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),

1. Doktermengikutidiklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 PembelajarandanPerbaikanBerbasisPraktik(Practice base learning improvement),
1. Penggunaansingkatan yang tepatpadapenulisan diagnose 1(satu) kali
dantherapy
4 Keterampilan Interpersonal danKomunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerimakomplindaripasienataukeluargapasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 PraktekBerbasisSistem(System Base Practice),

1. Resume Medikterbaca, lengkap, dantepatwaktu (Nama, 1(satu) kali

TandaTangan, Tanggaldan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadirirapattimmedis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
11.00 WIB

Pekanbaru,.........................................................

Mengetahui :

dr. Chichie Winnie Nasution dr. Teguh Agus Santoso, MKKK

(Manager Pelayanan Medis) (Direktur Rumah Sakit)
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS LANCANG KUNING
SMF/ BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaiantiap 4 bulan)

Nama DPJP :...............................................................................

No Indikator Triger Hasil
PerawatanPasien(Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal tube 2 (dua) kali
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 2 (dua) kali
6. Menembus duramater saat tindakan epidural analgesia 2 (dua) kali
2 PengetahuanMedis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),

1. Doktermengikutidiklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 PembelajarandanPerbaikanBerbasisPraktik(Practice base learning improvement),
1. Penggunaansingkatan yang tepatpadapenulisan diagnose 1(satu) kali
dantherapy
4 Keterampilan Interpersonal danKomunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerimakomplindaripasienataukeluargapasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 PraktekBerbasisSistem(System Base Practice),

1. Resume Medikterbaca, lengkap, dantepatwaktu (Nama, 1(satu) kali

TandaTangan, Tanggaldan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadirirapattimmedis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
WIB

Pekanbaru,.........................................................

Mengetahui :

dr. Chichie Winnie Nasution dr. Teguh Agus Santoso, MKKK

(Manager Pelayanan Medis) (Direktur Rumah Sakit)
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS LANCANG KUNING
SMF/ BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaiantiap 4 bulan)

Nama DPJP : ........................................................................

No Indikator Triger Hasil
PerawatanPasien(Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
3. Penanganan Pasien Gaduh Gelisah dalam waktu 1X24 Jam 2(dua) kali
4. Pasien Psikiatri Pulang Paksa 2(dua) kali
2 PengetahuanMedis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),
1. Doktermengikutidiklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 PembelajarandanPerbaikanBerbasisPraktik(Practice base learning improvement),
1. Penggunaansingkatan yang tepatpadapenulisan diagnose 1(satu) kali
dantherapy
4 Keterampilan Interpersonal danKomunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerimakomplindaripasienataukeluargapasien 2(dua) kali
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 PraktekBerbasisSistem(System Base Practice),
1. Resume Medikterbaca, lengkap, dantepat waktu (Nama, 1(satu) kali
TandaTangan, Tanggaldan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadirirapattimmedis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
WIB

Pekanbaru,...................................

Mengetahui :

dr. Chichie Winnie Nasution dr. Teguh Agus Santoso, MKKK

(Manager Pelayanan Medis) (Direktur Rumah Sakit)
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS LANCANG KUNING
SMF/ BAGIAN PARU
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaiantiap 4 bulan)

Nama DPJP : ........................................................................

No Indikator Triger Hasil

PerawatanPasien(Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam < 90%
1
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam pertama 2 (dua) kali
pada infeksi berat
3. Memberikan obat kortikosteroid sistemik pada asma akut 2 (dua) kali
berat
4. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit nyeri 2 (dua) kali
rematik
5. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi 2 (dua) kali
anafilaktik
6. Kehadiran DPJP untuk visite pasien < 90%

2 PengetahuanMedis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 PembelajarandanPerbaikanBerbasisPraktik(Practice base learning improvement),

1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
diagnose dan therapy
4 Keterampilan Interpersonal danKomunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 PraktekBerbasisSistem(System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%

6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali

2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam < 90%

12.00 Wita
Pekanbaru,...................................

Mengetahui :
 dr. Chichie Winnie Nasution dr. Teguh Agus Santoso, MKKK
(Manager Pelayanan Medis) (Direktur Rumah Sakit)

PENILAIAN KINERJA DOKTER RS LANCANG KUNING,

SMF/ BAGIAN PATOLOGI KLINIK
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaiantiap 4 bulan)

Nama DPJP : ...........................................................................................

No Indikator Triger Hasil
PerawatanPasien(Patient Care) :
1 1. Kesalahan verifikasi hasil pemeriksaan lab 1(satu) kali
2 PengetahuanMedis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),

1. Doktermengikutidiklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 PembelajarandanPerbaikanBerbasisPraktik(Practice base learning improvement),
1. Penggunaansingkatan yang tepatpadapenulisanhasil 1(satu) kali
laboratorium
4 Ketrampilan Interpersonal danKomunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerimakomplindaripasienataukeluargapasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 PraktekBerbasisSistem(System Base Practice),
1. Resume hasil pembacaan BMAterbaca, lengkap, dantepat 1(satu) kali
waktu (Nama, TandaTangan, Tanggaldan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadirirapattimmedis 2(dua) kali

Pekanbaru,.........................................................

Mengetahui :

dr. Chichie Winnie Nasution dr. Teguh Agus Santoso, MKKK

(Manager Pelayanan Medis) (Direktur Rumah Sakit)
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS LANCANG KUNING,
SMF/ BAGIAN RADIOLOGI
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaiantiap 4 bulan)

Nama DPJP : ...........................................................................

No Indikator Triger Hasil
PerawatanPasien(Patient Care) :
1 1. Pelaksanaan Time Out (radilogi intervensi dan tindakan 2 (dua) kali
kontras)
2. Perforasi saat colon inloop 1(satu) kali
3. Aspirasi pada saat barium inloop 1(satu) kali
4. Jumlah review pembacaan (expertise) radiologi 2 (dua) kali
2 PengetahuanMedis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),

1. Doktermengikutidiklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 PembelajarandanPerbaikanBerbasisPraktik(Practice base learning improvement),
1. Penggunaansingkatan yang tepatpadapenulisanhasil 1(satu) kali
(expertise)
4 Ketrampilan Interpersonal danKomunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerimakomplindaripasienataukeluargapasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 PraktekBerbasisSistem(System Base Practice),
1. Hasil bacaan (expertise)terbaca, lengkap, dantepat waktu 1(satu) kali
(Nama, TandaTangan, Tanggaldan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadirirapattimmedis 2(dua) kali

Pekanbaru,.........................................................

Mengetahui :

dr. Chichie Winnie Nasution dr. Teguh Agus Santoso, MKKK

(Manager Pelayanan Medis) (Direktur Rumah Sakit)
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS LANCANG KUNING
SMF/ BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaiantiap 4 bulan)

Nama DPJP : .....................................................................

No Indikator Triger Hasil
PerawatanPasien(Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu 24 <90%
jam sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan penderita 2(dua) kali
penyakit dalam
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam pertama pada infeksi 2(dua) kali
berat
4. Tidak memberikan obat kortikosteroid sistemik pada asma akut 2(dua) kali
berat
5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit nyeri rematik 2(dua) kali
6. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi anafilaktik 2(dua) kali
7. Tidak memberikan glukose intravenous pada penderita 2(dua)
hipoglikemia
8. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan dehidrasi 2(dua) kali
9. Terjadi false route pada endoscopy atas 2(dua) kali
10. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita imobilisasi 2(dua) kali
11. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal ginjal 2(dua) kali
12. Memberikan obat kemotherapy pada penyakit keganasan yang 2(dua) kali
belum terbukti dengan pemeriksaan Patologi Anatomi
13. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 PengetahuanMedis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),

1. Doktermengikutidiklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 PembelajarandanPerbaikanBerbasisPraktik(Practice base learning improvement),
1. Penggunaansingkatan yang tepatpadapenulisan diagnose 1(satu) kali
dantherapy
4 Keterampilan Interpersonal danKomunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerimakomplindaripasienataukeluargapasien 1 (dua) kali
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 PraktekBerbasisSistem(System Base Practice),
1. Resume Medikterbaca, lengkap, dantepatwaktu (Nama, 1(satu) kali
TandaTangan, Tanggaldan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadirirapattimmedis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 WIB <90%
Pekanbaru,.........................................................

Mengetahui :
 dr. Chichie Winnie Nasution dr. Teguh Agus Santoso, MKKK
(Manager Pelayanan Medis) (Direktur Rumah Sakit)

PENILAIAN KINERJA DOKTER RS LANCANG KUNING,

SMF/ BAGIAN NEUROLOGI
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaiantiap 4 bulan)

Nama DPJP : ..................................................................

No Indikator Triger Hasil
PerawatanPasien(Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
3. Pasien Stroke dikaji untuk mendapat pelayanan rehabilitasi <100%
medik
4. Pada fase acute stroke trombosis diberikan acetosal 8-325 mg <100%
atau bila alergi diberikan clopidogrel 75 mg/ hari oral
2 PengetahuanMedis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),

1. Doktermengikutidiklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 PembelajarandanPerbaikanBerbasisPraktik(Practice base learning improvement),
1. Penggunaansingkatan yang tepatpadapenulisan diagnose 1(satu) kali
dantherapy

4 Keterampilan Interpersonal danKomunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerimakomplindaripasienataukeluargapasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 PraktekBerbasisSistem(System Base Practice),

1. Resume Medikterbaca, lengkap, dantepat waktu (Nama, 1(satu) kali

TandaTangan, Tanggaldan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadirirapattimmedis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <100%
Wib

Pekanbaru,.........................................................

Mengetahui :

dr. Chichie Winnie Nasution dr. Teguh Agus Santoso, MKKK

(Manager Pelayanan Medis) (Direktur Rumah Sakit)
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS LANCANG KUNING
SMF DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaiantiap 4 bulan)

Nama DPJP : ...................................................................

No Indikator Triger Hasil
PerawatanPasien(Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 PengetahuanMedis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),

1. Doktermengikutidiklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 PembelajarandanPerbaikanBerbasisPraktik(Practice base learning improvement),
1. Penggunaansingkatan yang tepatpadapenulisan diagnose 1(satu) kali
dantherapy
4 Ketrampilan Interpersonal danKomunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerimakomplindaripasienataukeluargapasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 PraktekBerbasisSistem(System Base Practice),

1. Resume Medikterbaca, lengkap, dantepatwaktu (Nama, 1(satu) kali

TandaTangan, Tanggaldan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadirirapattimmedis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
WIB

Pekanbaru,.........................................................
Mengetahui :

dr. Chichie Winnie Nasution dr. Teguh Agus Santoso, MKKK

(Manager Pelayanan Medis) (Direktur Rumah Sakit)