KEPUTUSAN DIREKTUR RS BHAKTI ASIH BREBES

NOMOR: 209/SK.DIR/RSBA/VI/2016

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RS BHAKTI ASIH BREBES
DIREKTUR RS BHAKTI ASIH BREBES

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan klinis

yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien,
perlu ditetapkan Surat Penugasan Klinis dengan
Rincian Kewenangan Klinis.
Mengingat : a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
46 Tahun 2013 Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.

b. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun

2009 Tentang Kesehatan.

c. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun

2004 Tentang Praktek Kedokteran.

d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang Standar
Pelayanan Kedokteran

e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan
Komite Medis Rumah Sakit.

Menetapkan :
Pertama : Nama dr. H. M. Budi Susatya, Sp.A Kualifikasi :
Spesialis Anak mendapat Surat Penugasan Klinis dengan
Rincian kewenangan klinis di lingkungan RS Bhakti Asih
Brebes.
Kedua : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs
untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS.
Bhakti Asih Brebes sesuai dengan Rincian Kewenangan
 Klinik terlampir.
Ketiga : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah
atas rekomendasi Komite Medis dan Sub Komite
Kredensial.
Keempat : Surat Penugasan Klinis Staf Klinis berlaku untuk jangka
waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR
ybs.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila
kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Brebes
Pada Tanggal : 16 Juni 2016
RS. BHAKTI ASIH BREBES
DIREKTUR

dr. Khosiatun Azmi, MMR

NIK. 19840609 2011 098
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter Spesialis Anak menjalankan

prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. H. M. Budi Susatya, Sp.A

Kualifikasi : Dokter Spesialis Anak

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis, penanganan
penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis
sebagai berikut:

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER ANAK

No DIAGNOSE KET

Congenital Disorders

1. Anal atresia Konsul dokter bedah

2. Pyloric Stenosis

Gastro-Hepatology

3. Gastro-enteritis

4. Gastro-enteritis dengan dehidrasi

5. Worms

6. Dehydration

7. Malabsorbsion

8. Food intolerance
9. Acute abdomen Konsul dokter bedah

10. Ileus Konsul dokter bedah

11. Peritonitis tuberculosis Konsul dokter bedah

12. Peritonitis pancreatitis Konsul dokter bedah

13. Intussussception Konsul dokter bedah

14. Malrotation Konsul dokter bedah

15. Umbilical hernia Konsul dokter bedah

16. Crohn’s disease

17. Ulcerative colitis

18. Hirschsprung’s disease Konsul dokter bedah

19. Hepatitis

20. Reye’s syndrome

21. Cirrhosis of the liver

22. Food allergy

Endrocrinological Disorders

23. IDDM

Disorders of Newborns

24. Hypothermia

25. Bacteraemia and septicemia

26. Respiratory stress syndrome

27. Bronchopulmonary dysplasia

28. Aspiration pneumonia

29. Pneumo thorak

30. Apnea attacks

31. Jaundice of newborn

32. Severe neonatal jaundice (kern icterus)

33. Hypoglycemia

34. Child of diabetic mother

35. Neonatal convulsion

36. Necrotizing enterocolitis

37. Anemia

38. Rhesus incompatibility

39. Blood group incompatibility

40. Vitamine k defficieny

41. Cerebral hemorrhage

42. Conjuctivitis

43. Infection of umbilicus

44. Sudden infant death syndrome (sids)

Nutritional Deficiency

45. Marasmus

46. Kwashiorkor

47. Vitamin deficiencies

Pulmonology

48. Uncomplicated Pulmonary Tuberculosis

49. TBC with HIV

50. TBC with pneumothorak

51. Acute Bronchitis

52. Bronchiolitis

53. Bronchial asthma

54. Status asmaticus

55. Lung emphysema

56. Atelectasis

57. Bronchiectasis

58. SARS

59. Pneumonia

60. Avian influenzae

61. Lung abscess

62. Pleurisy TBC

63. Pleurisy Lupus

64. Pneumothorax

65. Cystic fibrosis

66. Aspiration pneumonia

Epilepsy and other Seizures

67. Focal epilepsy

68. Generalizet epilepsy

69. Absence seizure

70. Status epilepticus

71. Narcolepsy

72. Sleep apnea syndrome

 Acute Abdomen

73. Peritonitis

74. Illeus

75. Perforation

76. Salphingitis

77. Acute appendicitis

78. Appendicitis abscess

79. Mesenteric liymphadenitis

Stomach and Duodenum

80. Gastritis

81. Gastric/duodenal ulcer

82. Gastrointestinal bleeding

83. Gastroenteritis

84. Hepatitis A

85. Uncomplicated Hepatitis B

86. Active Hepatitis C

87. Colitis

88. Necrotizing enterocolitis

Nefrourologi

89. Acute renal failure

90. Chronic renal failure

91. Nephrotic syndrome

92. Acute glomerulonephritis

93. Chronic glomerulonephritis

94. Interstitial nephritis

95. Polycystic kidnays sympotomatic

96. Urinary tract infection

97. Acute tubular necrosis

98. Uncomplicated Pyelonephritis

99. Urinary incontinence

100. Nocturnal and diumal enuresis

Pediatric Neurologic Disorders

101. Meningitis

102. Encephalitis

103. Cerebral abscess

104. Epilepsi

105. Infantile spasms

106. Petit mal epilepsy

107. Febrile convulsion

108. Duchene muscular dystrophy

109. Poliomyelitis

110. Cerebral Palsy

111. Kernicterus

112. Mental Retardation

113. Autism

114. ADHD
 Hematology

115. Aplastic/hypoplastic anemia

116. Iron deficiency anemia

117. Macrocytic anemia

118. Hemoglobinopathy

119. Anemia associated with chronic diseases

120. Polycytemia

121. Thrombocytopenia

122. Thrombocytosis

123. Hemophilia

124. Von willebrand’s disease

125. DIC

126. Agranulocytosis

Infectious Diseases

127. Meningitis

128. Encephalitis

129. Malaria cerebral

130. Tetanus

131. Cerebral Toxoplasmosis

132. Tuberculuma

133. Brain abscess

134. HIV/AIDS

Congenital Disorders
135. Hydrocephalus

Noses n sinuses

136. epistaksis

137. Acute rhinitis (common cold)

138. Vasomotor rhinitis

139. Allergic rhinitis

140. Chronic rhinitis

141. Rhinitis medicamentosa

142. Acute frontal sinusitis

143. Acute maximallary sinusitis

144. Acute ethmoiditis

145. Chronic sinusitis

146. Deviation of nasal septum

147. Choanal atresia

148. Foreign body in nose

Larynx and Pharynx

149. Pharyngitis

150. Tonsilitis Konsul dokter THT

151. Pseudo-croop acute epiglotitis

Immunological/allergic Reaction

152. Uncomplicated SLE

153. Complicated SLE

154. Scleroderma
155. Polyarteritis nodosa

156. Vasculitis lupus

157. Polymyalgia rheumatica

158. Rheumatoid arthritis

159. Anaphylactic reaction

160. Rheumatic fever

161. Juvenile chronic arthritis

162. Henoch-schoenlein purpura

163. Erythema multiforme

164. Atopy

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai

acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

DIREKTUR
RS Bhakti Asih Brebes

dr. Khosiatun Azmi, MMR

NIK. 19840609 2011 098
 KOMITE MEDIS RS BHAKTI ASIH BREBES
Brebes, 15 Juni 2016

Nomor : 002/KM.RSBA/VI/2016
Lampiran : 1 Bendel RKK Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS.Bhakti Asih
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti SK Direktur No 177/SK.DIR/RSBA/V/2016 tentang

Kredensial/Rekredensial Bagi Staf Klinis di RS Bhakti Asih Brebes setelah melalui
proses kredensial/rekredensial, maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan
nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas :

Nama : dr. H. M. Budi Susatya, Sp.A

Keahlian : Dokter Spesialis Anak
.
dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan
Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan atas kerjasamanya kami

sampaikan terima kasih.

Disetujui Oleh :
Ketua Komite Medis

dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M

Tembusan : 1. Arsip
Lampiran Rincian Kewenangan Klinis dan Surat Penugasan Klinik

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter anak menjalankan prosedur

tindakan medis di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : dr. H. M. Budi Susatya, Sp.A

Kualifikasi : Dokter Spesialis Anak

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu

melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi
medis, penatalaksanaan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
prosedur tindakan sebagai berikut:

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK

No DIAGNOSE SETUJU TIDAK KET

SETUJU

Congenital Disorders

1. Esophagial atresia 

2. Intestinal atresia 

3. Anal atresia  Konsul dokter bedah

4. Diapragmatic hernia (congenital ) 

5. Pyloric stenosis

Gastro-Hepatology
6. Gastro-enteritis 

7. Gastro-enteritis dengan dehidrasi 

8. Worms 

9. Dehydration 

10. Malabsorbsion 

11. Food intolerance 

12. Acute abdomen  Konsul dokter bedah

13. Ileus  Konsul dokter bedah

14. Peritonitis tuberculosis  Konsul dokter bedah

15. Peritonitis pancreatitis  Konsul dokter bedah

16. Intussussception  Konsul dokter bedah

17. Malrotation  Konsul dokter bedah

18. Umbilical hernia  Konsul dokter bedah

19. Meckell’s diverticulum 

20. Crohn’s disease 

21. Ulcerative colitis 

22. Hirschsprung’s disease  Konsul dokter bedah

23. Biliary atresia 

24. Hepatitis 

25. Reye’s syndrome 

26. Cirrhosis of the liver 

27. Food allergy 

Endrocrinological Disorders
28. IDDM 

Disorders of Newborns

29. Hypothermia 

30. Bacteraemia and septicemia 

31. Respiratory stress syndrome 

32. Bronchopulmonary dysplasia 

33. Aspiration pneumonia 

34. Pneumo thorak 

35. Apnea attacks 

36. Jaundice of newborn 

37. Severe neonatal jaundice (kern 

icterus)

38. Hypoglycemia 

39. Child of diabetic mother 

40. Neonatal convulsion 

41. Necrotizing enterocolitis 

42. Retinopathy of prematurity 

43. Anemia 

44. Rhesus incompatibility 

45. Blood group incompatibility 

46. Vitamine k defficieny 

47. Cerebral hemorrhage 

48. Conjuctivitis 
49. Infection of umbilicus 

50. Sudden infant death syndrome 

(sids)

Nutritional Deficiency

51. Marasmus 

52. Kwashiorkor 

53. Vitamin deficiencies 

Cardiac Disorders

54. VSD 

55. ASD 

Pulmonology

56. Uncomplicated Pulmonary 

Tuberculosis

57. TBC with HIV 

58. TBC with pneumothorak 

59. Acute Bronchitis 

60. Bronchiolitis 

61. Bronchial asthma 

62. Status asmaticus 

63. Lung emphysema 

64. Atelectasis 

65. Bronchiectasis 

66. COPD 

67. SARS 
68. Pneumonia 

69. Avian influenzae 

70. Lung abscess 

71. Pulmonary embolism 

72. Lung infaction 

73. Pleurisy TBC 

74. Pleurisy Cancer 

75. Pleurisy Lupus 

76. Pneumothorax 

77. Cystic fibrosis 

78. Aspiration pneumonia 

Epilepsy and other Seizures

79. Focal epilepsy 

80. Generalizet epilepsy 

81. Absence seizure 

82. Status epilepticus 

83. Narcolepsy 

84. Sleep apnea syndrome 

Acute Abdomen

85. Peritonitis 

86. Abscess in pouch of Douglas 

87. Illeus 

88. Perforation 
89. Salphingitis 

90. Acute appendicitis 

91. Appendicitis abscess 

92. Mesenteric liymphadenitis 

Stomach and Duodenum

93. Gastritis 

94. Gastric/duodenal ulcer 

95. Gastrointestinal bleeding 

96. Zollinger-ellison syndrome 

97. Mollory weiss syndrome 

98. Gastroenteritis 

99. Hepatitis A 

100. Uncomplicated Hepatitis B 

101. Active Hepatitis C 

102. Colitis 

103. Necrotizing enterocolitis 

Nefrourologi 

104. Acute renal failure 

105. Chronic renal failure 

106. Nephrotic syndrome 

107. Acute glomerulonephritis 

108. Chronic glomerulonephritis 

109. Interstitial nephritis 

110. Renal colic 

111. Urinary stone diseases ot urinary 

calculi without colic

112. Polycystic kidnays sympotomatic 

113. Urinary tract infection 

114. Acute tubular necrosis 

115. Horse shoe kidney 

116. Uncomplicated Pyelonephritis 

117. Urinary incontinence 

118. Nocturnal and diumal enuresis 

Pediatric Neurologic Disorders

119. Meningitis 

120. Encephalitis 

121. Cerebral abscess 

122. Epilepsi 

123. Infantile spasms 

124. Petit mal epilepsy 

125. Febrile convulsion 

126. Duchene muscular dystrophy 

127. Poliomyelitis 

128. Cerebral Palsy 

129. Kernicterus 

130. Mental Retardation 

131. Autism 

132. ADHD 

Hematology

133. Aplastic/hypoplastic anemia 

134. Iron deficiency anemia 

135. Macrocytic anemia 

136. Hemoglobinopathy 

137. Anemia associated with chronic 

diseases

138. Polycytemia 

139. Thrombocytopenia 

140. Thrombocytosis 

141. Hemophilia 

142. Von willebrand’s disease 

143. DIC 

144. Agranulocytosis 

145. Haemorheologic disorders 

146. Antiphospholipid syndrome 

Infectious Diseases

147. Meningitis 

148. Encephalitis 

149. Malaria cerebral 

150. Tetanus 
151. Cerebral Toxoplasmosis 

152. Tuberculuma 

153. Brain abscess 

154. HIV AIDS 

Congenital Disorders

155. Hydrocephalus 

156. Spina bifida 

157. Phenyl ketonuria 

Noses and Sinuses

158. Epistaxis 

159. Furuncle of nose 

160. Acute rhinitis (common cold) 

161. Vasomotor rhinitis 

162. Allergic rhinitis 

163. Chronic rhinitis 

164. Rhinitis medicamentosa 

165. Acute frontal sinusitis 

166. Acute maximallary sinusitis 

167. Acute ethmoiditis 

168. Chronic sinusitis 

169. Deviation of nasal septum 

170. Choanal atresia 

171. Foreign body in nose 

 Larynx and Pharynx

172. Pharyangitis 

173. Tonsilitis 

174. Hypertrophy of adenoids 

175. Pseudo-croop acute epiglotitis 

Immunological/allergic Reaction

176. Autoimmune rheumatological and 

autoimmune orthopedic disorder

177. Uncomplicated SLE 

178. Complicated SLE 

179. Scleroderma 

180. Polyarteritis nodosa 

181. Vasculitis lupus 

182. Polymyalgia rheumatica 

183. Rheumatoid arthritis 

184. Anaphylactic reaction 

185. Rheumatic fever 

186. Juvenile chronic arthritis 

187. Henoch-schoenlein purpura 

188. Erythema multiforme 

189. Atopy 
 Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai
acuan dalam melaksanakan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat
dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

Ketua Komite Medis Sub Komite Kredensial

dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M dr. H. Bambang Winarto, Sp.PD